醫(yī)保國(guó)談藥“雙通道”管理機(jī)制成效與展望

孫煥征 曹人元 任今今 曹 莊

（首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院 北京 100037）

1 研究背景

國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，建立了醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，4 年累計(jì)將250 個(gè)新藥好藥通過談判準(zhǔn)入的方式納入了國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，提升了患者用藥保障水平，增強(qiáng)了群眾的幸福感與獲得感。

但是，受制于各種因素，談判藥品“進(jìn)得了醫(yī)保，卻進(jìn)不了醫(yī)院”的現(xiàn)象依然存在，談判藥品可及性和可負(fù)擔(dān)性還有較大的提升空間。為推動(dòng)國(guó)家談判藥品落地實(shí)施，保障參保人員合理用藥需求，2021年，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》《關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足公眾對(duì)談判藥品的合理使用需求，提升談判藥品的供應(yīng)保障水平[1]。本文通過梳理各省、自治區(qū)、直轄市以及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的“雙通道”政策實(shí)施情況，分析“雙通道”實(shí)施成效和存在問題，并提出完善政策的建議。

2 “雙通道”管理成效

自“雙通道”政策發(fā)布以來(lái)，各地醫(yī)保部門積極探索本地化的“雙通道”政策，參保人對(duì)談判藥品的可及性與可選擇性大大增強(qiáng)。根據(jù)某省2022 年1 月—6 月份數(shù)據(jù)顯示，該省1 月—6 月共使用264 種“雙通道”藥品，累計(jì)報(bào)銷147.93 萬(wàn)人次，其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)144.65 萬(wàn)人次，“雙通道”定點(diǎn)零售藥店3.28 萬(wàn)人次[2,3]。

2.1 談判藥品覆蓋擴(kuò)面

2.1.1 覆蓋省份多。從藥品覆蓋省份數(shù)量來(lái)看，覆蓋30 個(gè)及以上省份的藥品數(shù)為32 個(gè)，覆蓋20個(gè)及以上省份的藥品數(shù)為101 個(gè)。從藥品數(shù)量看，15 個(gè)省份“雙通道”藥品數(shù)量在200 個(gè)以上。北京、河北等14 個(gè)省份覆蓋藥品數(shù)量最多，為275 個(gè)“雙通道”藥品。平均每個(gè)省納入“雙通道”管理藥品數(shù)量為199.3 個(gè)，占所有談判藥品的72.5%。

2.1.2 覆蓋“雙通道”零售藥店逐步增多。根據(jù)《關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》文件要求，絕大多數(shù)省份均實(shí)現(xiàn)了每個(gè)地級(jí)市（州、盟）至少有1 家符合條件的“雙通道”零售藥店。同時(shí)，為了為提高“雙通道”藥品的供應(yīng)保障能力，更好地滿足參保人用藥需求，各地大力支持“雙通道”零售藥店建設(shè)，“雙通道”零售藥店數(shù)量逐步增多。如，目前廣東省“雙通道”零售藥店達(dá)1418 家，山東省438 家，云南省569 家[4]。

2.2 群眾獲得感增強(qiáng)

2.2.1 藥品可及性增強(qiáng)。各省發(fā)布的“雙通道”藥品名單中，包含66 個(gè)抗腫瘤藥品、21 個(gè)罕見病藥品、33 個(gè)兒童用藥和51 個(gè)創(chuàng)新藥。說明地方醫(yī)保部門在制定“雙通道”藥品名單時(shí)突出了臨床需要，對(duì)臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的品種及時(shí)納入了“雙通道”管理，提升了參保人對(duì)藥品的可及性。另一方面，考慮到患者用藥連續(xù)性和可負(fù)擔(dān)性，北京、天津等17 個(gè)省份還將常規(guī)目錄中費(fèi)用較高的藥品納入“雙通道”管理，藥品數(shù)量從3 個(gè)到38 個(gè)不等。通過將重點(diǎn)領(lǐng)域的談判藥品和常規(guī)目錄中的高值藥品及時(shí)納入“雙通道”管理，在一定程度上提升了參保人對(duì)部分藥品的可及性，滿足了臨床對(duì)部分藥品的需求。

2.2.2 待遇保障措施多樣?？紤]到參保人對(duì)藥品的可負(fù)擔(dān)性，為了確保參保人能“用得起、用得上”談判藥品，各地積極探索單獨(dú)的藥品支付保障機(jī)制，對(duì)于使用周期長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高的談判藥品施行單獨(dú)支付政策。北京、天津等15 個(gè)省份以省為單位制定了統(tǒng)一的單獨(dú)支付藥品名單，并通過規(guī)定個(gè)人先行自付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、封頂線、支付標(biāo)準(zhǔn)，全方位提高參保人的待遇水平（見表1）。除了設(shè)置單獨(dú)支付藥品名單外，各地還積極探索將部分“雙通道”藥品納入門診慢性病或門診特殊病保障范圍，根據(jù)本地醫(yī)保基金承受能力設(shè)置其支付政策。

表1 部分省份單獨(dú)支付政策

2.3 “雙通道”管理機(jī)制逐步完善

2.3.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。作為藥品的主要使用端和供應(yīng)端，各省市出臺(tái)的“雙通道”文件中均對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理提出了相關(guān)要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是談判藥品臨床合理使用的第一責(zé)任人。同時(shí)，部分省市對(duì)新版醫(yī)保目錄印發(fā)后召開藥事委員會(huì)的時(shí)間作了細(xì)化規(guī)定，如河北、山西、江蘇要求新版醫(yī)保藥品目錄正式公布后1 個(gè)月內(nèi)及時(shí)召開藥事委員會(huì)。

2.3.2 定點(diǎn)零售藥店。定點(diǎn)零售藥店作為“雙通道”藥品的供應(yīng)端之一，對(duì)談判藥品的落地有著重要影響。從地方發(fā)布的相關(guān)文件來(lái)看，各地主要從“雙通道”零售藥店遴選程序、零售藥店數(shù)量和分布、信息化建設(shè)等方面對(duì)“雙通道”定點(diǎn)零售藥店作出了相關(guān)要求。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)“雙通道”定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，各省份均對(duì)“雙通道”藥品實(shí)行“三定管理（定責(zé)任醫(yī)師、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定零售藥店）”或者“五定管理（定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、實(shí)名制管理、定供藥機(jī)構(gòu)）”，確保用藥安全以及患者在診斷、治療、處方、購(gòu)藥、結(jié)算環(huán)節(jié)均能方便快捷地找到相應(yīng)的機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，提升精準(zhǔn)服務(wù)。

3 “雙通道”管理機(jī)制存在的問題

“雙通道”管理機(jī)制實(shí)施以來(lái)，有效解決了談判藥品的配備與使用問題，一定程度上緩解了參保人的合理用藥需求，并通過待遇政策的設(shè)置，提升了參保人的待遇保障水平。但是，目前“雙通道”管理機(jī)制依然存在著一些亟須解決的問題，如藥品遴選標(biāo)準(zhǔn)模糊、供應(yīng)保障水平待提升、信息平臺(tái)待優(yōu)化、政策銜接不夠流暢等問題一定程度上妨礙了“雙通道”藥品的合理使用。

3.1 “雙通道”藥品遴選標(biāo)準(zhǔn)待細(xì)化

在藥品遴選過程中需要有規(guī)范一致、明確可行的標(biāo)準(zhǔn)，以確保在眾多藥品中選出符合標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)藥品，否則藥品遴選將無(wú)法準(zhǔn)確把握“度”。但是，絕大多數(shù)省份在出臺(tái)的文件中對(duì)“雙通道”藥品的遴選標(biāo)準(zhǔn)、程序僅作了原則性規(guī)定，如考慮患者合理用藥需求、藥品臨床價(jià)值和醫(yī)療保障待遇政策等，缺乏明確的“雙通道”藥品遴選標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 供應(yīng)保障能力待加強(qiáng)

部分國(guó)談藥品供應(yīng)商實(shí)行獨(dú)家經(jīng)營(yíng)模式，每個(gè)市只與一家“雙通道”零售藥店簽訂供貨協(xié)議，不向其他“雙通道”零售藥店供貨，藥店面臨無(wú)藥可售的尷尬局面，影響了參?；颊哔?gòu)藥的便捷性。

3.3 信息平臺(tái)待優(yōu)化

信息系統(tǒng)平臺(tái)是“雙通道”藥品順利流轉(zhuǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，當(dāng)前信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)依舊存在一些問題，對(duì)“雙通道”藥品的順利使用產(chǎn)生一定負(fù)面影響。主要包括以下幾方面：一是系統(tǒng)功能模塊尚不健全，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)中尚無(wú)談判藥“雙通道”定點(diǎn)零售藥店聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能模塊，不能實(shí)現(xiàn)談判藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端直接聯(lián)網(wǎng)備案和定點(diǎn)零售藥店端聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能；二是處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)尚未建立，“雙通道”藥品的處方流轉(zhuǎn)是實(shí)現(xiàn)“雙通道”藥品使用和醫(yī)保支付的重要環(huán)節(jié)，部分省份處方流轉(zhuǎn)中心正在建設(shè)中，就醫(yī)購(gòu)藥、醫(yī)保基金支付等環(huán)節(jié)全流程管理尚未真正實(shí)現(xiàn)；三是異地就醫(yī)直接結(jié)算無(wú)法實(shí)現(xiàn)，談判藥品所對(duì)應(yīng)的疾病多為疑難病癥，存在較多的轉(zhuǎn)外就醫(yī)的病例，患者在統(tǒng)籌地區(qū)以外“雙通道”藥店購(gòu)買的談判藥品無(wú)法通過異地就醫(yī)系統(tǒng)直接結(jié)算。

3.4 政策銜接待完善

作為政策落地方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承受多種政策的疊加影響，一旦政策間存在沖突，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診治過程中顧此失彼，顧慮重重。在國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核過程中，雖然國(guó)家和省文件都規(guī)定談判藥品配備不占用藥占比，但“門診次均費(fèi)用增幅”“門診次均藥品費(fèi)用增幅”“住院次均費(fèi)用增幅”“住院次均藥品費(fèi)用增幅”等仍是國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，相關(guān)數(shù)據(jù)由國(guó)家相關(guān)部門直接抓取。醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮到本院的“國(guó)考”成績(jī)，對(duì)費(fèi)用較高的談判藥品、罕見病用藥等的配備使用存在顧慮，影響了公立醫(yī)院配備費(fèi)用較高談判藥的積極性。除了國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)與“雙通道”機(jī)制銜接不順暢之外，國(guó)談藥品落地對(duì)DRG/DIP 付費(fèi)也提出了更高要求。DRG/DIP 權(quán)重、分值的測(cè)定是以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，談判藥品屬新增藥品，使用談判藥品將導(dǎo)致病組（種）費(fèi)用升高，如何調(diào)整該病組（種）的權(quán)重、分值以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)?？傤~預(yù)算是一個(gè)很有挑戰(zhàn)的課題。

4 完善“雙通道”管理機(jī)制的建議

4.1 細(xì)化“雙通道”藥品遴選標(biāo)準(zhǔn)

《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》中指出，對(duì)于臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的品種，要及時(shí)納入“雙通道”管理。各地應(yīng)在國(guó)家文件的要求下，結(jié)合本地疾病特點(diǎn)、人口規(guī)模、基金運(yùn)行情況等制定本地的“雙通道”藥品遴選標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際操作過程中，可以根據(jù)談判藥品臨床價(jià)值劃分[5]，優(yōu)先考慮填補(bǔ)治療空白、增加治療序貫、改善療效的藥品。并從參保人角度和藥品市場(chǎng)環(huán)境的角度出發(fā)，對(duì)于醫(yī)藥市場(chǎng)急需、顯著增加患者受益、難以被其他藥品替代的藥品，優(yōu)先考慮納入“雙通道”管理。

4.2 持續(xù)壓實(shí)主體責(zé)任

強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)在談判藥品配備使用中的責(zé)任，要根據(jù)臨床用藥需求，明確藥事會(huì)召開時(shí)間、頻次，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)配盡配”，不能因?yàn)椤半p通道”管理機(jī)制弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備談判藥品的主體責(zé)任，始終堅(jiān)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)是談判藥品臨床合理使用的第一責(zé)任人。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“國(guó)談藥品納入‘雙通道’，藥店渠道能夠解決參?；颊哂盟幮枨蟆睘橛?，將國(guó)談藥品從醫(yī)院常規(guī)采購(gòu)目錄中剔除。防止“雙通道”變成藥店購(gòu)藥“單通道”現(xiàn)象的產(chǎn)生。同時(shí)，繼續(xù)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備談判藥品相關(guān)政策，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用考核指標(biāo)體系構(gòu)建、藥品配備品規(guī)限制、醫(yī)院藥事會(huì)制度等，將談判藥品配備使用情況納入公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備談判藥品的積極性。

4.3 加速推進(jìn)信息化建設(shè)

處方流轉(zhuǎn)是“雙通道”管理機(jī)制的核心內(nèi)容，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店[6]。為了確?；颊吣軌蝽樌踩?、方便地使用“雙通道”藥品，需要建立統(tǒng)一的處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，同時(shí)會(huì)同相關(guān)部門明確處方流轉(zhuǎn)規(guī)則。制定統(tǒng)一的“雙通道”結(jié)算模塊，實(shí)現(xiàn)藥店銷售系統(tǒng)、醫(yī)院HIS 系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交換并直接結(jié)算。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)處方審核系統(tǒng)和“雙通道”藥品使用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建設(shè)。完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)以及相關(guān)政策，加速實(shí)現(xiàn)“雙通道”藥品異地購(gòu)藥直接結(jié)算。

4.4 加強(qiáng)政策協(xié)同

有關(guān)部門之間應(yīng)加強(qiáng)政策合力，合理、順暢的政策能夠極大減少由于政策沖突而產(chǎn)生的不合理醫(yī)療行為，產(chǎn)生1+1＞2 的政策效果。在實(shí)際管理過程中，常規(guī)目錄中的高值藥品同樣存在“進(jìn)院難”問題，應(yīng)加強(qiáng)談判藥品與常規(guī)目錄高值藥品管理協(xié)同。各地可以結(jié)合本地患者人群情況和疾病特點(diǎn)，積極探索將相關(guān)藥品納入“雙通道”管理，并根據(jù)本地醫(yī)?；疬\(yùn)行情況制定適宜的待遇保障政策。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)“雙通道”管理與支付方式改革協(xié)同。根據(jù)談判藥品的替代/使用情況制定規(guī)則，調(diào)整DRG/DIP 權(quán)重、分值以及醫(yī)?？傤~預(yù)算，做好與DRG/DIP 支付方式改革的銜接。此外，還需要加強(qiáng)與異地就醫(yī)政策協(xié)同。門診慢性病、特殊病保障范圍和保障水平各異，信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，異地就醫(yī)使用“雙通道”藥品后需參保地手工報(bào)銷。在這種情況下，需要加快推進(jìn)將“雙通道”談判藥品納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

5 結(jié)論

國(guó)家發(fā)布“雙通道”管理方案以來(lái)，全國(guó)各地積極探索“雙通道”管理機(jī)制建設(shè)，既體現(xiàn)了國(guó)家整體要求，也有適應(yīng)本地實(shí)際情況的相關(guān)措施?！半p通道”管理機(jī)制在一定程度上緩解了談判藥品“落地難”問題的同時(shí)，提升了參保人待遇保障水平。但是，“雙通道”管理機(jī)制取得顯著成效的同時(shí)，也需要正視其目前存在的問題，需要在藥品遴選標(biāo)準(zhǔn)、壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、信息化建設(shè)、政策協(xié)同等方面逐步完善“雙通道”管理機(jī)制，達(dá)到更好保障人民群眾用藥需求、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。