不同濃度羅哌卡因TAP阻滯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響

王亞迪,孫家潭

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院,天津 300100）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，被廣泛用于膽囊疾病治療中，已逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)，可提高膽囊疾病治愈率，改善患者生活質(zhì)量[1]。但LC術(shù)后疼痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥影響患者恢復(fù)質(zhì)量，其中疼痛是影響微創(chuàng)手術(shù)效果重要因素。因此，采取有效鎮(zhèn)痛措施減輕LC手術(shù)患者術(shù)后疼痛成為近年關(guān)注重點(diǎn)。多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后常用鎮(zhèn)痛措施，除傳統(tǒng)靜脈自控鎮(zhèn)痛外，其他鎮(zhèn)痛方式被廣泛應(yīng)用[2]。羅哌卡因腹橫肌平面（TAP）阻滯近年不斷被用于手術(shù)鎮(zhèn)痛中，羅哌卡因是常用局麻藥，心臟毒性小，鎮(zhèn)痛效果佳[3]。TAP阻滯對呼吸及循環(huán)影響小，且超聲引導(dǎo)下阻滯可提高成功率，安全性高[4]。但TAP阻滯中局麻藥濃度過低會縮短阻滯時間，鎮(zhèn)痛效果不佳，濃度過高會增加不良反應(yīng)風(fēng)險，選擇合適的局麻藥濃度對提高TAP阻滯效果有積極意義。基于此，本研究旨在觀察不同濃度羅哌卡因TAP阻滯對LC患者術(shù)后疼痛的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月-2021年10月本院收治的79例行LC治療的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A組、B組分別40例、39例，研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。A組中男25例，女15例；年齡30-62歲，平均（48.02±5.11）歲；麻醉分級：Ⅰ級11例、Ⅱ級18例、Ⅲ級11例；手術(shù)時間35-69min，平均（55.69±7.43）min；病因：膽囊結(jié)石22例、慢性膽囊炎18例。B組中男23例，女16例；年齡31-61歲，平均（48.19±5.04）歲；麻醉分級：Ⅰ級12例、Ⅱ級16例、Ⅲ級11例；手術(shù)時間38-77min，平均（56.33±8.03）min；病因：膽囊結(jié)石20例、慢性膽囊炎19例。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊疾病符合2018年診療共識中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)CT、B超等檢查確診；②符合手術(shù)適應(yīng)證，于本院接受LC治療；③均復(fù)合全身麻醉；④依從性好，精神正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病病史，未得到有效控制；②合并惡性腫瘤者；③近期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；④合并心肝腎等重要臟器疾病者；⑤伴凝血功能障礙者；⑥對本次研究所用藥物過敏者；⑦有慢性疼痛病史者；⑧局部皮膚破損或感染者。

1.3 方法 ①麻醉方法：術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能檢查，術(shù)前禁食、禁飲，入室后連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者血壓、血氧飽和度等體征；開放外周靜脈通路，監(jiān)測麻醉深度。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（規(guī)格：2ml:10mg）0.03-0.04mg/kg、瑞芬太尼（規(guī)格：1mg）1μg/kg、丙泊酚:（規(guī)格：20ml:0.2mg）1.5-2.0mg/kg、順阿曲庫銨（規(guī)格：5ml:10mg）0.3mg/kg行麻醉誘導(dǎo)；持續(xù)泵入丙泊酚4-6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1-0.2μg/（kg·min）進(jìn)行麻醉維持，間斷追加順阿曲庫銨0.06-0.08mg/kg。②鎮(zhèn)痛方法：于超聲直視下，利用短軸平面內(nèi)技術(shù)，通過穿刺針由內(nèi)向外在探頭內(nèi)側(cè)2cm處，抵達(dá)腹直肌、腹橫肌間的TAP，確定針尖位置，回抽無血，A組、B組分別緩慢注入0.250%、0.375%的羅哌卡因15ml，超聲下可見TAP區(qū)低回聲區(qū)逐漸增大。采用同樣方法阻滯對側(cè)。術(shù)前20min，緩慢推注0.1μg/kg舒芬太尼，根據(jù)情況給予肌松劑，待患者蘇醒，送至麻醉恢復(fù)室休息。

1.4 評價指標(biāo) ①術(shù)后疼痛程度：于術(shù)后1h、6h、12h、24h，采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估術(shù)后疼痛，該量表總分0-10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越重；②圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄并比較兩組舒芬太尼用量、術(shù)中瑞芬太尼用量、住院時間、蘇醒時間等指標(biāo)；③不良反應(yīng)：比較兩組術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、寒顫、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以%和n表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組單指標(biāo)多時點(diǎn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)度量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛 與術(shù)后1h比較，兩組患者術(shù)后6h、12h、24h VAS評分逐漸下降（P＜0.05）；但A組、B組各時點(diǎn)VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分比較(±s,分)

表1 兩組術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分比較(±s,分)

組別 術(shù)后1h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h A組（n=40） 4.01±1.02 3.41±0.91 2.51±0.61 1.82±0.52 B組（n=39） 3.95±1.04 3.38±0.89 2.46±0.58 1.78±0.48 F組間P 0.264 0.609 F時點(diǎn)P 118.133 ＜0.001 F組間與時點(diǎn)P 0.005 0.999

2.2 圍術(shù)期指標(biāo) A組術(shù)中瑞芬太尼用量多于B組（P＜0.05）；但兩組舒芬太尼用量、蘇醒時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 舒芬太尼用量（μg）術(shù)中瑞芬太尼用量（μg）蘇醒時間（min） 住院時間（d）A組（n=40） 11.03±2.15 1635.28±134.58 6.36±1.14 4.02±1.10 B組（n=39） 11.58±2.24 1251.33±142.36 6.58±1.25 4.15±1.06 t 1.114 12.321 0.818 0.535 P 0.269 ＜0.001 0.416 0.594

2.3 不良反應(yīng) A組、B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LC是創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快的手術(shù)方式，可促進(jìn)傷口愈合，提高患者生活質(zhì)量，受到患者及醫(yī)師青睞[7]。但術(shù)后切口疼痛、右肩部放射痛等仍是影響手術(shù)效果的重要因素，部分患者術(shù)后疼痛感較重，增加再入院風(fēng)險，降低舒適度，不利于恢復(fù)。據(jù)報道[8]，LC患者嚴(yán)重疼痛發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，其中切口痛較為顯著，與刺激導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變有關(guān)。因此，采取有效鎮(zhèn)痛措施減輕LC患者術(shù)后疼痛感至關(guān)重要。

TAP阻滯被認(rèn)為是LC手術(shù)有效的鎮(zhèn)痛方式，是將局麻藥注入TAP，阻斷此平面的感覺神經(jīng)，以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。據(jù)報道，TAP阻滯用于腹部手術(shù)中，可減少阿片類藥物使用量，進(jìn)而降低相關(guān)不良反應(yīng)，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度[9]。且在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯便于醫(yī)師觀察局麻藥物擴(kuò)散情況，提高操作準(zhǔn)確性，進(jìn)而縮短藥物起效時間。羅哌卡因是常用局麻藥物，麻醉效能強(qiáng)，具有較好鎮(zhèn)痛效果，且對心臟毒性小，具有一定應(yīng)用價值[10]。但目前關(guān)于TAP阻滯理想的羅哌卡因濃度尚無定論。研究顯示，羅哌卡因安全濃度應(yīng)低于3mg/kg，各區(qū)域麻醉領(lǐng)域中，認(rèn)為其濃度大于0.200%是鎮(zhèn)痛有效濃度[11-12]。但臨床多應(yīng)用濃度為0.375%羅哌卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛，起效較快，但其安全性仍有爭議。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)后1h比，兩組術(shù)后6h、12h、24hVAS評分逐漸下降，但組間各時點(diǎn)VAS比較無顯著差異，結(jié)果表明，低濃度羅哌卡因?qū)C患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與高濃度藥物相當(dāng)，且隨著術(shù)后時間延長，患者疼痛程度不斷減輕。這也與既往研究結(jié)果[12]相似。分析原因可能為，羅哌卡因具有高度的感覺及運(yùn)動神經(jīng)阻滯特點(diǎn)，無論低濃度或高濃度均可有效發(fā)揮麻醉及鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，達(dá)到一定鎮(zhèn)痛效果；且兩組術(shù)后均接受相同鎮(zhèn)痛處理，進(jìn)而出現(xiàn)VAS評分相比較無差異結(jié)果。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)中瑞芬太尼用量多于B組，但其他麻醉相關(guān)指標(biāo)比較無顯著差異，這可能與LC術(shù)中較強(qiáng)的刺激多為術(shù)前10min內(nèi)、Trocar置入有關(guān)，尚不能認(rèn)為是高濃度羅哌卡因減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而降低瑞芬太尼用量，具體結(jié)論還需今后進(jìn)一步研究證實(shí)。通過比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，兩組無顯著差異，但A組僅有2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，略低于B組，說明低濃度羅哌卡因安全性高，但具體結(jié)論還需今后證實(shí)。

綜上所述，低濃度羅哌卡因TAP阻滯對LC鎮(zhèn)痛效果與高濃度羅哌卡因相當(dāng)，但低濃度利于降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，安全性高。