以健康老齡化為導(dǎo)向的長期照護(hù)服務(wù)及保障制度研究

王結(jié)勝WANG Jie-sheng

我國老齡人口占比逐年增加，老年人數(shù)量尤其是高齡、失能、癡呆和空巢老年人數(shù)量迅速增加，使得老年人長期照護(hù)的社會負(fù)擔(dān)顯著增加，長期照護(hù)保障及服務(wù)體系建立與完善迫在眉睫。2023 年北京市委、社會工委、市民政局的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市99%以上的老年人選擇居家養(yǎng)老，90%以上的重度失能失智老年人選擇居家養(yǎng)老[1]。該調(diào)查反映出我國老年人養(yǎng)老方式的實(shí)際情況，說明提供上門長期照護(hù)服務(wù)的重要性，但目前廉價(jià)的上門長期照護(hù)服務(wù)不足，廣大中低收入老年人家庭往往無力支付長期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用，出現(xiàn)“一人失能、全家失衡”現(xiàn)象，使得老年人長期照護(hù)服務(wù)及保障制度成為社會和政府關(guān)注的焦點(diǎn)。

我國養(yǎng)老服務(wù)保障制度主要包括政府養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度和正在試行的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。其他國家的長期照護(hù)保障制度也往往不是單一的，而是多種制度混合保障。目前全國基本建立了養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，大多數(shù)省份將養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼融入到失能老人護(hù)理補(bǔ)貼、高齡津貼等政策中。但采用現(xiàn)金福利的方式不能很好地解決老年人的長期照護(hù)服務(wù)問題，失能老人即便拿到了錢，獨(dú)立將錢轉(zhuǎn)化為服務(wù)也存在較大困難，因此更需要社區(qū)主動提供服務(wù)。

我國從2016 年起試點(diǎn)建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2023 年7 月10 日，國家醫(yī)保局發(fā)布了2022 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，49 個(gè)試點(diǎn)城市中參加長期護(hù)理保險(xiǎn)人數(shù)共16990.2 萬人，享受待遇人數(shù)120.8 萬人。起到了減輕失能老年人家庭經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān)的作用，促進(jìn)了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。

目前我國長期照護(hù)服務(wù)及保障制度存在的問題

1.養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度存在的問題。我國政府在養(yǎng)老方面的職責(zé)是“兜底線、?；尽?，但目前主要集中在經(jīng)濟(jì)困難老年人的兜底保障上，對于失能老年人的基本養(yǎng)老服務(wù)保障職能缺乏。主要表現(xiàn)在對象目標(biāo)定位性差，把不需要服務(wù)的經(jīng)濟(jì)困難老人攬進(jìn)來；服務(wù)項(xiàng)目針對性差，服務(wù)項(xiàng)目多為家政服務(wù)、代辦代購等邊緣性生活服務(wù)，沒有聚焦失能老年人的日常生活照護(hù)[2]。

2.長期護(hù)理保險(xiǎn)制度存在的問題

2.1 尚未作為獨(dú)立險(xiǎn)種進(jìn)行籌資，可持續(xù)性存在風(fēng)險(xiǎn)。目前全國各試點(diǎn)地區(qū)的長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資主要來自基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由醫(yī)保基金的結(jié)余，尤其是個(gè)人賬戶部分承擔(dān)長期照護(hù)所需的資金。目前中國超過4000 萬失能老人中，享受過長護(hù)險(xiǎn)待遇的尚不足5%，但已給地方醫(yī)保基金運(yùn)作帶來了不小的壓力。部分學(xué)者提出隨著我國人口老齡化程度加深，醫(yī)?；鹗罩毫Σ粩嗉哟?，不適合作為長期護(hù)理保險(xiǎn)的資金來源，長期護(hù)理保險(xiǎn)未來應(yīng)和醫(yī)?；鸱蛛x，作為獨(dú)立險(xiǎn)種進(jìn)行籌資[3]。

2.2 參保人群比較局限，推廣難度大。長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)從職工醫(yī)保參保人群起步，逐步向城鄉(xiāng)居民延伸。但目前長期照護(hù)保險(xiǎn)多在城市試點(diǎn)，可能原因是城市有更多的財(cái)力，而農(nóng)村地區(qū)的人口老齡化程度更高，更需要長期護(hù)理保障；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、靈活就業(yè)人員等醫(yī)療保障水平較低，相應(yīng)地對長期護(hù)理保險(xiǎn)出資能力不足；農(nóng)村重度失能人口的規(guī)模大，導(dǎo)致長期護(hù)理保險(xiǎn)推廣難度較大[4]。

2.3 優(yōu)先保障重度失能老年人，健康效益低。我國目前長期照護(hù)保障制度試點(diǎn)辦法采取重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求；優(yōu)先保障符合條件的失能老人、重度殘疾人；評估認(rèn)定經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，經(jīng)申請通過評估認(rèn)定的重度失能參保人員[5]。中國老年人失能時(shí)間研究顯示，居住在城鎮(zhèn)、有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人平均余壽長，但是預(yù)期失能時(shí)間特別是中、重度失能時(shí)間較長[6]。大多數(shù)老年人經(jīng)濟(jì)收入較低，老年服務(wù)需求多表現(xiàn)為潛在需求，難以轉(zhuǎn)化成有效需求，長期護(hù)理保險(xiǎn)促使失能老年人的潛在需求變?yōu)橛行枨?，從而推高長期照護(hù)服務(wù)的供求總量。如果長期照護(hù)保險(xiǎn)優(yōu)先保障重度失能且無康復(fù)可能的老年人，其后果可能會進(jìn)一步延長該人群的重度失能時(shí)間、促進(jìn)重度失能老年人數(shù)量增長，進(jìn)而促進(jìn)長期照護(hù)支出增長，且對老年人的生命質(zhì)量提升作用不大，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看投入—效益比低。

2.4 護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目不連續(xù)，降低了護(hù)理效益。部分試點(diǎn)城市采用現(xiàn)金補(bǔ)貼的方法，按照老年人養(yǎng)老方式及失能程度實(shí)行打包支付；部分試點(diǎn)城市僅提供基本生活照料服務(wù)；部分試點(diǎn)城市如上海提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；廣州市為出院后有醫(yī)療護(hù)理需求的其他失能人員提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)。因?yàn)槭芾夏耆说纳钫樟戏?wù)需求量大，而醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求相對較少，許多有長期照護(hù)服務(wù)需求的老年人長期住院，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且降低了醫(yī)保資金的可持續(xù)性。2012 年青島市率先建立了長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，其初衷是為了解決老年人長期住院問題，推出了設(shè)立家庭病床、基層醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)等，其實(shí)質(zhì)是適應(yīng)人口老齡化社會的健康需求變化，將醫(yī)保支付從以醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)向以社區(qū)為基礎(chǔ)[7]。目前我國的醫(yī)療系統(tǒng)和長期護(hù)理系統(tǒng)是分離的，醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、長期照護(hù)服務(wù)的提供缺乏連續(xù)性，老年人得不到無縫的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，降低了護(hù)理效益。

2.5 僅支持正式照護(hù)服務(wù)，保障面偏窄。我國大多數(shù)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)僅支持成本較高的正式照護(hù)服務(wù)，不支持非正式照護(hù)服務(wù)。有學(xué)者提出對被確認(rèn)為完全失能的老人，每月支付定額的保險(xiǎn)金額不可太少，如北京、上海等一線城市，每人每月3000 元，以保險(xiǎn)金加上養(yǎng)老金能夠支付長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)用為準(zhǔn)。不愿入住機(jī)構(gòu)的老人，也應(yīng)該享受基本等量的保險(xiǎn)金[8]。如長期護(hù)理保險(xiǎn)制度僅提供成本較高的正式照護(hù)服務(wù)，為了控制支出則必定嚴(yán)格控制享受待遇的人數(shù)，造成保障面偏窄。

建立以健康老齡化為導(dǎo)向的長期照護(hù)服務(wù)及保障體系

目前我國開展的預(yù)防老年人失能失智試點(diǎn)、老年友好社區(qū)建設(shè)、適老化改造、老年公共衛(wèi)生服務(wù)等工作中均融入了健康老齡化理念。在老年人長期照護(hù)服務(wù)及保障系統(tǒng)建設(shè)中，也需要以健康老齡化為導(dǎo)向，積極主動地預(yù)防老年人失能失智，而不是消極被動地應(yīng)對重度失能老年人的長期照護(hù)問題。

1.建立社區(qū)整合護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)。日本的社區(qū)整合照護(hù)服務(wù)體系為我們提供了現(xiàn)實(shí)的參考。日本是目前世界上人口老齡化程度最高的國家，據(jù)2021 年9 月日本總務(wù)省的數(shù)據(jù)，日本65 歲及以上人口占總?cè)丝诘?9.1%。為應(yīng)對2025 年老年人口的高峰（屆時(shí)嬰兒潮一代將滿75 歲），日本政府把長期護(hù)理保險(xiǎn)的長期目標(biāo)調(diào)整為：在控制成本的同時(shí)，建立以預(yù)防為導(dǎo)向，基于社區(qū)的長期照護(hù)體系[9]。日本政府提出到2025 年建成“基于社區(qū)的整合護(hù)理系統(tǒng)”，該系統(tǒng)將全面確保提供醫(yī)療保健、護(hù)理、預(yù)防、住房和生計(jì)支持。在該系統(tǒng)里，即使老年人重度依賴長期照護(hù)，也有望在社區(qū)的服務(wù)和支持下，在熟悉的環(huán)境中度過余生[10]?；谏鐓^(qū)的整合護(hù)理系統(tǒng)包括兩個(gè)概念：社區(qū)護(hù)理和整合護(hù)理。社區(qū)護(hù)理的概念是提高社區(qū)的護(hù)理能力（即社區(qū)提供護(hù)理服務(wù)的能力），而不是單純的家庭護(hù)理、社會護(hù)理、社會支持家庭護(hù)理（給予老年人的家庭護(hù)理者以經(jīng)濟(jì)或其他援助）。社區(qū)護(hù)理可以促進(jìn)老年人原址安老，推遲老年人進(jìn)入護(hù)理院的時(shí)間，減少其住院天數(shù)，提高生活質(zhì)量[11]。整合護(hù)理是西方發(fā)達(dá)國家提出的一種新型照護(hù)模式，其概念尚不統(tǒng)一，通常是指為老年人提供無縫的連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，包括醫(yī)療服務(wù)、長期照護(hù)服務(wù)及長期照護(hù)預(yù)防服務(wù)等。老年人失能的預(yù)防和失能過程的減緩比失能后的照護(hù)服務(wù)更重要，一方面可以延長老年人的健康預(yù)期壽命；另一方面失能預(yù)防的成本要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于失能后提供照護(hù)服務(wù)的成本[12]。

2.推進(jìn)政府養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度建設(shè)。在長期照護(hù)服務(wù)及保障領(lǐng)域一直存在由政府養(yǎng)老還是由市場養(yǎng)老之爭，理想方案是根據(jù)市場與政府各自的特點(diǎn)提供不同類型的長期照護(hù)保障，兩者形成優(yōu)勢互補(bǔ)。政府養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼是兜底和基本的養(yǎng)老保障，而長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供的則是基本健康養(yǎng)老保障。明確長期護(hù)理保險(xiǎn)制度與政府養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度定位，廓清兩者界限，使之能夠在各自范圍內(nèi)發(fā)揮作用，為老年人提供無縫銜接的長期照護(hù)服務(wù)。

預(yù)計(jì)我國將在2035 年前后到達(dá)人口老齡化高峰，《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》提出，2035 年全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)，這就需要推動基本養(yǎng)老服務(wù)對象由特殊困難老年人向全體老年人轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)區(qū)域基本養(yǎng)老服務(wù)均等化。2023 年5 月我國提出了推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，發(fā)布了《國家基本養(yǎng)老服務(wù)清單》，整合了社會救助體系、社會保障和福利系統(tǒng)、長期照護(hù)系統(tǒng)在養(yǎng)老方面的職能，把基本養(yǎng)老服務(wù)對象擴(kuò)展到全體老年人，為老年人提供物質(zhì)幫助、照護(hù)服務(wù)和關(guān)愛服務(wù)，但不包括健康服務(wù)。

3.建立健康為導(dǎo)向的長期照護(hù)保障制度。健康老齡化是我國積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來我國失能率呈下降趨勢，主要?dú)w功于健康老齡化推進(jìn)，為減輕中國長期照護(hù)負(fù)擔(dān)發(fā)揮重要作用，但是隨著人口老齡化進(jìn)程加速，高齡老人占比增加，失能老年人數(shù)量仍將繼續(xù)增長[13]，對政府財(cái)政造成巨大壓力，因此在推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的同時(shí)還需要積極推進(jìn)健康老齡化。建立以健康老齡化為導(dǎo)向的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度有助于促進(jìn)失能老年人的預(yù)防康復(fù)服務(wù)，推進(jìn)健康老齡化，從而減輕我國的長期照護(hù)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的參保群體主要集中于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人群，參保人群還需要進(jìn)一步擴(kuò)大，將城鄉(xiāng)居民逐步納入長期護(hù)理保險(xiǎn)人群中，最終實(shí)行全民長期護(hù)理保險(xiǎn)。

4.深入改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度。對于老年人健康來說，最重要的是功能能力，而不是疾病存在與否。人口老齡化社會的疾病譜發(fā)生了巨大變化，老年人患慢性病和護(hù)理依賴的風(fēng)險(xiǎn)增加，而目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)側(cè)重于應(yīng)對急性病診治，不能很好滿足增齡引起的長期健康需求[14]。有學(xué)者提出建設(shè)以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療保障體系，將健康融入到醫(yī)保政策體系中，促進(jìn)以“疾病治療”為中心向以“預(yù)防為主”和“健康”為中心轉(zhuǎn)變[15]。

現(xiàn)階段長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌款方式主要來自醫(yī)療保險(xiǎn)，而醫(yī)療保險(xiǎn)三方籌款的方式符合社會保險(xiǎn)的原則，我們建議繼續(xù)把長期護(hù)理保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)可參照新加坡的中央公積金制度，設(shè)立多個(gè)戶頭，發(fā)揮多種功能。未來可將基本醫(yī)療保險(xiǎn)更名為“基本健康保險(xiǎn)”，以適應(yīng)人口老齡化社會的健康服務(wù)需求，其內(nèi)容包括急性病醫(yī)院診治、急性病后早期康復(fù)、慢性病社區(qū)診治、失能老年人的日常生活照護(hù)、失能老年人的康復(fù)、急性病后的中長期社區(qū)康復(fù)等內(nèi)容，前三類納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后三類納入長期護(hù)理保險(xiǎn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度將彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在老年健康保障方面的缺位之處，保障對象覆蓋輕中度失能老年人，提供的服務(wù)內(nèi)容除了失能老年人的基本生活照料服務(wù)外，增加失能老年人的康復(fù)治療、急性病后的中長期康復(fù)、預(yù)防和延緩老年人失能程度加重，將嚴(yán)重失能的發(fā)生盡可能延遲到生命的終末期。

5.合理規(guī)劃養(yǎng)老投入，促進(jìn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。養(yǎng)老投入有利于促進(jìn)老年人的消費(fèi)，長期護(hù)理保險(xiǎn)已成為促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要基石。但傳統(tǒng)養(yǎng)老行業(yè)是勞動力密集型產(chǎn)業(yè)，我國經(jīng)濟(jì)新發(fā)展格局中的養(yǎng)老服務(wù)不是簡單的啟動內(nèi)需，而是要依靠創(chuàng)新驅(qū)動的高質(zhì)量發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)投入對中、西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展促進(jìn)作用更顯著，但東部、東北地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)投入?yún)s并未對經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生顯著影響[16]。該現(xiàn)象和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)優(yōu)先發(fā)展勞動力密集型產(chǎn)業(yè)，而經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)優(yōu)先發(fā)展集約型產(chǎn)業(yè)是一致的，提示在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)更應(yīng)該鼓勵(lì)非正式照護(hù)服務(wù)及發(fā)展科技含量高的新型養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。

總之，在我國推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的同時(shí)，還需要推進(jìn)健康老齡化。建議建立以健康老齡化為導(dǎo)向的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，建立社區(qū)整合護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)，預(yù)防老年人失能失智，助力老年人實(shí)現(xiàn)“既要活得長，又要活得健康”的目標(biāo)。