脫細(xì)胞異體真皮束帶在改良陰道緊縮聯(lián)合會(huì)陰撕裂傷修復(fù)術(shù)中的療效研究

羅啟林，文鳳霞，晏青，王濤，畢勝，張家平，袁希

[陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西南醫(yī)院）整形外科 重慶 400038]

隨著人們對(duì)“性福感”需求的不斷增加，以陰道、陰唇整形為代表的女性私密整形開始受到越來(lái)越多的青睞[1]。根據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)分析報(bào)道，中國(guó)20～60歲年齡段女性不同程度地出現(xiàn)陰道松弛、壓力性尿失禁和子宮脫垂等問(wèn)題，嚴(yán)重影響女性正常生活。而因?yàn)閼言?、分娩、性交和雌激素水平下降等因素?dǎo)致的一系列盆底功能障礙，導(dǎo)致陰道松弛，進(jìn)而影響性生活質(zhì)量降低[2-3]?？偨Y(jié)傳統(tǒng)陰道緊縮術(shù)和可吸收外科縫線埋線治療的經(jīng)驗(yàn)[4]，采用脫細(xì)胞異體真皮束帶進(jìn)行改良陰道緊縮聯(lián)合會(huì)陰撕裂傷修復(fù)術(shù)，對(duì)2019年1月-2020年1月37例就診于筆者科室的臨床診斷為中重度陰道松弛合并陳舊性會(huì)陰撕裂傷的患者進(jìn)行治療，術(shù)后完成1年隨訪，效果良好，患者滿意度高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集2019年1月-2020年1月就診于西南醫(yī)院整形外科門診的中重度陰道松弛合并陳舊性會(huì)陰撕裂傷的患者37例，年齡29～51歲，平均（38.7±5.1）歲。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：有經(jīng)陰道分娩史，術(shù)前查體表現(xiàn)為中重度陰道松弛，伴有Ⅰ、Ⅱ度會(huì)陰體裂傷或會(huì)陰側(cè)切術(shù)后，對(duì)性生活質(zhì)量不滿意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：陰道前壁重度膨出、陰道或外生殖器急性炎癥、子宮脫垂、性傳染病進(jìn)展期、嚴(yán)重宮頸炎、凝血功能異常、嚴(yán)重肝腎、心腦疾患、妊娠、嚴(yán)重精神病疾患、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾患和心理障礙或手術(shù)期望過(guò)高或要求不符合實(shí)際等。

1.3 陰道松弛分級(jí)：陰道腔內(nèi)可容納2～3指，陰道中下段松弛尚可為輕度；陰道腔內(nèi)可容納3～4指，陰道中下段松弛為中度；陰道腔內(nèi)可容納4指以上，陰道重度松弛，陰道收縮力極弱[5]為重度。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)材料：脫細(xì)胞異體真皮生物束帶（規(guī)格1 cm×15 cm，北京桀亞萊福生物技術(shù)公司）。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前醫(yī)生詳細(xì)查體評(píng)估陰道松弛程度，排除陰道急性炎癥、子宮脫垂、生殖系統(tǒng)腫瘤等手術(shù)禁忌證。選擇月經(jīng)完全干凈后3～15 d作為手術(shù)的最佳時(shí)間，術(shù)前1周停用阿司匹林等抗凝血藥物，術(shù)前2周戒煙，保持會(huì)陰部清潔干燥[6]。

2.3 手術(shù)方法：患者取截石位，術(shù)區(qū)及陰道內(nèi)常規(guī)碘伏消毒3次，鋪無(wú)菌治療單。脫細(xì)胞異體真皮生物束帶生理鹽水沖洗3次后，用3-0慕絲線作雙股縫合牽引后，生理鹽水浸泡備用。金霉素眼膏潤(rùn)滑陰道牽開，設(shè)計(jì)術(shù)區(qū)范圍并用美藍(lán)標(biāo)記。

陰道緊縮術(shù)：2%利多卡因（含1:200 000腎上腺素注射液）局部浸潤(rùn)麻醉，在陰道內(nèi)側(cè)皮膚與黏膜交界處3點(diǎn)與9點(diǎn)方向做一約2 mm長(zhǎng)度小切口，從3點(diǎn)方向埋沒(méi)導(dǎo)引器進(jìn)針，經(jīng)過(guò)陰道后壁前端稍內(nèi)側(cè)黏膜下肌層，對(duì)側(cè)9點(diǎn)鐘方向絲線引導(dǎo)脫細(xì)胞異體真皮束帶穿出。從反方向埋沒(méi)導(dǎo)引從9點(diǎn)鐘方向進(jìn)針，經(jīng)陰道后壁的前端黏膜下肌層同樣隧道，3點(diǎn)鐘方向絲線引導(dǎo)脫細(xì)胞異體真皮束帶穿出，牽拉束帶，適當(dāng)收緊。根據(jù)陰道松弛程度和會(huì)陰撕裂癥狀的輕重，一般選擇從內(nèi)向外多層次多隧道束帶3～4次穿越，完成緊密、牢靠的縫合固定，形成后壁突向陰道腔內(nèi)縱行皺褶，將陰道腔縮窄和陰道口收緊，陰道橫徑可緊致容納2指，重點(diǎn)矯正陰道外1/3松弛。將脫細(xì)胞異體真皮束帶收緊至合適張力，在3點(diǎn)鐘方向斷端黏膜下固定，并行黏膜下皮內(nèi)縫合，防止松脫[7]。

會(huì)陰撕裂傷修復(fù)術(shù)：2%利多卡因（含1:200 000腎上腺素注射液）局部浸潤(rùn)麻醉，會(huì)陰體正中穿刺破皮，穿刺導(dǎo)引針進(jìn)針絲線引導(dǎo)，進(jìn)行皮下組織和陰道淺橫肌的“8”字縫合，通過(guò)真皮束帶進(jìn)行拉攏收緊，將兩側(cè)會(huì)陰淺橫肌進(jìn)行對(duì)攏加固，修復(fù)陳舊性會(huì)陰撕裂傷。見(jiàn)圖1～8。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)前陰道橫徑測(cè)量

圖3 術(shù)中第1次穿越

圖4 術(shù)中束帶固定

圖5 術(shù)中縫合固定

圖6 陰道緊縮后即刻

圖7 術(shù)畢即刻

圖8 術(shù)后橫徑測(cè)量

2.4 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后陰道內(nèi)填塞紗布自制碘伏紗條卷，預(yù)防血腫形成，術(shù)后2 d可由患者自行取出；術(shù)后7 d內(nèi)于清晨、睡前及每次便后清潔并用碘伏局部噴洗會(huì)陰部，無(wú)菌紗布內(nèi)襯墊于會(huì)陰處保持清潔干燥。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，早期減少行走及彎腰、舉重物等運(yùn)動(dòng)，盡量保持平靜休息。術(shù)后早期避免辛辣刺激食物，避免吸煙、飲酒等，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免性生活，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免體育鍛煉。

3 結(jié)果

37例患者術(shù)后均完成隨訪6～12個(gè)月，患者主訴陰道收緊明顯，外陰形態(tài)改善明顯，性生活質(zhì)量明顯提高。手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)陰道緊縮術(shù)縮短，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，陰道內(nèi)瘢痕恢復(fù)不明顯。術(shù)后患者滿意度較高，隨訪期間無(wú)患者訴出血、疼痛、感染及尿道、直腸等臟器損傷。

4 典型病例

某女，43歲，孕4產(chǎn)2，均為經(jīng)陰道分娩，第二次分娩史后10余年，因自覺(jué)陰道松弛嚴(yán)重，性生活質(zhì)量不滿意就診。術(shù)前相關(guān)檢查：陰道橫徑可容納4指半，陰道收縮力極弱。陰道清潔度檢查Ⅱ度。其余均未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前診斷為陰道重度松弛，陳舊性會(huì)陰撕裂傷。術(shù)中在局麻下行脫細(xì)胞真皮束帶改良陰道緊縮術(shù)+會(huì)陰撕裂傷修復(fù)術(shù)，術(shù)后即刻陰道腔勉強(qiáng)容納1指，外陰形態(tài)明顯改善。術(shù)后2 d取出陰道內(nèi)填塞用碘伏紗布卷，術(shù)后12 d快薇喬縫線全部自然脫落，術(shù)后2個(gè)月開始性生活。定期隨訪12個(gè)月患者自覺(jué)陰道收緊明顯，性生活質(zhì)量明顯提高，患者滿意度反饋良好。見(jiàn)圖9～12。

圖9 術(shù)前陰道橫徑測(cè)量

圖10 術(shù)前外觀

圖11 術(shù)后即刻

圖12 術(shù)后橫徑測(cè)量

5 討論

陰道是由黏膜、肌層和外膜組成的肌性管道，富有伸展性，連接子宮和外生殖器，屬于女性內(nèi)生殖器官，是女性的性交器官，也是排出月經(jīng)血和娩出胎兒的管道[8]。陰道的神經(jīng)末梢主要分布在陰道口附近的三分之一，這一部位對(duì)性刺激非常敏感，而深部的三分之二幾乎沒(méi)有神經(jīng)末梢分布，因此只對(duì)深部壓力敏感[9-10]。當(dāng)提肛肌因分娩損傷或體內(nèi)激素水平變化而伸展、削弱時(shí)，相關(guān)連接與組織結(jié)構(gòu)逐漸薄弱，陰道壁失去支撐。兩側(cè)提肛肌的間距增寬，陰道括約肌力量不足，導(dǎo)致陰道松弛，性生活質(zhì)量下降。嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)壓力性尿失禁、直腸膨出、膀胱膨出及子宮脫垂等并發(fā)癥[11]。

常用的治療方法主要分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療，但各種方法都仍存在一定的不足。注射治療的效果無(wú)法解決病因造成的問(wèn)題，且存在血管栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。埋線治療通過(guò)收緊會(huì)陰部肌肉解決了部分相關(guān)病因問(wèn)題，但可吸收線的特性和埋線方式的不同，仍存在縫線外露和效果不持久等問(wèn)題。光電療法等治療方式的相關(guān)設(shè)備未通過(guò)私密年輕化和美容等醫(yī)療監(jiān)管部門認(rèn)證，可能導(dǎo)致燒傷、瘢痕和長(zhǎng)期疼痛等并發(fā)癥。而傳統(tǒng)的陰道緊縮術(shù)都不同程度存在破壞正常解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)后血腫、疼痛、感染、遺留瘢痕和恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等多種相關(guān)并發(fā)癥[12]。

脫細(xì)胞異體真皮束帶通過(guò)將異體皮經(jīng)特殊處理，無(wú)抗原性，無(wú)宿主排異反應(yīng)，保留了與原有組織結(jié)構(gòu)相同的細(xì)胞外基質(zhì)，保留了材料組織的立體結(jié)構(gòu)、彈性、張力和強(qiáng)度，具有良好的組織相容性，同時(shí)其迅速血管化和中度抗感染能力的特性使之在臨床應(yīng)用中有廣泛的前景[13]。將脫細(xì)胞異體真皮束帶應(yīng)用于私密年輕化整形，可以恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)、加快術(shù)后恢復(fù)，針對(duì)病因進(jìn)行個(gè)性化的治療方案調(diào)整。本術(shù)式通過(guò)修復(fù)陰道相關(guān)組織之間的聯(lián)系，使會(huì)陰體結(jié)構(gòu)回歸至接近原位，恢復(fù)陰道后、側(cè)壁彈性，縮緊陰道口及陰道腔。

脫細(xì)胞異體真皮束帶的改良陰道緊縮術(shù)聯(lián)合會(huì)陰撕裂傷修復(fù)術(shù)通過(guò)多平面、多維度的治療方式，同時(shí)矯正陰道松弛時(shí)陰道近口1/3段處的肌肉和肌腱斷裂，陰道口松弛，陰道口與肛門之間的距離縮短等問(wèn)題，重點(diǎn)恢復(fù)和矯正該處肌肉和肌腱的彈性和連續(xù)性[14]。從矢狀面觀：縮短陰道括約肌，同時(shí)加強(qiáng)陰道括約肌和球海綿體肌纖維間的粘連、愈著。從冠狀面觀：縮短松弛或受損的肛提肌，使其在正中重新愈著，修復(fù)會(huì)陰體相關(guān)肌肉的聯(lián)系，加厚會(huì)陰體，重建會(huì)陰-陰道交角，修復(fù)局部坍塌。從盆底橫斷面觀：恢復(fù)會(huì)陰淺橫肌的彈性和連續(xù)性，加固盆底支持力量，使退縮至陰道側(cè)壁的會(huì)陰體結(jié)構(gòu)回歸至接近原位。該手術(shù)于陰道后壁前段黏膜下肌層走行，遠(yuǎn)離陰道前壁，避免損傷尿道及女性G點(diǎn)，同時(shí)保留了陰道前壁延展性。通過(guò)絲線埋沒(méi)引導(dǎo)脫細(xì)胞異體真皮束帶的方式，不破壞陰道黏膜及黏膜下層結(jié)構(gòu)，保留了豐富局部感覺(jué)神經(jīng)末梢，避免了損傷術(shù)后陰道敏感性[15]。術(shù)中需嚴(yán)格按照解剖層次穿刺，同時(shí)術(shù)者食指全程置于直腸內(nèi)引導(dǎo)，感受穿行層次，避免直腸損傷。

本研究所有病例均由筆者主刀手術(shù)完成，術(shù)后隨訪均為研究組成員完成，隨訪結(jié)果及療效真實(shí)可靠，手術(shù)效果明顯，療效較好。因所收集病例及隨訪時(shí)間跨度較大，個(gè)人完成病例量有限，對(duì)于遠(yuǎn)期療效和隨訪觀察仍需進(jìn)一步研究和完善，增大病例數(shù)。綜上所述，脫細(xì)胞異體真皮束帶在改良陰道緊縮聯(lián)合會(huì)陰撕裂傷修復(fù)術(shù)中的臨床應(yīng)用療效顯著，滿意率高，遠(yuǎn)期恢復(fù)效果改善明顯，值得臨床運(yùn)用推廣，可成為常規(guī)選擇的術(shù)式。