地佐辛聯(lián)合丙泊酚對(duì)老年患者無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查中血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能的影響

張玲，陳堯，尹航，繆鳴燕

（黃石市中醫(yī)醫(yī)院 1.麻醉科；2.肛腸科，湖北 黃石 435000）

結(jié)腸鏡檢查是一種篩查、診斷、治療和隨訪直腸、結(jié)腸及回腸末端部分相關(guān)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，但結(jié)腸鏡檢查是一種侵入性手術(shù)，需要在中度或深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行操作[1-2]。老年人群往往伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，肝臟代謝功能減慢，麻醉過(guò)程中易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，術(shù)后易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[3-4]。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，丙泊酚可降低老年患者認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)，但鎮(zhèn)痛作用差，疼痛會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，繼而誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變。地佐辛兼有激動(dòng)和拮抗μ 受體的雙重功能，除具有鎮(zhèn)痛作用外，還能夠減輕其他麻醉藥物對(duì)心血管的抑制作用，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[6]。本研究探討地佐辛聯(lián)合丙泊酚對(duì)老年患者無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，旨在為老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查中選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2021年8月黃石市中醫(yī)醫(yī)院擬接受無(wú)痛結(jié)腸鏡手術(shù)的老年患者110例，以隨機(jī)數(shù)表法分為單藥組（丙泊酚組，n=55）和聯(lián)合用藥組（地佐辛聯(lián)合丙泊酚組，n=55）。聯(lián)合用藥組中，男33 例，女22 例；年齡65～80 歲，平均（69.74±2.31）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～26 kg/m2，平均（24.37±1.26）kg/m2；高血壓29 例，糖尿病11 例，高脂血癥24 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)21 例，Ⅱ級(jí)34 例。單藥組中，男25 例，女30例；年齡65～78 歲，平均（69.02±2.54）歲；BMI 17～27 kg/m2，平均（24.82±1.34） kg/m2；高血壓22 例，糖尿病13 例，高脂血癥19 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)25 例，Ⅱ級(jí)30 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)結(jié)腸鏡手術(shù)禁忌證；②接受結(jié)腸鏡手術(shù)治療；③年齡65～80 歲；④入組前無(wú)認(rèn)知功能障礙、精神疾??；⑤術(shù)前電解質(zhì)、心電圖、血常規(guī)檢查均正常；⑥知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究麻醉藥物過(guò)敏者；②過(guò)度肥胖、重癥糖尿病、嚴(yán)重高血壓者；③呼吸系統(tǒng)急慢性感染性疾病者；④長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗抑郁等藥物；⑤有藥物、酒精成癮者；⑥患有腦炎、脊髓炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑦心、腎、肺嚴(yán)重障礙者；⑧腹膜炎、肛管直腸急性期感染、伴有疼痛病灶等；⑨月經(jīng)期、妊娠或哺乳期婦女。本研究獲得黃石市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No：TDLL-第202108-25號(hào)）。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，患者取左側(cè)臥位，雙膝彎曲，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。連接監(jiān)護(hù)儀（生產(chǎn)廠家：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：Bene View T5） 和腦電監(jiān)測(cè)儀（生產(chǎn)廠家：美國(guó)Aspect 公司，型號(hào)：Aspect 2000），監(jiān)測(cè)患者血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)：血壓、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。經(jīng)鼻管吸氧，流速5 L/min。建立上肢靜脈通路。單藥組靜脈泵注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282），劑量為1.5 mg/kg，給藥時(shí)觀察患者的反應(yīng)。聯(lián)合用藥組先靜脈泵注地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20184150）50 μg/mL，3 min 后再靜脈泵注丙泊酚1.5 mg/kg。待睫毛反射消失、全身放松，BIS 達(dá)到40～60 時(shí)，進(jìn)行結(jié)腸鏡手術(shù)，如果出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，追加丙泊酚20～50 mg。如果檢查期間出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50 次/min），靜脈注射阿托品0.5 mg。如果出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90 mmHg），靜脈注射麻黃堿5.0～10.0 mg。檢查結(jié)束，患者恢復(fù)清醒后，由家屬陪同離開(kāi)醫(yī)院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)記錄兩組患者給藥前（T1）、術(shù)中（T2）和蘇醒時(shí)（T3）的HR、SpO2、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和CI。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)情況記錄兩組患者丙泊酚用量、睜眼時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，蘇醒后5、10、30和60 min采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛程度，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。

1.3.3 不同時(shí)點(diǎn)認(rèn)知功能用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini mental status examination，MMSE）[7]評(píng)價(jià)給藥前、術(shù)后1 h和術(shù)后1 d兩組患者的認(rèn)知功能，該量表包括：定向力和注意力等5 個(gè)維度，總分為30分，＜27 分為患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100-β）：于給藥前、術(shù)后1 h 和術(shù)后1 d采集空腹靜脈血2 或3 mL，嚴(yán)格按照S100-β ELISA試劑盒（生產(chǎn)廠家：美國(guó)Abcam 公司）說(shuō)明書(shū)中的操作步驟，檢測(cè)血清標(biāo)本中的S100-β蛋白濃度。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后1 h不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 24.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)點(diǎn)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1時(shí)點(diǎn)兩組患者HR、SpO2、MAP 和CI 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2與T3時(shí)點(diǎn)聯(lián)合用藥組HR、SpO2和CI 均高于單藥組（P＜0.05）。兩組患者HR、SpO2、MAP和CI在T2時(shí)點(diǎn)低于T1時(shí)點(diǎn)，T3時(shí)點(diǎn)高于T2時(shí)點(diǎn)（P＜0.05）；兩組患者HR 及單藥組CI在T3時(shí)點(diǎn)低于T1時(shí)點(diǎn)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points （±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points （±s）

注：1）與單藥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2）與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3）與T2時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別聯(lián)合用藥組（n=55）HR/（次/min）SpO2/%MAP/mmHg CI/[L/（min·m2）]單藥組（n=55）HR/（次/min）SpO2/%MAP/mmHg CI/[L/（min·m2）]T1 T2 T3 83.94±6.78 98.85±2.74 93.24±8.37 4.33±0.63 76.05±5.351）2）97.23±1.431）2）88.48±7.632）3.96±0.471）2）80.96±6.231）2）3）99.30±1.241）3）91.36±7.003）4.29±0.531）3）77.43±6.872）3）96.02±1.403）92.74±8.413）4.01±0.472）3）84.85±7.12 98.06±2.07 92.79±9.00 4.20±0.54 72.56±5.622）95.37±1.922）86.62±7.962）3.72±0.432）

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

聯(lián)合用藥組丙泊酚用量少于單藥組，睜眼時(shí)間短于單藥組（P＜0.05），術(shù)后10、30 和60 min VAS 均低于單藥組（P＜0.05）；兩組患者VAS隨術(shù)后時(shí)間增加而降低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation related information between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation related information between the two groups （±s）

注：1）與術(shù)后5 min比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2）與術(shù)后10 min比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3）與術(shù)后30 min比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS/分組別丙泊酚用量/mg 睜眼時(shí)間/min 手術(shù)時(shí)間/min 36.47±8.30 39.02±7.73 1.67 0.098 1.96±0.63 3.42±0.78 10.80 0.000聯(lián)合用藥組（n=55）單藥組（n=55）t值P值10 min 2.53±0.561）2.92±0.671）3.31 0.001 60 min 1.73±0.251）2）3）1.83±0.181）2）3）2.41 0.018 102.75±11.47 117.18±13.06 6.16 0.000 5 min 3.32±0.80 3.41±0.78 0.60 0.552 30 min 2.19±0.601）2）2.57±0.801）2）2.89 0.006

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)認(rèn)知功能比較

給藥前，兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分和血清S100-β 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MMSE 評(píng)分方面，兩組患者術(shù)后1 h 均低于給藥前（P＜0.05），術(shù)后1 d 與給藥前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合用藥組術(shù)后1 h 高于單藥組（P＜0.05），術(shù)后1 d 兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血清S-100β 方面，兩組患者術(shù)后1 h和術(shù)后1 d 均高于給藥前，術(shù)后1 d 低于術(shù)后1 h（P＜0.05）；聯(lián)合用藥組術(shù)后1 h 和術(shù)后1 d 均低于單藥組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)認(rèn)知功能比較 （±s）Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups at different time points （±s）

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)認(rèn)知功能比較 （±s）Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups at different time points （±s）

注：1）與給藥前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2）與術(shù)后1 h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

MMSE評(píng)分/分血清S100-β/（pg/mL）組別聯(lián)合用藥組（n=55）單藥組（n=55）t值P值術(shù)后1 h 28.00±0.251）27.78±0.451）3.17 0.002給藥前29.33±0.73 29.05±0.82 1.89 0.061術(shù)后1 d 29.05±0.802）28.85±0.912）1.22 0.224術(shù)后1 d 173.77±32.801）2）210.83±56.371）2）4.21 0.000給藥前159.38±35.77 163.15±36.09 0.55 0.583術(shù)后1 h 367.45±43.251）554.56±55.011）19.83 0.000

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

聯(lián)合用藥組術(shù)中出現(xiàn)1例低血壓，靜脈注射麻黃堿后恢復(fù)正常，兩組均出現(xiàn)2例心動(dòng)過(guò)緩，靜脈注射阿托品恢復(fù)正常。聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于單藥組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n （%）

3 討論

3.1 結(jié)腸鏡檢查現(xiàn)狀

結(jié)腸鏡檢查是一種常用的結(jié)直腸疾病診斷技術(shù)，一定條件下也可用于結(jié)直腸息肉等疾病的治療。結(jié)直腸鏡檢查是一種微創(chuàng)手術(shù)，無(wú)需切開(kāi)患者腔體，但作為一種侵入性檢查，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐和嗆咳等一系列不良反應(yīng)[8]。老年人身體機(jī)能下降，多伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病，胃腸鏡檢查易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和認(rèn)知功能障礙[9-10]。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定與心血管及呼吸系統(tǒng)不良事件有關(guān)，也可影響神經(jīng)功能，從而導(dǎo)致認(rèn)知損害。因此，在老年人群行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的麻醉方案意義重大。

3.2 結(jié)腸鏡檢查中麻醉藥物的選擇

丙泊酚是一種酚類衍生物，通過(guò)激活γ-氨基丁酸受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜和催眠作用，因其具有高度親脂性，可迅速穿過(guò)血腦屏障，快速誘導(dǎo)深度鎮(zhèn)靜[11]。由于丙泊酚缺乏明顯的鎮(zhèn)痛作用，在無(wú)痛胃鏡和結(jié)腸鏡檢查中需使用相對(duì)較高的劑量，大劑量丙泊酚通常對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)有抑制作用[12]。地佐辛是一種μ受體激動(dòng)/拮抗劑、κ 受體激動(dòng)劑、去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑，可通過(guò)激活μ受體，抑制去甲腎上腺素再攝取以緩解疼痛，鎮(zhèn)痛作用確切，與經(jīng)典阿片類鎮(zhèn)痛劑嗎啡效果相當(dāng)，臨床將地佐辛用于圍手術(shù)期的疼痛管理，可滿足約50%患者的麻醉需求[13-14]。地佐辛是部分μ受體激動(dòng)劑，常見(jiàn)的阿片類藥物副作用（如：惡心、嘔吐、頭暈等）較少，且成癮性小，作為μ受體拮抗劑，其能夠減少μ受體激活引發(fā)的呼吸抑制，同時(shí)其又是κ受體激動(dòng)劑，致幻和煩躁等副作用較少[15-16]。本研究中，聯(lián)合用藥組術(shù)中、蘇醒時(shí)HR、SpO2和CI 均高于單藥組，術(shù)后10、30 和60 min VAS 低于單藥組。這表明：地佐辛聯(lián)合丙泊酚有利于減輕結(jié)腸鏡檢查患者的疼痛感，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，考慮原因?yàn)椋禾弁匆饳C(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，患者HR 加快，循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷增加[17]，地佐辛聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用丙泊酚，可以減輕由疼痛引發(fā)的一系列反應(yīng)。結(jié)腸鏡檢查時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要追加丙泊酚，高劑量的丙泊酚會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組丙泊酚用量少于單藥組，睜眼時(shí)間短于單藥組。這表明：結(jié)腸鏡檢查中，患者較短的睜眼時(shí)間與較少的丙泊酚用量有關(guān)。老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)不同程度的退化，代謝速度緩慢的麻醉藥物對(duì)其認(rèn)知功能會(huì)產(chǎn)生不利影響[18]。MMSE評(píng)分常用于評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能損傷程度，本研究顯示，術(shù)后1 h 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉芳等[19]研究結(jié)果一致；術(shù)后1 d 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分與給藥前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明：兩種給藥方式對(duì)患者早期認(rèn)知功能有一定損害，但隨后均有所恢復(fù)。S100-β 主要存在于膠質(zhì)細(xì)胞和施萬(wàn)細(xì)胞中，參與纖維蛋白和中間纖維的合成以及鈣介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)，血腦屏障損傷導(dǎo)致其從細(xì)胞釋放到腦脊液或血液中，其濃度與認(rèn)知功能障礙發(fā)生率呈正相關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 h 及1 d 聯(lián)合用藥組血清S100-β 均低于單藥組。這表明：地佐辛聯(lián)合丙泊酚可減少結(jié)腸鏡檢查對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響，S100-β 恢復(fù)程度較MMSE 評(píng)分慢，可能與S100-β 受手術(shù)應(yīng)激、炎癥等因素的影響有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組術(shù)中無(wú)體動(dòng)發(fā)生，術(shù)后1 h 有1 例呼吸抑制，單藥組有7 例呼吸抑制，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于單藥組。這提示：聯(lián)合用藥的安全性好。地佐辛是κ受體激動(dòng)劑，躁動(dòng)不安副作用發(fā)生率低，聯(lián)用地佐辛可減少丙泊酚使用量，緩解丙泊酚的呼吸抑制作用。

綜上所述，地佐辛聯(lián)用丙泊酚可減少丙泊酚用量，減少無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查中對(duì)老年患者認(rèn)知功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響，安全性高。