肺癌患者術(shù)后并發(fā)持續(xù)性肺不張的影響因素

閆付慶

(南陽市第二人民醫(yī)院 胸外科，河南 南陽 473000)

肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌，是起源于肺部支氣管黏膜或者腺體的惡性腫瘤，伴咳嗽、咯血、胸悶等癥狀，發(fā)病率和病死率增長極快[1]。外科手術(shù)是治療肺癌的首選和最主要的方法，適用于所有肺癌分期的患者，而持續(xù)性肺不張是肺癌手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，患者主要表現(xiàn)為呼吸困難，可能伴隨發(fā)熱、咯血、血壓下降等癥狀。肺癌術(shù)后患者一旦發(fā)生持續(xù)性肺不張，可造成呼吸與循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，影響患者術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致住院時間延長，甚至危及其生命安全[2]。因此，臨床要積極研究影響肺癌術(shù)后患者并發(fā)持續(xù)性肺不張的相關(guān)因素，并且針對相關(guān)因素進(jìn)行早期干預(yù)，對患者的術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。鑒于此，本研究旨在探討肺癌患者術(shù)后并發(fā)持續(xù)性肺不張的相關(guān)因素，為臨床防治措施的制定提供一定的指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用前瞻性分析的方式，選取2019年1月至2021年12月南陽市第二人民醫(yī)院胸外科收治的240例肺癌術(shù)后患者作為本次研究對象，240例肺癌術(shù)后患者中，男147例，女93例；年齡42～70歲，平均(56.03±8.28)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)均在本院實施且順利完成；②術(shù)前并未發(fā)生持續(xù)性肺不張；③術(shù)前未接受藥物、化療等相關(guān)治療；③患者術(shù)后體征穩(wěn)定，意識清晰，無溝通障礙。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前有與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的疾??；②不配合研究。

1.3 研究方法

1.3.1臨床資料收集方法 由醫(yī)院設(shè)計臨床資料調(diào)查表，記錄所有肺癌術(shù)后患者的臨床資料，內(nèi)容包括：性別(男、女)、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度(小學(xué)及以下、中學(xué)及以上)、婚姻狀況(已婚、未婚、離異)、職業(yè)類型(腦力型、體力型)、手術(shù)時間(≤3 h、>3 h)、吸煙史(有、無，判斷方法：每日吸煙1支以上，連續(xù)或累計6個月)、麻醉方式(全身麻醉、局部麻醉)、氣管插管(是、否)、術(shù)前肺功能(較好、較差)、手術(shù)方式(開胸手術(shù)、輔助胸腔鏡手術(shù))。

1.3.2持續(xù)性肺不張的判定方法 參照《診斷學(xué)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，持續(xù)性肺不張多發(fā)生在術(shù)后24～72 h，通過體格檢查和胸部X線透視(南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號PLD3000胸片DR)檢查肺癌術(shù)后患者并發(fā)持續(xù)性肺不張情況。(1)體格檢查：①患者出現(xiàn)不同程度的氣促、胸悶、呼吸快而淺；②聽診時，胸部有明顯的痰鳴音，呼吸音減弱或消失。(2)X線檢查：①全肺不張，即患側(cè)肺組織透亮度降低，局部密度均勻增高，患側(cè)肋骨之間的空隙變窄，橫膈肌升高，胸廓塌陷縮小，而位于兩肺中間的心臟和氣管均向患側(cè)移位，甚至健側(cè)的肺組織也傾向患側(cè)形成肺疝；②左肺葉不張，即左肺上葉肺不張可見左肺門處存在陰影，縱隔邊界模糊不清，出現(xiàn)典型的空氣新月狀；左肺下葉肺不張可見心臟后面出現(xiàn)三角形、圓形、線狀等的致密陰影；③右肺葉不張，即上葉肺不張可見右上部分出現(xiàn)三角形或帶狀的高密度陰影；中葉肺不張可在心臟右側(cè)旁見到三角形狀的致密陰影，尖端指向外側(cè)；下葉肺不張可見三角形狀的致密陰影，尖端指向肺門，心臟、縱隔均向患側(cè)移動。

1.3.3術(shù)前肺功能的評估標(biāo)準(zhǔn) 參照《康復(fù)功能評定學(xué)》[4]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，檢測患者的最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)百分比(MVV%)、第 1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second)占用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)比值(FEV1/FVC，即FEV1%)、通氣儲備百分比，并以60%、80%、86%作為MVV%、FEV1%以及通氣儲備的臨界值。當(dāng)檢測結(jié)果中有≥2項指標(biāo)大于對應(yīng)臨界值則視作肺功能較好，反之則視作肺功能較差。

1.3.4實驗室指標(biāo)檢測 通過全自動血細(xì)胞分析儀(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號HF-3800)，利用比色法檢測患者的血紅蛋白和白蛋白含量。參考范圍：成年男性血紅蛋白為120～160 g·L-1，成年女性為110～150 g·L-1；成人白蛋白為35～50 g·L-1，>60歲為34～48 g·L-1。

2 結(jié)果

2.1 持續(xù)性肺不張的發(fā)生情況240例肺癌術(shù)后患者中，并發(fā)持續(xù)性肺不張40例(16.67%)，未并發(fā)持續(xù)性肺不張200例(83.33%)。

2.2 肺癌術(shù)后患者資料兩組患者吸煙史、麻醉方式、氣管插管、術(shù)前肺功能比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)類型、手術(shù)時間、手術(shù)方式、血紅蛋白、白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組的資料比較

2.3 肺癌術(shù)后患者并發(fā)持續(xù)性肺不張的相關(guān)因素將肺癌術(shù)后患者持續(xù)性肺不張的并發(fā)情況作為因變量，并發(fā)持續(xù)性肺不張=1，未發(fā)生持續(xù)性肺不張=0，同時將表1中臨床資料對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(吸煙史、麻醉方式、氣管插管、術(shù)前肺功能)視作自變量(自變量賦值說明見表2)，代入到logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，有吸煙史、全身麻醉、氣管插管、術(shù)前肺功能較差均是肺癌術(shù)后患者并發(fā)持續(xù)性肺不張的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 肺癌術(shù)后患者并發(fā)持續(xù)性肺不張的logistic回歸分析

3 討論

持續(xù)性肺不張是肺癌手術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥之一，若未及時采取治療措施，會引起患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)障礙，不僅延長住院時間，還影響患者的術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重時會對患者的生命安全造成威脅。在本次研究中，240例肺癌術(shù)后患者中，持續(xù)性肺不張的發(fā)生率為16.67%，因此，及早明確影響肺癌術(shù)后患者并發(fā)持續(xù)性肺不張的相關(guān)因素，且有針對性地制定干預(yù)措施對改善患者的預(yù)后具有十分重要的作用。

本研究經(jīng)過logistic回歸分析，結(jié)果顯示，吸煙史、麻醉方式、氣管插管、術(shù)前肺功能均是肺癌術(shù)后患者并發(fā)持續(xù)性肺不張的影響因素。對上述4個影響肺癌術(shù)后患者并發(fā)持續(xù)性肺不張的相關(guān)因素進(jìn)行逐一分析。(1)術(shù)前長期吸煙的患者更容易發(fā)生持續(xù)性肺不張，因為煙草中含有數(shù)百種復(fù)雜的化學(xué)成分，其中尼古丁、醇類、焦油等均是有毒物質(zhì)，點(diǎn)燃后產(chǎn)生的煙霧從氣道內(nèi)進(jìn)入人體后會導(dǎo)致呼吸道阻塞，氣管內(nèi)分泌物增多，損傷肺部，造成肺組織塌陷，影響肺部氣體交換，這是引起持續(xù)性肺不張的直接原因。而肺癌患者術(shù)后肺功能尚未恢復(fù)，加之術(shù)前肺部損傷，肺組織更加脆弱，肺部氣體交換不及時，因此患者發(fā)生持續(xù)性肺不張的風(fēng)險更高。對此，臨床建議患者可以逐漸減少每日的吸煙量，后期盡可能做到完全戒煙；同時還建議患者可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘沟镁窈妥⒁饬?，從而分散對香煙的注意力?2)肺癌患者全身麻醉后，機(jī)體的末梢神經(jīng)會處于相對抑制的狀態(tài)，但是術(shù)后麻醉效果并未完全消失，殘留麻醉藥和肌松弛劑對患者還有一定的影響，肺組織表面的所有神經(jīng)末梢纖維還存在麻痹現(xiàn)象，從而影響患者對呼吸肌的支配能力，使呼吸肌處于相對松弛的狀態(tài)，導(dǎo)致患者肺部擴(kuò)張的彈力相對下降，患者無法完全恢復(fù)肺部通氣功能，進(jìn)而引發(fā)持續(xù)性肺不張[5-7]。對此，臨床建議患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用支氣管擴(kuò)張藥或激素來改善肺通氣功能。(3)氣管插管需要對氣囊充氣，氣囊內(nèi)的氣壓會持續(xù)壓迫患者肺黏膜上的毛細(xì)血管，造成黏膜局部缺血和局部充血，如果毛細(xì)血管被壓迫時間過長，黏膜會出現(xiàn)水腫、壞死和脫落現(xiàn)象，喪失黏膜纖毛具有的波浪式排解分泌物的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能，從而引起持續(xù)性肺不張[8-9]。氣管插管導(dǎo)致術(shù)后患者發(fā)生持續(xù)性肺不張一般是可以恢復(fù)的，臨床建議患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用一些疏通血管或抗感染的藥物，同時囑咐患者多注意休息，避免食用辛辣的食物刺激氣管。(4)肺癌患者經(jīng)過手術(shù)后肺功能會有不同程度的下降，同時肺表面的活性物質(zhì)也會有所丟失，對肺部呼吸活動造成影響，引起肺通氣功能障礙[10]。而術(shù)前肺功能較差的患者肺部組織擴(kuò)張的彈力小于正常水平，其引起肺通氣功能障礙的風(fēng)險高于術(shù)前肺功能較好的患者，持續(xù)性肺不張的發(fā)生率也遠(yuǎn)高于其他患者。因此，臨床建議患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下借助呼吸機(jī)來增大肺通氣量，避免出現(xiàn)持續(xù)性肺不張，后期可以通過吹氣球的方式來鍛煉肺功能。

綜上所述，有吸煙史、全身麻醉、有氣管插管、術(shù)前肺功能較差均是肺癌術(shù)后患者并發(fā)持續(xù)性肺不張的影響因素，臨床實踐可以將其作為預(yù)防的方向，以減少持續(xù)性肺不張的發(fā)生。