針灸加速新冠肺炎復(fù)陽患者核酸轉(zhuǎn)陰的真實(shí)世界臨床研究

常中飛,趙秉清,左環(huán)環(huán),冷玥,郭靜,邢露,崔曉平,盧文妃,劉鵬

（1.首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院,北京 100043;2.首都醫(yī)科大學(xué),北京 100050;3.首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院第三支援隊(duì),北京 100043）

復(fù)陽是指感染新冠病毒患者出院后，再次檢測到核酸陽性的患者（排除二次病毒感染情況下，本組患者通過流行病學(xué)史確認(rèn)）。張奕[1]等人對新型冠狀病毒肺炎患者出院后核酸復(fù)陽發(fā)生率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：共納入20篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算，新冠肺炎出院病例的復(fù)陽率為13.5%（95%CI：10.2%-16.8%）。由于患者復(fù)陽而導(dǎo)致長期住院或隔離觀察，占用了大量的人力、物力和抗疫經(jīng)費(fèi)支出，嚴(yán)重影響了患者的工作和生活。由于出院患者的不斷增多，復(fù)陽問題不可忽視，如何快速清除患者體內(nèi)殘余病毒，使核酸轉(zhuǎn)陰是今后重點(diǎn)研究方向之一。2022年3月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》[2]，將針灸等非藥物治療納入新型冠狀病毒感染肺炎治療的各個(gè)階段。因此，本課題組對隔離點(diǎn)復(fù)陽患者開展真實(shí)環(huán)境下的臨床研究，采用補(bǔ)正氣、調(diào)心理、祛余邪指導(dǎo)原則，施以針灸來觀察復(fù)陽患者的核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間的真實(shí)影響，期望形成對復(fù)陽患者療效確切（加速核酸轉(zhuǎn)陰）、安全可靠、方便推廣的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年5月-2022年7月在北京市某隔離點(diǎn)醫(yī)學(xué)觀察的感染奧秘克戎變異株出院后復(fù)陽患者4例。患者簽署知情同意書后，給予針灸治療。本研究經(jīng)北京市石景山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號：2022-09），符合國家衛(wèi)健委規(guī)定及《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 醫(yī)護(hù)人員安全防護(hù)措施 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離區(qū)（紅區(qū)）時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照隔離區(qū)防護(hù)各項(xiàng)措施。①提前查詢電腦記錄了解患者病情，通過電話/微信視頻等方式詢問患者目前情況；②依次穿戴帽子，戴N95口罩，穿防護(hù)服，穿內(nèi)層鞋套及防水鞋套，戴第一層及第二層醫(yī)用手套（用透明膠布把第二層手套和防護(hù)服交界處粘牢），穿隔離衣，戴第三層手套（用透明膠布把第三層手套和隔離衣交界處粘牢），戴防護(hù)鏡及面屏，最后醫(yī)護(hù)人員相互檢查確保面部皮膚無暴露，進(jìn)入隔離區(qū)。

1.3 核酸檢測試劑及結(jié)果判定 本組患者每日采取鼻拭子和咽拭子雙份標(biāo)本，分別送兩個(gè)檢測單位用不同試劑進(jìn)行平行檢測。核酸檢測試劑分別為達(dá)安基因有限公司（廣州）和上海伯杰醫(yī)療科技有限公司（上海），以新型冠狀病毒的ORF1ab、N基因設(shè)計(jì)特異性引物和TaqMan探針，通過熒光定量PCR儀進(jìn)行擴(kuò)增，進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測[3]。結(jié)果判定由各檢測單位回報(bào)，如結(jié)果可疑需要復(fù)檢，則重新采取標(biāo)本進(jìn)行檢測。

1.4 穴位選擇思路 參考新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見（第二版）及新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染中醫(yī)藥防治專家共識(shí)[4-5]，根據(jù)患者恢復(fù)期正氣虧虛、氣機(jī)閉郁（新冠肺炎造成的心理創(chuàng)傷）、余邪未清等特點(diǎn)，將補(bǔ)正氣、調(diào)心理、祛余邪及隨證加減的指導(dǎo)原則進(jìn)行選穴，基礎(chǔ)穴位包括天突、列缺、合谷、內(nèi)關(guān)、中脘、下脘、氣海、關(guān)元、三陰交、足三里、照海等，并且根據(jù)患者自身情況，隨證加減。

1.5 針灸操作流程 醫(yī)者手消毒后，囑患者取平臥位，暴露穴位，逐個(gè)穴位進(jìn)行75%酒精棉消毒后給予埋置皮內(nèi)針（0.20×2.0mm），每次埋針時(shí)間為2d，2d后相同穴位更換皮內(nèi)針。治療時(shí)間為患者解除隔離為止。每位患者埋針結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員均進(jìn)行嚴(yán)格手消毒及用季銨鹽多物表消毒液（北京瞬行生物科技有限公司）進(jìn)行周身及鞋底消毒處理。

2 結(jié)果

2.1 針灸治療后核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間 經(jīng)皮內(nèi)針治療后患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間最短為2d，最長為14天（見表1）。同時(shí)患者緊張、乏力、焦慮、腹脹、納差、失眠等癥狀均明顯改善。

表1 感染新型冠狀病毒奧密克戎變異株復(fù)陽患者針灸治療后核酸轉(zhuǎn)陰情況

2.2 針灸治療安全性考察 所有參與針灸治療的患者均無不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生。所有參與治療的醫(yī)護(hù)人員均無職業(yè)暴露情況發(fā)生。

3 討論

新型冠狀病毒奧密克戎（Omicron）變異株自2021年11月首次發(fā)現(xiàn)并傳播以來，在我國多點(diǎn)、散發(fā)流行，北京于2022年3月暴發(fā)傳播。結(jié)合新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染防治臨床經(jīng)驗(yàn)及中醫(yī)藥防治相關(guān)問題，國家頒布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》和《新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染中醫(yī)藥防治專家共識(shí)》，指出針灸可廣泛適用于新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染患者各個(gè)階段[2,5]。新冠肺炎恢復(fù)期復(fù)陽患者正氣虛弱，毒邪雖已去大半，但余邪未清，正邪雖不再激烈交爭，此時(shí)若正氣無法恢復(fù)，余邪可能死灰復(fù)燃，正如《溫?zé)嵴摗匪觥盃t煙雖熄，灰中有火”[6]。正虛邪戀是導(dǎo)致新冠肺炎患者復(fù)陽的根本原因，患者經(jīng)過感染新冠病毒及長時(shí)間與病毒斗爭，耗損體內(nèi)正氣，無力進(jìn)一步驅(qū)除外犯之邪，最終導(dǎo)致復(fù)陽患者纏綿難愈。此時(shí)，如果給予積極治療和調(diào)理，則正氣恢復(fù)，余毒以清，病情痊愈。本次研究對隔離點(diǎn)復(fù)陽患者，采取補(bǔ)正氣、調(diào)心理、祛余邪的指導(dǎo)思想進(jìn)行選穴針灸治療，取得較好的療效。

3.1 補(bǔ)正氣——“正氣存內(nèi)、邪不可干” 隔離點(diǎn)復(fù)陽患者核酸結(jié)果為陰、陽交替出現(xiàn)，提示患者體內(nèi)正、邪力量相當(dāng)，一強(qiáng)一弱，正邪交替，此起彼伏。此時(shí)多一分正氣，便多一分抵抗病毒的能力?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩弧罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，正氣的盛衰是復(fù)陽患者能否轉(zhuǎn)陰的關(guān)鍵。此時(shí)增加、補(bǔ)充患者的自身正氣，體內(nèi)正氣充沛，才能消除體內(nèi)余邪。補(bǔ)正氣的方法很多，如中草藥、針灸、耳針、穴位貼敷、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、飲食調(diào)護(hù)等，通過各種手段疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣機(jī)、激發(fā)正氣，從而達(dá)到正氣于內(nèi)，邪不可干的效果[7-8]。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“賊風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛。其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生矣。”復(fù)陽患者病邪不深，殘余病毒較少，且余邪在衛(wèi)表（鼻、咽喉）之處。經(jīng)課題組討論決定給予復(fù)陽患者采取皮內(nèi)針的方法治療。該針刺方法簡單，最大限度節(jié)約在紅區(qū)留滯時(shí)間（時(shí)值盛夏、在隔離區(qū)醫(yī)護(hù)人員穿戴防護(hù)服，出汗較多），以減少醫(yī)護(hù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)。正所謂治皮之理、淺刺之法，其意在激發(fā)循行于體表皮膚的衛(wèi)陽之氣，通過皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑這一信息傳輸通道，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽之效[9]。

補(bǔ)正氣的穴位選擇中脘、下脘、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交等穴。中脘任脈經(jīng)穴，是任脈與手太陽小腸、手少陽三焦、足陽明胃交會(huì)穴，胃的募穴，腑之會(huì)穴，回陽九針穴之一[10]，有調(diào)理脾胃升降、祛濕化痰飲之功。下脘為任脈經(jīng)穴，足太陰脾經(jīng)與任脈之交會(huì)穴，具有調(diào)理腸胃運(yùn)化、行氣消食之功，用以調(diào)補(bǔ)后天脾胃。關(guān)元為任脈腧穴，小腸之募穴、足三陰與任脈之交會(huì)穴，又是三焦之氣所生之處[10]，為真氣所存之所，具有培腎固本、補(bǔ)益元?dú)?、溫?jīng)散寒、調(diào)元散邪、強(qiáng)身防病的作用。氣海為先天元?dú)鈪R集之處，為任脈經(jīng)腧穴，具有調(diào)補(bǔ)元真之氣，培腎補(bǔ)虛，溫陽散寒之功。足三里為足陽明胃經(jīng)腧穴、下合穴，為四總穴、回陽九針穴之一[10]，該穴位可調(diào)理胃腸，具有行氣化痰利水、健脾和胃、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、強(qiáng)體健身等作用。三陰交為足太陰脾經(jīng)穴，為足太陰、足厥陰、足少陰三經(jīng)交會(huì)穴，是回陽九針穴之一[10]，具有調(diào)補(bǔ)肝脾腎，行氣利水，疏理下焦等功能。眾穴合用，達(dá)到培元固本、調(diào)脾胃、補(bǔ)肝腎、安五臟等作用，以增強(qiáng)機(jī)體保護(hù)性免疫反應(yīng)，促進(jìn)核酸轉(zhuǎn)陰，加速復(fù)陽患者康復(fù)。

3.2 調(diào)心理——“主明則下安” 新冠肺炎不僅危害身體健康，心理創(chuàng)傷亦不容忽視，患者易出現(xiàn)焦慮不安、孤獨(dú)憂郁沮喪、沖動(dòng)煩躁憤怒等不良情緒[4]。新冠疫情的暴發(fā)可作為一種應(yīng)激源，導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)不同程度的心理異常[11]。最新研究報(bào)道，在上海方艙醫(yī)院住院的268例新冠肺炎患者心理調(diào)查顯示：心理癥狀檢出者261例（97.4%），其中抑郁、神經(jīng)衰弱、恐懼、強(qiáng)迫-焦慮、疑病癥狀檢出率分別為80.6%、69.8%、89.6%、75.4%、41%[12]。本組患者住院及集中隔離時(shí)間長，且單獨(dú)處在隔離空間，接受日光照射和與人交流減少等原因，均存在失眠、焦慮、緊張等心理問題。病情反復(fù)長期不愈亦可影響到機(jī)體的免疫功能，可能是影響患者完全康復(fù)的原因之一。因此在選取穴位時(shí)，應(yīng)考慮到患者的心理狀況。中醫(yī)認(rèn)為情志為五臟所化，情志太過傷及五臟，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)[13]?！端貑枴づe痛論》曰：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！贬槾桃哉{(diào)節(jié)人體的氣機(jī)，使得臟腑陰陽平衡，疏肝解郁，調(diào)脾胃運(yùn)化之氣，從而使心有所養(yǎng)，神有所依，讓患者達(dá)到積極的心態(tài)，從精神上抵御入侵之邪[14]。

臨床上，穴位選擇盡量少而精，本次選擇具有補(bǔ)正氣、祛余邪，同時(shí)兼顧安神的穴位如膻中、合谷、內(nèi)關(guān)、照海、中脘、足三里、三陰交、風(fēng)市、陽陵泉等穴。內(nèi)關(guān)穴首見于《靈樞·經(jīng)脈》，為手厥陰心包經(jīng)腧穴，通于任脈，會(huì)于陰維脈，八脈交會(huì)穴之一。為臨床常用主要穴位，具有益氣養(yǎng)心，鎮(zhèn)靜安神定志，疏肝解郁除煩，和胃降逆化濁，理氣寬胸散結(jié)等功能，與合谷等穴可用于治療失眠、郁證等神志疾患[15]。照海為腎經(jīng)脈氣歸聚之所，通于陰蹺脈，為八脈交會(huì)穴之一。本穴具有通經(jīng)活絡(luò)、滋陰降火、清熱利咽、養(yǎng)心安神之功。中脘、足三里和胃安神；合谷祛風(fēng)解表、鎮(zhèn)靜安神；膻中調(diào)氣降逆、寬胸利膈，寧心安神；三陰交可治頭昏、頭暈、失眠、健忘等癥；風(fēng)市、陽陵泉和解少陽、疏泄肝膽，亦可治療失眠。眾穴合用具有寧心和胃安神的功效，可改善患者焦慮抑郁情緒。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈蘭秘典論》里說：“心者，君主之官也，神明出焉。主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆?！北窘M患者經(jīng)針灸治療后睡眠均明顯改善，良好睡眠可提高人體的免疫功能[16]，有助于清除殘余病毒，促進(jìn)復(fù)陽患者早日康復(fù)。

3.3 祛余邪——“邪祛則正安” 復(fù)陽患者體內(nèi)尚有少量殘余病毒存在，故核酸檢測時(shí)呈陽性，單純給予補(bǔ)助正氣是一方面，祛邪是幫助患者盡快康復(fù)的另一方面，達(dá)到“邪祛則正安”的目的。復(fù)陽患者的核酸采集部位為鼻咽部及口咽部，病毒亦存在于鼻、咽喉部，可歸屬于中醫(yī)“喉痹”范疇，而針灸治療喉痹有獨(dú)特療效[17]。課題組遵循局部加循經(jīng)選穴進(jìn)行穴位甄選。因患者體內(nèi)余毒量較少，穴位的選擇應(yīng)少而精，如合谷、列缺、照海、天突等穴。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，是治療感冒、時(shí)行感冒、咽喉腫痛、神志異常等疾病穴位之一，又是四總穴之一，還具有清肺熱、鎮(zhèn)靜、安神的作用。天突具有宣肺化痰、下氣平喘、利咽開音之功。用于治療哮喘、咳嗽、咽炎、喉痹等疾病[18]。列缺為手太陰經(jīng)之絡(luò)穴，通過經(jīng)脈與任脈直接相通合于肺系、胸膈、咽喉；照海有滋陰降火、清熱利咽、養(yǎng)心安神之功效，咽喉諸疾均可取列缺、照海而獲良效[19]。

3.4 具體問題具體分析——辨證論治，隨證加減 臨床觀察發(fā)現(xiàn)中老年新型冠狀病毒肺炎患者，臨床癥狀多數(shù)不典型，除自身年齡、基礎(chǔ)疾病之外，主要是機(jī)體免疫力低下[20]。課題組研究發(fā)現(xiàn)復(fù)陽患者均伴有基礎(chǔ)疾病，在治療基礎(chǔ)病的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療可加速患者康復(fù)，如糖尿病的血糖控制等。本研究病例4，因患者血糖控制欠佳，在控制血糖之前，針灸對核酸轉(zhuǎn)陰有一定的作用，核酸轉(zhuǎn)陰4天后又出現(xiàn)陽性，自患者血糖控制后，再聯(lián)合針灸治療可迅速達(dá)到核酸轉(zhuǎn)陰而解除隔離。如患者伴有不同兼證，可辨證治療添加穴位，如血瘀者加血海；肝膽樞機(jī)不利選風(fēng)市；納差、惡心、腹脹、便溏等選上脘、天樞等穴位。筆者認(rèn)為不必拘泥上述穴位，結(jié)合醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)、患者體質(zhì)及兼證進(jìn)行辨證論治，隨證治之。

4 小結(jié)

本次研究，課題組親臨一線臨床實(shí)踐，根據(jù)患者實(shí)際情況，采用補(bǔ)正氣、調(diào)心理、祛余邪及隨證加減的指導(dǎo)原則進(jìn)行選穴。本研究結(jié)果顯示針灸對新冠肺炎復(fù)陽患者具有良好的臨床效果，能顯著縮短復(fù)陽患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間，促進(jìn)患者完全康復(fù)。在安全性評價(jià)方面，參與針灸治療的患者均無不良反應(yīng)發(fā)生；亦無醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露等風(fēng)險(xiǎn)。本研究為復(fù)陽患者的治療提供了寶貴的一手臨床經(jīng)驗(yàn)。該研究缺陷在于患者數(shù)量較少，將來有機(jī)會(huì)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行臨床研究，以便得出更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論。