國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能審核系統(tǒng)應(yīng)用分析與建議

喬梅芳QIAO Mei-fang 胡碧花HU Bi-hua 馬紹椿MA Shao-chun

2012 年我國(guó)開(kāi)始啟動(dòng)醫(yī)保智能監(jiān)控試點(diǎn)工作，將天津等18 個(gè)地區(qū)納入試點(diǎn)范圍，2013 年進(jìn)一步擴(kuò)大到45 個(gè)地區(qū)。2015 年國(guó)家人社部發(fā)布了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求2016 年全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全面開(kāi)展智能審核工作，以遏制騙保行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)保基金使用效率。2021 年8 月國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)上線，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管、規(guī)范使用。

醫(yī)保智能審核是基于現(xiàn)代化信息技術(shù)，通過(guò)制定并實(shí)施智能審核規(guī)則，從診療規(guī)范和醫(yī)保政策著手，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，保障醫(yī)?；鸬陌踩菄?guó)內(nèi)外廣泛使用的醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管手段[1]，其規(guī)則包括“限定性別診斷”“限條件納入醫(yī)保報(bào)銷”“超限定價(jià)格”“超限定頻次”“超醫(yī)保支付”“低標(biāo)準(zhǔn)入院”等。本研究根據(jù)某地級(jí)市三甲醫(yī)院2021 年8—12 月的醫(yī)保智能審核工作對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析，以供醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。

智能審核結(jié)果數(shù)據(jù)提取與分析

1.數(shù)據(jù)提取。用Excel 表格、數(shù)據(jù)透視表對(duì)醫(yī)院2021年8—12 月國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)推送的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、分類、匯總，對(duì)違規(guī)數(shù)據(jù)、涉及金額、申訴成功數(shù)據(jù)及醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則進(jìn)行分析。

2.數(shù)據(jù)分析。該醫(yī)院對(duì)國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)推送的“重復(fù)收費(fèi)”“限條件納入醫(yī)保報(bào)銷”“低標(biāo)準(zhǔn)入院”“超限定頻次”“超限定價(jià)格”“超醫(yī)保支付”“診療項(xiàng)目與材料/性別/使用不符”“限定性別/年齡診斷”8 個(gè)醫(yī)保支付規(guī)則的14366 條違規(guī)數(shù)據(jù)，涉及金額7308147.29 元；經(jīng)過(guò)申訴和反饋，確認(rèn)違規(guī)數(shù)據(jù)3730 條，占比25.96%，涉及金額400566.97 元，占比5.48%，見(jiàn)表1。在申訴成功的10636條數(shù)據(jù)中，“重復(fù)收費(fèi)”“限條件納入醫(yī)保報(bào)銷”“低標(biāo)入院”三項(xiàng)數(shù)據(jù)累計(jì)占比87.77%，根據(jù)“二八原則”，這三項(xiàng)醫(yī)保支付規(guī)則產(chǎn)生的違規(guī)數(shù)據(jù)是導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)推送大量違規(guī)數(shù)據(jù)給醫(yī)院的主要原因，屬于重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。

醫(yī)保智能監(jiān)管成效

1.控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。國(guó)家醫(yī)保信息智能監(jiān)管平臺(tái)以醫(yī)保支付規(guī)則和醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳給醫(yī)保管理部門的參?；颊呓Y(jié)算清單，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的診療行為及費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)審核和篩查。2021 年8—12月醫(yī)保智能審核系統(tǒng)反饋的醫(yī)院違規(guī)數(shù)據(jù)共3730 條，涉及金額400566.97 元，不合理醫(yī)保基金支出被追回，保障了醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

2.規(guī)范醫(yī)生診療行為。通過(guò)設(shè)置智能審核規(guī)則，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單費(fèi)用和醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑逐項(xiàng)判別后進(jìn)行反饋，為醫(yī)生合理、科學(xué)診治疾病提供了幫助，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、合理檢查、規(guī)范收費(fèi)。

3.引導(dǎo)患者就醫(yī)行為。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)按照“限條件納入醫(yī)保報(bào)銷”項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目、藥品、耗材實(shí)行不同條件報(bào)銷。引導(dǎo)參保人員逐步改變就醫(yī)習(xí)慣，使小病、常見(jiàn)病、慢性病患者逐步去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療，節(jié)約醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)合理、健康發(fā)展。

醫(yī)保智能監(jiān)管存在的不足

1.智能審核申訴工作量大。目前我國(guó)基本醫(yī)療保障體系逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2022 年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，參保覆蓋面在95%以上[2]。2021年8—12 月國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能審核監(jiān)管子系統(tǒng)共推送給該醫(yī)院14366 條違規(guī)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)全部需要臨床醫(yī)生查找病例，一一舉證，醫(yī)生在承受繁重的臨床工作的同時(shí)加班完成醫(yī)保智能審核違規(guī)數(shù)據(jù)申訴材料[3]。佐證材料上傳也是一項(xiàng)大工程，目前國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)只能逐條上傳違規(guī)數(shù)據(jù)的佐證材料，且時(shí)間有限，超過(guò)規(guī)定時(shí)間直接視為放棄申訴，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行扣款，醫(yī)院醫(yī)保部門專職工作人員不足，只能加班加點(diǎn)完成佐證材料的上傳。

2.監(jiān)管作用滯后。目前國(guó)家醫(yī)保智能審核僅停留在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管上，屬于事后監(jiān)管[4]。從醫(yī)保規(guī)則嵌入智能審核平臺(tái)，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成違規(guī)數(shù)據(jù)的申訴，間隔時(shí)間在半年到一年不等，因藥品目錄、耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄數(shù)量龐大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法對(duì)每一條目錄內(nèi)容都在HIS 系統(tǒng)設(shè)置提示，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)察覺(jué)某個(gè)醫(yī)保支付規(guī)則的時(shí)候已經(jīng)有大量的數(shù)據(jù)產(chǎn)生了，造成醫(yī)保違規(guī)。如“限條件納入醫(yī)保報(bào)銷”“超醫(yī)保支付”“限頻次納入醫(yī)保報(bào)銷”等規(guī)則，該醫(yī)院2021 年8—12 月共反饋違規(guī)記錄2381 條，醫(yī)生按患者病情需要規(guī)范診療，但不符合醫(yī)保報(bào)銷政策，而醫(yī)保結(jié)算端未設(shè)置提示信息，導(dǎo)致大量醫(yī)保違規(guī)數(shù)據(jù)產(chǎn)生。

3.醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)容與臨床實(shí)際情況脫節(jié)

3.1 智能監(jiān)管系統(tǒng)與醫(yī)院HIS 系統(tǒng)未對(duì)接。國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)監(jiān)管系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)是兩個(gè)完全獨(dú)立的系統(tǒng)，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)只能通過(guò)醫(yī)院上傳參保人的醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁(yè)來(lái)判別醫(yī)生的診療是否規(guī)范。但是醫(yī)生的診療行為不能全部體現(xiàn)在醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁(yè)中，導(dǎo)致智能審核違規(guī)數(shù)據(jù)中有大量診療信息不能完整提取，靶向藥、國(guó)談藥等醫(yī)保設(shè)置了限制報(bào)銷條件，但無(wú)法滿足臨床實(shí)際使用，日間放化療患者使用自備藥、捐贈(zèng)藥不計(jì)入結(jié)算數(shù)據(jù)導(dǎo)致入院檢查、檢驗(yàn)占比高，使得醫(yī)保智能審核誤判為低標(biāo)準(zhǔn)入院等違規(guī)行為。該醫(yī)院2021 年8—12 月國(guó)家醫(yī)保信息智能監(jiān)管系統(tǒng)反饋的“限條件納入醫(yī)保報(bào)銷”“低標(biāo)入院”等違規(guī)記錄共7065 條，經(jīng)過(guò)醫(yī)院申訴后，實(shí)際扣減的“限條件納入醫(yī)保報(bào)銷”“低標(biāo)入院”違規(guī)數(shù)據(jù)分別為1902 和3 條，有5160 條診療記錄是符合醫(yī)保報(bào)銷政策的，實(shí)際違規(guī)的記錄只占醫(yī)保智能審核系統(tǒng)反饋違規(guī)記錄的33.65%和0.21%。

3.2 審核人員專業(yè)能力不足。醫(yī)保智能審核復(fù)審工作由第三方機(jī)構(gòu)承辦，違規(guī)數(shù)據(jù)經(jīng)國(guó)家平臺(tái)導(dǎo)出后，先由工作人員進(jìn)行初審，由于初審工作人員缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，因理解偏差推送大量違規(guī)數(shù)據(jù)。如：異常白細(xì)胞、異常紅細(xì)胞重復(fù)收費(fèi)。根據(jù)《臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)》規(guī)定[5]，臨床在行脊髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)時(shí)均應(yīng)同時(shí)送檢外周血涂片。結(jié)合臨床實(shí)際，醫(yī)生為患者開(kāi)具骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)和異常白、紅細(xì)胞形態(tài)檢查，其中異常白、紅細(xì)胞形態(tài)檢查是檢查外周血中白細(xì)胞和紅細(xì)胞，而非骨髓中白細(xì)胞和紅細(xì)胞，不屬于重復(fù)收費(fèi)。又如：下肢關(guān)節(jié)松解術(shù)重復(fù)收費(fèi)。查閱《某地級(jí)市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目（2021 年版）》[6]未發(fā)現(xiàn)各類關(guān)節(jié)置換術(shù)不能與下肢關(guān)節(jié)松解術(shù)同時(shí)進(jìn)行的規(guī)定，且《臨床操作技術(shù)規(guī)范（骨科學(xué)分冊(cè)）》[7]里膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)操作規(guī)范均未包括下肢關(guān)節(jié)松解術(shù)，因此下肢關(guān)節(jié)松解術(shù)的收費(fèi)合理合規(guī)。該醫(yī)院2021 年8—12 月國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)推送“重復(fù)收費(fèi)”違規(guī)記錄5369 條，經(jīng)過(guò)醫(yī)院申訴實(shí)際扣減違規(guī)記錄只有1224 條，有4145 條數(shù)據(jù)不屬于重復(fù)收費(fèi)，占反饋違規(guī)記錄的77.20%，占用了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員大量時(shí)間。

建議

1.優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)。進(jìn)一步完善、優(yōu)化智能監(jiān)管規(guī)則，將醫(yī)保智能審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，由目前的事后監(jiān)管向事前提醒、事中提示過(guò)渡[8]，減少因智能監(jiān)管滯后、智能審核系統(tǒng)與醫(yī)院HIS 系統(tǒng)不統(tǒng)一而導(dǎo)致的違規(guī)數(shù)據(jù)產(chǎn)生。

2.提高審核人員的專業(yè)水平。建議第三方公司審核工作由有醫(yī)學(xué)背景或臨床經(jīng)驗(yàn)的人員負(fù)責(zé)，結(jié)合臨床實(shí)際，減少不符合臨床實(shí)際的違規(guī)數(shù)據(jù)的誤判和推送[5]。對(duì)于有爭(zhēng)議的數(shù)據(jù)，請(qǐng)權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行評(píng)審，專家通過(guò)的不符合醫(yī)保智能審核規(guī)則但符合臨床診療規(guī)范的相關(guān)數(shù)據(jù)，日后不再推送，保障醫(yī)保基金安全的同時(shí)也減少醫(yī)生的工作量，努力營(yíng)造醫(yī)保、參保人、醫(yī)院三方共贏的局面[9]。

3.鼓勵(lì)醫(yī)院使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)。目前在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，醫(yī)院醫(yī)保管理高效有序[10]；但是仍有很多經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)沒(méi)有使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，鼓勵(lì)這些地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，并嵌入HIS 系統(tǒng)中，在醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)對(duì)醫(yī)保支付規(guī)則進(jìn)行彈框提醒、在患者出院前對(duì)患者醫(yī)囑、收費(fèi)進(jìn)行預(yù)判，起到事前預(yù)防、事中控制預(yù)警、事后監(jiān)管的作用，幫助醫(yī)生掌握醫(yī)保政策，避免違規(guī)。

結(jié)論

國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管對(duì)控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С觥⒈Ｕ厢t(yī)?；鸢踩?、促進(jìn)醫(yī)生規(guī)范診療、引導(dǎo)患者合理就醫(yī)有著積極作用[11]。但存在監(jiān)管滯后，由于醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)與醫(yī)院HIS 系統(tǒng)未對(duì)接、第三方機(jī)構(gòu)審核人員的專業(yè)能力不足，導(dǎo)致大量與臨床實(shí)際不符的違規(guī)記錄，客觀上增加了醫(yī)生和醫(yī)保專員的工作量。