硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡直視下置入氣管支架治療食管癌致中央氣道狹窄的臨床療效*

占豐富，曾惠清，邱少釗，黃茂宏，林益麗，張孝斌

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2.手術(shù)麻醉科，福建 廈門 361004）

食管癌是消化道高發(fā)的惡性腫瘤之一，我國食管癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤的第六位，且90%的患者確診時已為中晚期[1]。在解剖結(jié)構(gòu)上，食管位于中央氣道的后面，中晚期食管癌容易累及、浸潤氣管和支氣管，造成氣管和支氣管狹窄，引起呼吸困難，威脅患者生命[2]。氣管支架的應(yīng)用能迅速解除呼吸道狹窄，改善患者生活質(zhì)量，為食管癌的基礎(chǔ)治療提供了保障[3-4]。硬質(zhì)支氣管鏡和電子支氣管鏡有各自的優(yōu)勢和缺點，如果能將兩者結(jié)合使用，可以發(fā)揮最大的優(yōu)勢，同時克服各自的缺點，實現(xiàn)多角度操作[5]。本文回顧性分析本院近年來診治的13 例食管癌侵犯氣管致中央氣道中重度狹窄患者的臨床資料，患者均在硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡直視下行支架置入治療，并取得了滿意的效果。本文旨在探討其應(yīng)用價值，以期為食管癌晚期患者中央氣道狹窄的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月-2021年7月13 例廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的晚期食管癌侵犯氣道致中央氣道狹窄的患者的臨床資料。患者均在硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡直視下行支架置入治療。其中，男7 例，女6 例，年齡53～79 歲，平均（66.85±8.92）歲；金屬覆膜支架置入7例，硅酮支架置入6例（直筒型1例，Y型5例）。13例患者臨床資料見表1。

表1 13例食管癌患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 13 patients with esophageal cancer

1.2 儀器與設(shè)備

BF-1T260 型電子支氣管鏡（日本Olympus），硬質(zhì)支氣管鏡（Storz 公司），冷凍儀（德國ERBE 公司），APC氬氣刀（德國ERBE公司），半導(dǎo)體激光治療儀（中邦聯(lián)合智能科技公司），球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（美國波士頓科學(xué)國際有限公司），德爾格麻醉機(jī)（北京邁潤醫(yī)療器械有限公司），硅酮支架推送器（14～18 mm，法國Novatech 公司），鎳鈦記憶合金覆膜支架（美國波士頓科學(xué)國際有限公司，南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司），Dumon支架（法國Novatech公司）。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善常規(guī)檢查、血氣分析、胸部增強CT 及氣管三維重建、電子支氣管鏡檢查。根據(jù)胸部增強CT 及氣管三維重建、電子支氣管鏡檢查結(jié)果，確定氣道狹窄部位、程度和長度，選擇支架型號，個性化定制氣道支架規(guī)格。術(shù)前充分溝通，交代病情、手術(shù)內(nèi)容、相關(guān)注意事項和手術(shù)風(fēng)險等，簽署知情同意書。

1.3.2 手術(shù)操作術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，全程監(jiān)測生命體征。采用全身麻醉聯(lián)合肌松，取去枕墊肩仰臥位，待充分麻醉肌松后，采用“持槍法”經(jīng)口直視下插入硬質(zhì)支氣管鏡，進(jìn)入聲門后，通過側(cè)孔外接麻醉呼吸機(jī)輔助通氣。電子支氣管鏡從硬質(zhì)支氣管鏡通道進(jìn)入氣管、支氣管，全面評估氣管和支氣管病變情況，確保遠(yuǎn)端氣道通暢，并及時進(jìn)行吸引和注射藥物等。根據(jù)病變特點，進(jìn)行球囊擴(kuò)張、氬氣刀燒灼、冷凍治療和激光治療等，氣道處理后，確定金屬支架或硅酮支架的長度和直徑。對于金屬支架，在電子支氣管鏡直視下，推送器經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡通道進(jìn)入狹窄處，在確定支架放置部位合適后，釋放金屬支架，觀察金屬支架膨脹程度，是否到達(dá)預(yù)計位置，必要時調(diào)整位置，用球囊適當(dāng)擴(kuò)張后，退出氣管鏡。對于硅酮支架，充分潤滑后，將硅酮支架置入推送裝置中，推送支架至預(yù)定部位后，觀察、調(diào)整支架至合適位置，如果支架未完全釋放或未到達(dá)目標(biāo)部位，可使用硬鏡鉗調(diào)整或球囊適當(dāng)擴(kuò)張。術(shù)后復(fù)查胸片，觀察有無氣胸等，術(shù)后3 d、2 周、4 周、8 周和12 周復(fù)查電子支氣管鏡，檢查支架位置及有無痰液阻塞、肉芽組織形成、支架移位和再狹窄等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 氣促分級分別在支架置入前和支架置入后1 周記錄患者氣促分級[6]：0 級：正常；1 級：快步行走出現(xiàn)氣促；2 級：正常步行出現(xiàn)氣促；3 級：正常步行出現(xiàn)氣促，需要停止步行；4 級：輕微活動即氣促。

1.4.2 呼吸困難博格評分分別在支架置入前和支架置入后1 周記錄患者呼吸困難博格評分[7]：0 分：完全沒有；0.5 分：剛剛感覺到；1 分：非常輕微；2分：輕微；3 分：中等；4 分：稍微嚴(yán)重；5 分：嚴(yán)重；6分：5～7分中間；7分：非常嚴(yán)重；8分：7～9分之間；9分：非常非常嚴(yán)重；10分：最大值。

1.4.3 卡氏功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)分別在支架置入前和支架置入后1 周記錄患者卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分，標(biāo)準(zhǔn)[8]為：100分：正常，無癥狀或體征；90分：能進(jìn)行正?；顒?，有輕微癥狀和體征；80 分：勉強可進(jìn)行正?；顒?，有一定癥狀和體征；70 分：生活可自理，但不能正?；顒?；60分：生活基本自理，有時需要幫助；50 分：常需照顧；40 分：生活不能自理，需要特別照顧；30 分：生活嚴(yán)重不能自理；20 分：病重，需住院治療；10分：病危；0分：死亡。

1.4.4 血氣分析記錄經(jīng)皮動脈血氧分壓（percutaneous arterial oxygen partial pressure，PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）及經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，行Wilcoxon符號秩和檢驗；等級資料采用Wilcoxon符號秩和檢驗；兩種支架置入術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后等計數(shù)資料以例（%）表示，采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支架置入前后氣道相關(guān)情況比較

與支架置入前比較，支架置入后患者氣道狹窄程度明顯改善，氣促分級和呼吸困難博格評分明顯下降，KPS 評分明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；支架置入后患者缺氧改善，PaO2和SpO2明顯升高，PCO2明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 支架置入前后氣道相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of airway related conditions before and after stent implantation

2.2 兩種支架置入術(shù)后療效比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩種支架置入術(shù)后療效比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative efficacy of two different stents implantation n （%）

2.3 典型病例

2.3.1 病例1患者 男，64歲，食管癌致氣管中上段狹窄，行金屬覆膜支架置入。見圖1。

圖1 食管癌浸潤氣管造成氣管中上段狹窄Fig.1 Stenosis of the middle and upper trachea caused by esophageal carcinoma infiltrating the trachea

2.3.2 病例2患者 女，60歲，食管癌致氣管下段狹窄，行Y型硅酮支架置入。見圖2。

圖2 食管癌浸潤氣管造成氣管下段狹窄Fig.2 Stenosis of the lower trachea caused by esophageal carcinoma infiltrating the trachea

3 討論

晚期食管癌侵犯氣管所致中央氣道狹窄是一種十分嚴(yán)重的疾病，患者臨床癥狀重，生活質(zhì)量差，預(yù)后差。SONG 等[6]報道，晚期食管癌侵犯氣管致中央氣道狹窄的中位生存期僅為2.8 個月。除了常見的腫瘤沿中央氣道浸潤性生長，還往往伴有外壓性狹窄。以往的標(biāo)準(zhǔn)化治療是采用外科手術(shù)切除腫瘤[7-8]。但此類患者多為腫瘤晚期，局部病灶廣泛浸潤，且有遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移，患者惡病質(zhì)、呼吸困難，常無法耐受手術(shù)[9-10]。有學(xué)者[11-12]提出，局部放療或放射性粒子置入是可選的方案，但起效較慢，局部炎癥反應(yīng)明顯，難以在短時間內(nèi)解除阻塞，甚至可能加重阻塞。因此，快速恢復(fù)氣道通暢是治療的前提。

在過去的十余年中，介入呼吸病學(xué)領(lǐng)域發(fā)展迅速，成功用于良惡性氣道疾病，安全性較高[13]。當(dāng)中央氣道被食管癌壓迫和侵犯造成中重度狹窄時，患者將出現(xiàn)明顯的呼吸困難，導(dǎo)致呼吸衰竭。隨著介入呼吸病學(xué)的發(fā)展，良惡性氣道狹窄的治療方法越來越多。其中，氣道支架置入可以迅速解除中央氣道狹窄，明顯改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，為食管癌的基礎(chǔ)治療贏得時間，在一定程度上延長了患者生存期[14]。有研究[15-16]表明，不管是惡性氣道狹窄還是良性氣道狹窄，支架置入都能取得良好的療效。

目前，常用的支架置入主要有經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡置入、電子支氣管鏡引導(dǎo)下置入、數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下置入和經(jīng)氣管插管置入[17]。但單獨電子支氣管鏡下介入治療風(fēng)險較大[18]。近幾年，硬質(zhì)支氣管鏡越來越多地用于中央氣道狹窄的處理[19-21]。但國內(nèi)關(guān)于硬質(zhì)支氣管鏡結(jié)合電子支氣管鏡進(jìn)行介入治療的報道較少。本研究采用硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡直視下置入氣道支架，成功率為100.0%。全身麻醉下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡治療提供了機(jī)械通氣保障，工作孔道寬敞通暢，可利用硬質(zhì)鉗直接切除管腔內(nèi)生長的腫瘤，并輔以電子支氣管鏡下止血及冷、熱消融手段，既開放了氣道，又起到了減瘤的效果[22]。

本研究中，13 例患者放置支架后呼吸困難均明顯緩解，生活質(zhì)量有明顯提高，支架置入后1周氣道狹窄程度較支架置入前明顯改善，氣促分級和呼吸困難博格評分均低于支架置入前，KPS評分高于支架置入前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)[21，23-24]報道相似。支架置入后1 周復(fù)查血氣分析，結(jié)果提示：PaO2和SpO2明顯高于支架置入前，PCO2明顯低于支架置入前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明：支架置入不僅可以迅速緩解呼吸困難癥狀，也可以及時逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭。兩種支架置入術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示：金屬支架和硅酮支架置入治療食管癌致中央氣道狹窄，均能改善臨床癥狀，預(yù)后無明顯差異。臨床常用的這兩種支架各有優(yōu)缺點，本研究結(jié)果提示：對于食管癌所致的中央氣道狹窄，金屬支架在療效、安全性、對生存期的影響等方面類似于硅酮支架，這可能跟食管癌晚期患者預(yù)期生存期較短有關(guān)，治療目的主要是提高生活質(zhì)量。隨著呼吸病學(xué)的發(fā)展，介入技術(shù)越來越多，在技術(shù)選擇上首先要考慮改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期。想要達(dá)到良好的治療效果，關(guān)鍵在于選擇合適的患者，術(shù)前做好充分的病情評估，預(yù)估術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及如何及時處理，才能使患者最大獲益；治療時應(yīng)注意避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，保障患者安全[5]。

綜上所述，晚期食管癌侵犯氣管致中央氣道狹窄，在硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡直視下置入支架，能夠迅速緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，安全和舒適性較好，并發(fā)癥少，為臨床治療提供了一定的參考依據(jù)。