大科制“回歸”的必要性探討

文/本刊記者 黃柳

在“健康中國”戰(zhàn)略實施、醫(yī)保支付改革等背景中，大科制的“回歸”，應該因時因勢，把握核心要義。

回應政協(xié)委員“恢復大內(nèi)科、大外科建制”等相關(guān)建議，國家衛(wèi)生健康委在官網(wǎng)予以回應并表示建議具有重要參考價值。

2022年12月中旬，在一份《關(guān)于政協(xié)第十三屆全國委員會第五次會議第04844號（醫(yī)療衛(wèi)生類475號）提案答復的函》中，國家衛(wèi)生健康委回應表示，“關(guān)于逐步恢復大內(nèi)科、大外科建制，在住培基地逐步恢復大內(nèi)科、普通外科設(shè)置，青年醫(yī)師培訓中更應該強調(diào)整體思維的建議具有重要參考價值。下一步我委將按照醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師管理的法律法規(guī)和相關(guān)政策，進一步加強醫(yī)療體系建設(shè)，完善頂層設(shè)計，健全規(guī)范化管理制度，不斷構(gòu)建符合我國國情，能夠滿足人民群眾醫(yī)療服務需求的醫(yī)療服務體系，為人民群眾提供安全高質(zhì)量醫(yī)療服務。”

基于細化功能看“回歸”

“近10年來，甚至從更早以前，確實很多醫(yī)院在紛紛拆分大內(nèi)科、大外科?！痹?jīng)掛職某省衛(wèi)生健康委從事醫(yī)政管理工作的業(yè)內(nèi)人士還向《中國醫(yī)院院長》雜志記者表示，科室建制方面拆分大內(nèi)科、大外科的同時，在絕大部分的教學醫(yī)院，以往大內(nèi)科、大外科承擔的教學、科研、會診等功能仍然在延續(xù)。

正如上述政協(xié)委員建議中談到在住培基地逐步恢復大內(nèi)科、普通外科設(shè)置，著眼青年醫(yī)師培訓中的整體思維培養(yǎng)，目前各家醫(yī)院大內(nèi)科、大外科在住培基地建設(shè)、日常運行以及青年醫(yī)師培訓方面仍在積極發(fā)揮作用，或者說，在教學活動中得以最高程度保留與呈現(xiàn)。

很多醫(yī)院仍設(shè)置大內(nèi)科、大外科主任，但在實際運行中，大科制已漸漸不復以往。

佛山市第二人民醫(yī)院黨委副書記黃盛輝曾向記者介紹，該院大內(nèi)科會定期組織各亞?？平虒W秘書召開教學工作會議，包括呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎病風濕科內(nèi)分泌科、感染科及全科醫(yī)學等科室都會派出教學秘書參會。該院設(shè)置大內(nèi)科主任，在日常工作中同時督促各亞?？圃谂R床工作中要做到資源共享，遇到罕見病種、疑難病種以及新技術(shù)開展的病例，利用微信群等多種手段組織住院規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)師共同學習提高。

“很多醫(yī)院的大內(nèi)科、大外科都撤掉了，我們醫(yī)院也不例外?！睆V西一家三甲醫(yī)院某職能科室負責人告訴記者，他所在醫(yī)院的大內(nèi)科主任這一職務成為歷史已有3～4年，“之前保留大內(nèi)科主任，是為了給一個副院長級別的老教授相應的待遇，后來隨著教授完全退至二線就正式撤掉了；當前大外科主任職務還保留著，但很大程度上是名譽職務?！?/p>

的確，很多醫(yī)院不再設(shè)置大內(nèi)科或大外科主任，但內(nèi)科教研室仍然保留，教研室主任還在承擔很多如政協(xié)委員們關(guān)注的事項。在中南大學湘雅三醫(yī)院例行的內(nèi)科教研室會議上，內(nèi)科教研室主任、腎內(nèi)科主任張浩就會聯(lián)合消化科、呼吸科、心內(nèi)科等科室主任、也是內(nèi)科教研室的副主任強調(diào)培養(yǎng)年輕醫(yī)生的臨床思維。他們提出：臨床思維能力是臨床醫(yī)生以及醫(yī)學生的基本功，需要培養(yǎng)年輕醫(yī)生通過梳理患者的病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查，結(jié)合理論知識進行整合分析的能力，持續(xù)提高臨床病例討論會質(zhì)量。

從行業(yè)訴求看“回歸”必要性

2022年夏天，在本刊舉辦的第十六屆中國醫(yī)院院長年會上，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院黨委書記趙增仁曾坦言，現(xiàn)在在很多醫(yī)院“普外科”已經(jīng)非常罕見了，但在他們醫(yī)院，還保留著普外科。“盡管出于亞?？瓢l(fā)展的需求，我們細分出腺體疝外科、血管外科、胃腸外科、微創(chuàng)腺體外科四大塊，但每周二大外科會在一起早交班。”他表示，保留的目的就是為了整合，助力人才梯隊建設(shè)，同時也是為了沖刺國家重點專科或?qū)W科。在河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院的很多專科都十分注重大科內(nèi)部的密切聯(lián)接。

趙增仁還談到了很多醫(yī)院這些年來在細分科室時的不當做法，“很多的亞專科劃分之后就獨立運行，各病區(qū)各行其是，后來科主任走了，科室也黃了……且分開久了，醫(yī)院層面再想整合起來發(fā)現(xiàn)很困難?！彼硎荆瑢W科建設(shè)的內(nèi)涵不僅僅包括細分亞?？疲瑫r還包含了學科整合。

記者查看一家醫(yī)院的“大外科主任”崗位職責（見鏈接），其中首要事務是在理事長、分管院長的領(lǐng)導下，做好大外科各科的組織協(xié)調(diào)、人員協(xié)調(diào)、人才培養(yǎng)及醫(yī)療工作。這說明，醫(yī)院賦予大外科主任的職責中，醫(yī)療工作并不在首位，各亞專業(yè)仍然可以相對獨立運行。

當然，也有業(yè)內(nèi)人士對科室拆分、亞專業(yè)越分越細的客觀原因展開了分析。北京大學公共衛(wèi)生學院潘習龍就表示，DRG等醫(yī)保支付方式改革迫使醫(yī)院需要圍繞病種做資源的精細化布局，提升效率，降低成本。

與他的觀點類似，上述這位職能科室主任也表示，實施大科運行，確實有助于整合式醫(yī)療開展，但客觀現(xiàn)實是既沒有途徑讓患者為這種綜合服務付費，醫(yī)生也很難從這種綜合服務中獲得價值報酬。因此他表示，大內(nèi)科、大外科從行政上面要恢復很容易，但在實際運行中要發(fā)揮效果，勢必會與現(xiàn)行的醫(yī)院經(jīng)濟運營發(fā)生沖突。

整合醫(yī)療新模式在路上

的確，現(xiàn)有的醫(yī)院臨床業(yè)務模式、科室運行基本上已打破了大科的框架。徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院一位領(lǐng)導告訴記者，他所在醫(yī)院大內(nèi)科、大外科主任都有任命，但具體科室沒有這么分，不僅僅是大科內(nèi)部的框架破除了，連內(nèi)外科之間的界限也在模糊化?！拔覀兺饪埔彩諆?nèi)科病人，比如冬季呼吸疾病患者增多，外科有空閑的床位也第一時間收治患者，交叉收治才能提高資源使用效率，這也能體現(xiàn)出醫(yī)院運行‘以患者為中心’?！?/p>

不僅如此，各類專病中心近年來如雨后春筍一般蓬勃發(fā)展，發(fā)揮出“1+1＞2”的成效，儼然學科建設(shè)賽道中跑出的一匹匹黑馬。這同樣是基于打破?？品纸?，輔以麻醉、護理、檢驗、放射等的聯(lián)動支撐，成就了上佳的醫(yī)療效率和患者體驗，同時從醫(yī)保支付、收費的角度也讓醫(yī)院成為贏家。

患者在擔心自己的治療選擇被一張掛號條所決定的同時，醫(yī)院方也在積極地行動與思考。大型三甲醫(yī)院推出數(shù)以百計的專病門診，通過掛號平臺等各類渠道告知該門診囊括了具體多少科的醫(yī)生。中型的醫(yī)療機構(gòu)則通過靈活的空間設(shè)置，讓患者在診區(qū)內(nèi)就自然被多學科協(xié)作MDT門診的通道所吸引，而與之相對應的一系列檢查檢驗便利，更讓患者以較低的成本接觸到了各科的醫(yī)生與不同角度的診療建議。

合肥市第二人民醫(yī)院醫(yī)務處處長趙昊就曾介紹，該院自2018年起圍繞胸部腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、甲狀腺、乳腺疾病等大力推進MDT診療，在門診區(qū)域進行了外科、內(nèi)科診區(qū)設(shè)置等七大布局，為門診MDT患者設(shè)置醫(yī)技檢查綠色通道等。病房MDT，則逐步去行政化，由各亞專業(yè)科主任擔任輪值主席主持MDT診療的質(zhì)控會議，夯實多學科聯(lián)合查房，讓各病種聯(lián)合診療團隊的成員固定下來，通過高效融合，提升了診療效率，降低了次均費用。

大科價值體現(xiàn)的新思路

北京大學第一醫(yī)院內(nèi)科至今已有100多年的歷史，幾代醫(yī)學家為醫(yī)院留下了厚重的學術(shù)和文化積淀。自20世紀80年代以來，內(nèi)科由以前的幾個專業(yè)組發(fā)展到近10個三級學科。

醫(yī)生們的在職培訓方式有很多，但大科制運行中的巡診、多學科會診等對醫(yī)生臨床思維的訓練仍然備受認可。

醫(yī)院大內(nèi)科主任李海潮曾表示，大內(nèi)科是一個有機的紐帶，通過住院醫(yī)生規(guī)范化培訓、脫產(chǎn)帶教老師的系統(tǒng)培訓、三級學科輪轉(zhuǎn)、基于大內(nèi)科的繼續(xù)教育課程、大內(nèi)科巡診、組織疑難病多學科聯(lián)合查房等，有助于年輕醫(yī)師或更高年資的醫(yī)生汲取更豐富的大內(nèi)科內(nèi)涵，開闊知識面并養(yǎng)成全面觀察和分析問題的思維方式。

從2016年至今，北大醫(yī)院大內(nèi)科住院醫(yī)師技能大賽已經(jīng)連續(xù)舉辦6年。大賽瞄準內(nèi)科住院醫(yī)師的崗位勝任力，圍繞內(nèi)科的臨床“三基”（基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能）展開，競賽內(nèi)容聚焦提高臨床實際工作的能力，涵蓋內(nèi)科所有三級學科以及感染、急診等相關(guān)學科的內(nèi)容，突出交流、合作、健康教育、職業(yè)精神等綜合能力的比拼，是醫(yī)院大內(nèi)科落實畢業(yè)后教育理念的重要活動。現(xiàn)在，這項大賽已經(jīng)成為大內(nèi)科全體醫(yī)護人員積極參與、熱切盼望的重要賽事，也逐漸成為內(nèi)科教學文化的有機組成部分。

2022年該院技能大賽中，來自冠軍隊伍的一位醫(yī)生就表示，自己印象最深的是一道關(guān)于呼吸機的題，對于題中呼吸機的異常波形，隊員們各抒己見、爭論不休，很久都沒有達成一致意見。當呼吸科的老師詳細介紹每個選項背后所代表的意義時，大家才恍然大悟，深感自己的臨床知識水平距離成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生還有很大的差距，未來還需要在臨床實踐中多看、多問、多思考、多學習。

足見，將理論基礎(chǔ)知識和臨床實踐良好結(jié)合的能力，對于大內(nèi)科大外科各專業(yè)的臨床知識和技能，從深度和廣度上更好地掌握，是成為一名優(yōu)秀醫(yī)師的必修課。