產(chǎn)后出血輸血的影響因素分析及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

潘曄 陸艷 王婕 張雅琴 沈?qū)W萍

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)者出血量≥1 000 ml[1]。研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首要原因[2]。Ferrer等[3]研究發(fā)現(xiàn)從產(chǎn)婦產(chǎn)后出血到死亡平均時(shí)間為2 h，及時(shí)的止血和輸血治療可以提高救治成功率，輸血還可以有效提高產(chǎn)婦血液的攜氧能力，糾正凝血障礙[4]。因此，術(shù)前評(píng)估產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)、正確預(yù)測(cè)是否需要輸血對(duì)提高救治成功率極為重要。本研究通過對(duì)產(chǎn)后出血患者資料總結(jié)，分析影響輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建輸血的預(yù)測(cè)模型，為臨床產(chǎn)科術(shù)前預(yù)測(cè)輸血提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年6月至2022年6月湖州市婦幼保健院產(chǎn)后出血患者322例為研究對(duì)象，其中產(chǎn)后出血有輸血者89例（輸血組），產(chǎn)后出血未輸血者233例（未輸血組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）孕婦資料完整；（3）無(wú)輸血禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷等原因?qū)е鲁鲅?；?）合并有腫瘤；（3）有感染性疾病；（4）交流障礙者。本研究經(jīng)湖州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 資料收集 收集患者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)前1周內(nèi)BMI、子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤手術(shù)史等）、產(chǎn)前Hb、前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、凝血相關(guān)疾病、子癇/子癇前期發(fā)生情況等臨床資料。

1.3 構(gòu)建預(yù)測(cè)模型 將上述臨床指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，單因素分析中P＜0.05的因素采用多因素logistic回歸分析篩選出產(chǎn)后出血需要輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，按照獨(dú)立危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線評(píng)估各獨(dú)立危險(xiǎn)因素及聯(lián)合預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血輸血的效能，并對(duì)聯(lián)合預(yù)測(cè)模型行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響產(chǎn)后出血輸血的單因素分析 輸血組患者年齡、子宮手術(shù)史比例、前置胎盤、胎盤植入、凝血相關(guān)疾病發(fā)生率均高于未輸血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 影響產(chǎn)后出血輸血的單因素分析

2.2 影響產(chǎn)后出血輸血的多因素分析 以上述P＜0.05的年齡、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤植入、凝血相關(guān)疾病為自變量，以產(chǎn)后出血是否輸血為因變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤植入、凝血相關(guān)疾病均是影響產(chǎn)后出血輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。子宮手術(shù)史預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血輸血的AUC最大，但僅為0.717，預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血輸血的效能中等，見表3。

表2 影響產(chǎn)后出血輸血的多因素分析

表3 各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的AUC

2.3 聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的構(gòu)建及驗(yàn)證 根據(jù)各危險(xiǎn)因數(shù)的回歸系數(shù)的權(quán)重建立聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子=2.233×子宮手術(shù)史+0.961×前置胎盤+2.045×胎盤植入+2.428×凝血相關(guān)疾病，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的靈敏度為0.730，特異度為0.888，約登指數(shù)為0.618，截?cái)嘀禐?.331，經(jīng)過ROC曲線分析得到AUC=0.855，見圖1。對(duì)聯(lián)合預(yù)測(cè)模型行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，χ2=13.675，v=8，P＞0.05。聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的AUC均大于各獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.01），見表4。

圖1 聯(lián)合預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)產(chǎn)后輸血的ROC曲線

表4 聯(lián)合預(yù)測(cè)因子與各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的AUC比較

3 討論

隨著國(guó)家二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠及高齡產(chǎn)婦的人數(shù)不斷增加，產(chǎn)科大出血發(fā)生率不斷增加，輸血的人次及輸血量也不斷增加，給輸血部門帶來了巨大的挑戰(zhàn)。產(chǎn)后出血是全世界孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，輸血已成為搶救的重要措施之一[4]。近年來產(chǎn)后出血的研究報(bào)道主要集中在產(chǎn)后出血輸血的原因分析及影響因素評(píng)估[2，5-9]，未見有預(yù)測(cè)性分析報(bào)道，本研究對(duì)產(chǎn)后出血患者進(jìn)行分組研究，尋找影響產(chǎn)后出血輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，為預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血輸血提供科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)前置胎盤、胎盤植入均為產(chǎn)后出血輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值分別為2.613（95%CI：1.328～5.144）、7.725（95%CI：3.535～16.884），輸血組患者前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率均高于非輸血組，這與張文等[2]研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)輸血組患者子宮手術(shù)史比例為58.4%，明顯高于非輸血組的15.0%，多因素logistic分析發(fā)現(xiàn)有子宮手術(shù)史患者發(fā)生產(chǎn)后出血輸血是無(wú)子宮手術(shù)史患者的9.330倍，有子宮手術(shù)史的患者有較高的產(chǎn)后出血輸血的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合既往文獻(xiàn)分析認(rèn)為子宮手術(shù)后子宮肌纖維完整性被破壞，分娩過程中削弱了子宮收縮的對(duì)稱性、縮復(fù)作用，可發(fā)生持續(xù)性出血，從而增加產(chǎn)后出血輸血量[10-11]。本研究中凝血相關(guān)疾病也是影響產(chǎn)后出血輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，凝血相關(guān)疾病發(fā)生產(chǎn)后出血輸血是無(wú)凝血相關(guān)疾病的11.331倍，這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道結(jié)果一致[12-13]，分析原因?yàn)楫a(chǎn)后出血凝血期間會(huì)消耗大量凝血因子，如果孕婦本身有凝血相關(guān)疾病，使得凝血和抗凝血系統(tǒng)失衡，造成高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)化為低凝狀態(tài)，可加重產(chǎn)后出血，需要增加輸血量。

產(chǎn)后出血輸血的影響因素較多，任何單一的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)的效果有限，存在不夠完善的缺點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)影響產(chǎn)后出血輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為前置胎盤、胎盤植入、子宮手術(shù)史、凝血相關(guān)疾病，AUC最大的僅為0.717，預(yù)測(cè)效能中等，多因素logistic回歸模型構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的AUC=0.855，靈敏度為0.730，特異度為0.888，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示P＞0.05，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子與各獨(dú)立危險(xiǎn)因素之間AUC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以上均提示聯(lián)合預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血輸血的效能更好。

綜上所述，前置胎盤、胎盤植入、子宮手術(shù)史、凝血相關(guān)疾病是產(chǎn)后出血輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究多因素logistic回歸模型構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測(cè)因子可以對(duì)各因素直接進(jìn)行量化分析，且有較好的預(yù)測(cè)效能。