基于Citespace的中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭可視化分析

廉坤，廖曉倩，談?dòng)顧?quán)，胡志希

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）指由任何初始心肌損傷引起心臟結(jié)構(gòu)或功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下的一種復(fù)雜的臨床綜合征，已成為最主要的慢性心血管疾病[1]，也是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段[2]，可引起器官血流量灌注不足，使患者休克、心臟驟停，甚至死亡等[3-4]。中醫(yī)對(duì)CHF的辨證和個(gè)體化治療能有效改善患者生活質(zhì)量，也積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究采用Citespace5.8R3軟件進(jìn)行系統(tǒng)可視化分析，為今后開(kāi)展相關(guān)研究提供思考和幫助。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

在中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（CNKI）以“主題=慢性心力衰竭and中醫(yī)”為檢索式，檢索時(shí)間范圍1991年1月1日－2021年12月31日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①湯劑、中成藥、丸散劑等，針灸、運(yùn)動(dòng)療法（如八段錦、太極拳等）等治療CHF的臨床研究；②中醫(yī)藥治療CHF的文獻(xiàn)綜述、Meta分析、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、數(shù)據(jù)挖掘等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①會(huì)議論文、成果、報(bào)紙等文獻(xiàn)類(lèi)型；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等非臨床研究文獻(xiàn)。③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)保留數(shù)據(jù)最完整者。

1.4 分析方法

以Refworks格式導(dǎo)出文獻(xiàn)，按“download##.txt”命名，放入“input”文件夾，使用Citespace 內(nèi)置CNKI數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換器將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為軟件可識(shí)別的格式[5]，時(shí)間跨度設(shè)置為“1991年1月－2021年12月”，時(shí)間分區(qū)為“3年”，節(jié)點(diǎn)類(lèi)型選擇“keyword”，閾值（Top N） 設(shè)定為“50”，網(wǎng)絡(luò)裁剪方式選擇“Pathfinder”算法，對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析[6]。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文情況

共檢出文獻(xiàn)3 177篇，經(jīng)篩選后，納入文獻(xiàn)2 190篇，具體篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

繪制年發(fā)文量折線(xiàn)圖，見(jiàn)圖2。由圖可知，近30年中醫(yī)藥治療CHF相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量呈波動(dòng)上升趨勢(shì)，其中1991－2006年增長(zhǎng)速度較慢，而2006年以后年發(fā)文量增長(zhǎng)趨勢(shì)較為明顯，說(shuō)明中醫(yī)藥治療CHF越來(lái)越受到重視，相關(guān)研究也增多。

圖2 1991－2021年中醫(yī)藥治療CHF文獻(xiàn)發(fā)文情況

2.2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

剔除慢性心力衰竭、慢性心衰、CHF、心衰、心力衰竭等常規(guī)詞，并將同義詞合并后進(jìn)行分析，如療效并入臨床療效。頻數(shù)排名前5的關(guān)鍵詞分別為心功能、中醫(yī)證候、臨床療效、生活質(zhì)量、辨證論治。

中心性和共現(xiàn)度有關(guān)。中心性越大，與其他關(guān)鍵詞同時(shí)出現(xiàn)的概率越高，在貢獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中的影響力也越大[7]。在Citespace中，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的中心性應(yīng)超過(guò)0.1[8]，本研究中心性≥0.1的關(guān)鍵詞有心功能、辨證論治、中醫(yī)證候、臨床療效、生活質(zhì)量、病因病機(jī)、腦鈉肽、綜述、心室重塑。頻次≥20的關(guān)鍵詞見(jiàn)表1。

表1 1991－2021年中醫(yī)藥治療CHF文獻(xiàn)頻次≥20的關(guān)鍵詞

關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖見(jiàn)圖3。1991－2002年關(guān)鍵詞密度較小，主要研究“老年”CHF，“辨證論治”及“益氣溫陽(yáng)”等治法；2003－2011年關(guān)鍵詞較密集，且詞頻較高，主要研究“病因病機(jī)”和病理機(jī)制，如“心氣虛”“心肺氣虛”“心陽(yáng)虛”“心室重塑”“腦鈉肽”等，主要使用的方藥有“強(qiáng)心膠囊”“真武湯”等，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是“心功能”“生活質(zhì)量”等，研究方法主要是“綜述”“臨床觀察”“臨床研究”等；2012年以來(lái)，又出現(xiàn)了新的研究?jī)?nèi)容，如辨證診斷和病因研究方面出現(xiàn)了“證素”，治療方面出現(xiàn)了“針灸”等，使用方劑增加了“保元湯”等經(jīng)典方，研究方法出現(xiàn)了“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”等內(nèi)容。

圖3 1991－2021年中醫(yī)藥治療CHF文獻(xiàn)關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖

2.3 關(guān)鍵詞聚類(lèi)分析

采用對(duì)數(shù)似然函數(shù)率（LLR）算法對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類(lèi)，聚類(lèi)圖見(jiàn)圖4，聚類(lèi)信息見(jiàn)表2。聚類(lèi)圖譜包含節(jié)點(diǎn)379個(gè)，連線(xiàn)555條，網(wǎng)絡(luò)密度0.007 7，生成聚類(lèi)標(biāo)簽13個(gè)，模塊值（Q）=0.652，輪廓值（S）=0.871。Q值越大，聚類(lèi)效果越好，Q＞0.3認(rèn)為聚類(lèi)顯著；S＞0.5表示聚類(lèi)結(jié)果合理，S值越接近1，表明同質(zhì)性越高[9]。說(shuō)明本研究聚類(lèi)結(jié)果合理、可信度高。

表2 1991－2021年中醫(yī)藥治療CHF文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類(lèi)信息

圖4 1991－2021年中醫(yī)藥治療CHF文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類(lèi)

從圖4可以看出，各研究方向在出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間上是不同的，按其在共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)的時(shí)間順序排列如下：①#0辨證論治（1991－2020年）、#2 臨床療效（1991－2021年）、#5心室重塑（1991－2021年）、#6綜述（1991－2021年）；②#11炎性因子（1994－2018年）、#12總有效率（1994－2013年）；③#3中醫(yī)證候（1995－2020年）；④#1心悸（1999－2021年）、#9腦鈉肽（1999－2021年）；⑤#10 心功能（2002－2021年）；⑥#8 真武湯（2005－2021年）；⑦#4 抑郁（2009－2021年）、#7生活質(zhì)量（2009－2021年）。就持續(xù)時(shí)間來(lái)看，#2臨床療效、#5心室重塑和#6綜述3個(gè)研究領(lǐng)域持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，且依舊活躍；#4抑郁和#7生活質(zhì)量雖然出現(xiàn)最晚，但仍在持續(xù)，未來(lái)相關(guān)研究可能會(huì)更多。

根據(jù)表2將關(guān)鍵詞及相關(guān)文獻(xiàn)整理歸納為下列幾個(gè)主題：①#0、#3、#5和#6聚類(lèi)主要探討CHF病因病機(jī)、辨證論治；②#1和#4聚類(lèi)以研究CHF臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥為主；③#2、#9聚類(lèi)主要強(qiáng)調(diào)聯(lián)合西藥治療和臨床療效；④#7、#8和#12聚類(lèi)主要研究中醫(yī)方劑、康復(fù)療法和患者預(yù)后評(píng)估；⑤#10和#11聚類(lèi)主要研究西醫(yī)相關(guān)指標(biāo)和中醫(yī)治法等。

2.4 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

突現(xiàn)詞分析有助于顯示某個(gè)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)演變過(guò)程。對(duì)納入文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行突現(xiàn)分析，篩選前20個(gè)突現(xiàn)詞，見(jiàn)圖5?？梢詫?991－2021年分為3個(gè)階段。第1階段（1991－2005年）主要研究老年CHF患者的中醫(yī)治療方法，如“疏肝解郁”“清利小便”“清熱解毒”等；第2階段（2006－2011年）主要以研究“病因病機(jī)”“辨證分型”為主，如“心氣虛”“腦鈉肽”等，同時(shí)，由于從2009年起我國(guó)實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)，所以“臨床研究”“臨床觀察”等研究增加；第3階段（2012－2021年）主要研究CHF的早期疾病和并發(fā)癥，如“冠心病”，同時(shí)也更加關(guān)注“臨床療效”“心功能”“生活質(zhì)量”等預(yù)后情況。另外，中西醫(yī)結(jié)合模式治療CHF的研究也逐漸增多。結(jié)合突現(xiàn)詞來(lái)看，“心功能”“中西醫(yī)結(jié)合”“虛勞”等將是未來(lái)中醫(yī)藥治療CHF的研究熱點(diǎn)。

圖5 1991－2021年中醫(yī)藥治療CHF文獻(xiàn)前20位突現(xiàn)關(guān)鍵詞

3 討論

調(diào)查顯示，我國(guó)35 歲以上人群約有1 370 萬(wàn)人（1.3%）患有心力衰竭[10]，且北方人口患病率較南方人口高，城市人口較農(nóng)村人口高，隨著年齡增加，患病率也有所增加[11]。目前，西醫(yī)治療CHF多用噻嗪類(lèi)、保鉀等利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑，β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、洋地黃等藥物，但是會(huì)出現(xiàn)低血壓、高尿酸血癥、腎功能惡化等不良反應(yīng)[12]。

從年發(fā)文量折線(xiàn)圖可見(jiàn)，年發(fā)文量從最初的1篇波動(dòng)性上升到200篇以上，且2006年以來(lái)增勢(shì)明顯，表明CHF的中醫(yī)藥治療已成為研究人員較為關(guān)心的熱點(diǎn)之一。但2021年發(fā)文量有所減少，表明該領(lǐng)域研究達(dá)到了相對(duì)成熟的動(dòng)態(tài)平衡階段，也說(shuō)明該領(lǐng)域需要進(jìn)一步有所突破。

關(guān)鍵詞是文章中心內(nèi)容的高度概括，通過(guò)對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析，有以下發(fā)現(xiàn)。

原發(fā)病或并發(fā)癥方面：冠心病是導(dǎo)致心力衰竭的主要原因之一[13]，長(zhǎng)期高血壓使左心室負(fù)荷增加，進(jìn)而出現(xiàn)代償性左心室肥厚，最終演變成器質(zhì)性心臟病，發(fā)展成心力衰竭[14-15]。冠心病發(fā)病率越來(lái)越高，也是當(dāng)前該領(lǐng)域研究最多的心力衰竭原發(fā)病。CHF會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且由于病情影響，會(huì)出現(xiàn)抑郁等心理問(wèn)題[16-17]。西醫(yī)提出的“雙心醫(yī)學(xué)”是心理醫(yī)學(xué)和心臟病學(xué)的交叉學(xué)科，亦是強(qiáng)調(diào)多層次、多角度治療心血管疾病患者心理疾病及緩解不良社會(huì)心理狀態(tài)的綜合學(xué)科[18]。中醫(yī)“心”的功能亦包含“雙心醫(yī)學(xué)”的核心理念[19]，從而在“雙心醫(yī)學(xué)”領(lǐng)域發(fā)展具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在當(dāng)前生活壓力大，抑郁、焦慮等心理疾病頻發(fā)的大背景下，研究“雙心”同調(diào)同治的內(nèi)容逐漸增多，未來(lái)也將是該領(lǐng)域的熱點(diǎn)。

治療方面：根據(jù)多項(xiàng)臨床流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果[20-23]和中醫(yī)心血管病專(zhuān)家意見(jiàn)[24]，《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》[25]將CHF病因概括為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血瘀、痰濁、水飲等，病機(jī)概括為“虛”“瘀”“水”。故治法主要有益氣、滋陰、溫陽(yáng)、活血、化痰、利水等。因臨床上各病因多兼加出現(xiàn)，所以治法又包含益氣溫陽(yáng)、益氣活血、活血利水、溫陽(yáng)利水等。其中研究最多的是益氣溫陽(yáng)法，代表方如真武湯。臨床上從治療證型、作用機(jī)制等方面深入系統(tǒng)地研究了該方，發(fā)現(xiàn)其主要用于陽(yáng)虛水泛、水濕內(nèi)停之證[26]，可以改善心室重塑、調(diào)節(jié)凋亡蛋白、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子過(guò)度激活、降低腦鈉肽濃度、抑制細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)水通道蛋白和滲透壓、降低內(nèi)皮素和一氧化氮含量等[27-28]。此外，關(guān)于炙甘草湯的機(jī)制和臨床效果研究發(fā)現(xiàn)，其可抗氧化、增強(qiáng)免疫力，長(zhǎng)期服用可顯著改善心肌線(xiàn)粒體功能，具有強(qiáng)心作用[29]，可提高左室射血分?jǐn)?shù)、改善CHF患者左室舒張末期內(nèi)徑和左室收縮末期內(nèi)徑，提高治療有效率[30]。但其實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)尚存在不足，未來(lái)應(yīng)開(kāi)展更多隨機(jī)雙盲、評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效的臨床研究，更加客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)炙甘草湯治療CHF的療效。丁永偉等[31]臨床研究發(fā)現(xiàn)，參附湯加味可明顯降低CHF患者腦鈉肽水平，改善患者凝血功能和心室重塑，抑制炎性因子表達(dá)，提高治療有效率。宮萍等[32]研究參附湯和苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合使用，結(jié)果表明兩方合用在降低腦鈉肽含量的同時(shí)，能夠提高心功能分級(jí)和左室射血分?jǐn)?shù)。程新超[33]臨床研究發(fā)現(xiàn)，生脈散加味能改善患者心功能和臨床癥狀，減少不良反應(yīng)發(fā)生。王興等[34]采用Meta分析得出，生脈散治療CHF氣陰兩虛證能夠提高患者臨床有效率，降低血清腦鈉肽水平，增加左室射血分?jǐn)?shù)和6 min步行距離，并且未發(fā)生不良事件。黃溥瑋等[35]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)心膠囊治療CHF氣虛血瘀證效果較好。除以上方劑外，臨床也有使用五苓散、強(qiáng)心湯、升陷湯、四逆湯、保元湯、振源膠囊、心脈隆注射液等中藥治療CHF的相關(guān)報(bào)道。這也進(jìn)一步體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、法隨證立、方隨法出、據(jù)方施治的特點(diǎn)。同時(shí)，CHF有時(shí)伴有焦慮、抑郁等癥狀，故也會(huì)用疏肝解郁之法治療[36]。其他治法方面，穴位貼敷、針灸、耳穴貼壓、八段錦等均屬于外治法。代艷娟等[37]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用穴位貼敷有助于CHF治療，但臨床相關(guān)研究較少且作用機(jī)制尚未清楚，今后可以從這方面入手，開(kāi)展更深入研究。針灸治療CHF應(yīng)用已久，目前主要研究選穴規(guī)律，如侯寧等[38]發(fā)現(xiàn)，使用最多的穴位是內(nèi)關(guān)、心俞、足三里，常用的穴位配伍是心俞、膻中、內(nèi)關(guān)和心俞、膻中。今后可以從針刺治療機(jī)理、穴位配伍等方向研究。耳穴貼壓治療CHF的相關(guān)研究較少，且主要是治療因CHF而出現(xiàn)的睡眠障礙、便秘、抑郁等癥，效果較好。此種方法簡(jiǎn)便易行，可用于治療CHF的某些并發(fā)癥。

評(píng)估指標(biāo)方面：心功能、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量等是評(píng)估患者預(yù)后的常規(guī)指標(biāo)，另外，雖然腦鈉肽診斷心力衰竭的特異性和靈敏度有限，但是有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，可用于排除診斷。且其水平和CHF患者預(yù)后相關(guān)，其水平越高，發(fā)生不良預(yù)后的可能性越高[39]。炎癥在心肌重構(gòu)過(guò)程中有不可替代的作用，心肌細(xì)胞在缺血缺氧和代謝異常時(shí)導(dǎo)致自由基釋放，從而促進(jìn)炎性因子，如腫瘤壞死因子-α釋放，介導(dǎo)心肌重構(gòu)，同時(shí)作為致炎因子又可使心肌細(xì)胞肥大和凋亡，導(dǎo)致心肌進(jìn)一步損傷[40]。今后研究除了更加深入研究常規(guī)指標(biāo)的變化機(jī)制和臨床意義外，尚可以尋找和探索新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)一步推動(dòng)CHF的診斷和預(yù)后評(píng)估。

關(guān)鍵詞聚類(lèi)和突現(xiàn)分析表明，心室重塑、腦鈉肽等病因病機(jī)研究，真武湯等中藥方劑及綜述等研究較多。未來(lái)隨著“雙心醫(yī)學(xué)”“心理-生理-社會(huì)醫(yī)療模式”“系統(tǒng)綜述”“循證醫(yī)學(xué)”等研究的發(fā)展，相關(guān)研究將成為熱點(diǎn)和重點(diǎn)。

隨著時(shí)代發(fā)展及國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的大力支持，中醫(yī)藥在治療CHF方面的優(yōu)勢(shì)也更加明顯，無(wú)論是病因病機(jī)、辨證分型，還是中醫(yī)藥治療，各方面都得到迅速發(fā)展，尤其是中藥注射液在CHF急性加重期和搶救方面得到了臨床廣泛認(rèn)可[41]。相信中醫(yī)藥能給CHF患者帶來(lái)更多福音。