單一皮損蕈樣肉芽腫一例

宋海林 曲巖磊 曲才杰

1青島市市立醫(yī)院皮膚科，山東青島，266000；2日照市皮膚病防治所皮膚科，山東日照，2768001

蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides，MF)是最常見的原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，臨床表現(xiàn)多樣，皮損常泛發(fā)。單發(fā)皮損的MF(unilesional mycosis fungoides，UMF)臨床少見，容易誤診，現(xiàn)將我科診治的一例UMF報道如下。

臨床資料患者，男，50歲。因右胸部紅斑20余年就診于我院，患者20余年前于右胸部出現(xiàn)紅斑，偶癢，緩慢增大，未予診治。患者自發(fā)病以來，飲食、睡眠可，二便及體重未見明顯改變。既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史、傳染病史，否認(rèn)藥物過敏史及家族中其他成員類似病史。

體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：右胸部可見20 cm×22 cm淡灰褐色斑片，表面干燥，輕度萎縮，可見鱗屑，邊界較清(圖1a)。

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能等均未見明顯異常。組織病理示：角化過度，棘層輕度增生、皮突延長，表皮內(nèi)可見異型淋巴細(xì)胞，真皮淺層少量淋巴細(xì)胞浸潤，局灶乳頭層可見輕度膠原化(圖2)。免疫組化結(jié)果：CD3(+)，CD4(+)，CD5(+)，CD8(+)，CD7(+，丟失不明顯)，CD20(-)，Ki67(表皮內(nèi)個別淋巴細(xì)胞+)(圖3、4)。T淋巴瘤克隆性基因重排檢測結(jié)果：陽性。

圖1 1a：右胸部可見20 cm×22 cm淡灰褐色斑片；1b：治療4周后皮疹明顯好轉(zhuǎn) 圖2 2a：表皮角化過度，棘層輕度增厚，單一核細(xì)胞移入，淺層血管周圍單一核細(xì)胞浸潤(HE，×100)；2b：單一核細(xì)胞移入表皮，部分細(xì)胞核大深染、不規(guī)則(HE，×400)

圖3 3a：CD3陽性(IHC，×100)；3b：CD4陽性(IHC，×100)；3c：CD20陰性(IHC，×100)；3d：Ki67 個別陽性(IHC，×100)

診斷：蕈樣肉芽腫(斑片期)。治療給予0.05%地奈德乳膏外用，每日2次，4周后皮疹明顯好轉(zhuǎn)(圖1b)，目前仍在隨訪中。

討論UMF由Jones等[1]于1981年首先報道，至今國際上已報道100余例[2]，我國僅報道過一例間質(zhì)性MF[3]。UMF表現(xiàn)為單一的皮膚損害，一般不超過體表面積的 5%。臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為銀屑病樣、浸潤性斑塊、濕疹樣、鮑溫病樣、色素沉著斑和色素缺失斑等，其好發(fā)部位與經(jīng)典MF相同，多見于軀干、臀部、四肢近端等非暴露部位[2,4]。親毛囊性MF[5]亦可單發(fā)，表現(xiàn)為單一的脫發(fā)性紅斑。UMF通常預(yù)后良好，只有少數(shù)病例進(jìn)展為腫瘤期MF[6]。UMF具有典型MF的組織病理改變，免疫組化方面，多數(shù)病例表達(dá)CD4，而CD5、7等分子的缺失不明顯，提示UMF中T淋巴細(xì)胞分化程度較高，與其良好的預(yù)后一致，TCR基因重排檢測發(fā)現(xiàn)部分病例存在單克隆T細(xì)胞，顯示TCRβTCRγ重排陽性，但并未發(fā)現(xiàn)TCR基因重排陽性與預(yù)后有明顯關(guān)聯(lián)[2,7]。

本病需要與以下皮膚病相鑒別：(1)結(jié)核樣型麻風(fēng)：臨床上一般為境界清楚的暗紅色斑疹或斑塊，常伴明顯的感覺障礙，患者耳大神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)等常腫大。組織學(xué)主要表現(xiàn)為真皮全層可見結(jié)核樣肉芽腫，組織細(xì)胞沿血管走行方向呈橢圓形結(jié)節(jié)，神經(jīng)束內(nèi)及周圍常有組織細(xì)胞浸潤。(2)體癬：表現(xiàn)為邊界清楚，邊緣不斷向外擴(kuò)展的紅色斑片，真菌鏡檢可見菌絲和(或)孢子。(3)白血病累及皮膚：有白血病史，有特殊的血液細(xì)胞學(xué)、骨髓象，組織病理浸潤細(xì)胞免疫組化有顯著不同。而本例病史、組織病理學(xué)改變及免疫組化特點(diǎn)與上述疾病顯著不同。

近來研究者發(fā)現(xiàn)，miR與UMF發(fā)病具有相關(guān)性，且miR的表達(dá)譜在UMF及早期MF中不同，UMF中miR-17～92高表達(dá)，且存在Th1相關(guān)細(xì)胞因子的高表達(dá)。這一發(fā)現(xiàn)表明，在UMF中存在強(qiáng)烈的T細(xì)胞反應(yīng)，這可能是UMF皮損局限的原因。miR-17～92的抗腫瘤活性在之前的研究中已被證實，可否以其為靶點(diǎn)誘導(dǎo)其高表達(dá)來進(jìn)行MF的治療，這也給MF的靶向治療提供了思路和方向[8,9]。

治療上UMF目前可選用藥物治療(如外用糖皮質(zhì)激素、阿維A、干擾素、咪奎莫特等)、放療(電子束)、光化學(xué)療法(如PUVA)、光動力治療及手術(shù)切除等[7,10]。本例給予0.05%地奈德乳膏外用，每日2次，4周后皮損明顯好轉(zhuǎn)，目前仍在隨訪中。