方劑學(xué)課程“三級(jí)立法”教學(xué)模式初探

董廣通，胡素敏，吳宏東，高琳

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

方劑學(xué)是中醫(yī)、中藥、針灸推拿等專業(yè)的必修課程，是聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐的橋梁課程。筆者發(fā)現(xiàn)，在目前方劑學(xué)課程的本科教學(xué)中，大多仍采用以經(jīng)典方劑為核心，圍繞方劑組成、功效、主治證候等基本知識(shí)點(diǎn)逐一分析拓展的“授人以魚”教學(xué)方式[1]。這種方式雖然可以使學(xué)生對(duì)方劑學(xué)中經(jīng)典名方相關(guān)的“三基”知識(shí)有較好的理解和掌握，但由于缺乏對(duì)學(xué)生總體制方思路的有效培養(yǎng)，使學(xué)生學(xué)習(xí)完方劑后，無法真正達(dá)到臨床辨證處方的能力要求，造成有方無法、無從用之的尷尬局面。因此，亟需探尋一個(gè)知識(shí)與能力協(xié)調(diào)培養(yǎng)的方劑學(xué)教學(xué)模式。

“以法統(tǒng)方”是從治法角度對(duì)方劑制方思路的高度概括。治法是聯(lián)系證候與方劑的橋梁和紐帶，即“法隨證立，方從法出”。“方證相關(guān)”理論強(qiáng)調(diào)以主證和病機(jī)為切入點(diǎn)，確定治療立法，突出方劑組方配伍與其所主病證、治法環(huán)環(huán)相扣的教學(xué)目標(biāo)。本文根據(jù)目前存在的問題，在“方證相關(guān)”思路的基礎(chǔ)上，從“確立治法—依法配伍—組方優(yōu)化”3個(gè)層面逐級(jí)細(xì)化，進(jìn)一步提出“三級(jí)立法”教學(xué)模式，為當(dāng)前方劑教學(xué)提供新思路。

1 方劑教學(xué)的現(xiàn)狀與問題

雖然隨著技術(shù)手段的發(fā)展和新式教學(xué)手段的創(chuàng)新應(yīng)用，方劑學(xué)教學(xué)方式與以往相比更為豐富[2-3]，但是方劑學(xué)教學(xué)中知識(shí)點(diǎn)碎片化的問題，仍未找到有效的解決辦法。只抓住各方特點(diǎn)進(jìn)行剖析，很容易使學(xué)生形成“只見樹木不見森林”的散點(diǎn)型知識(shí)體系，而無法有效建立“依法選藥、主從有序、輔反成制、方證相合”的制方思維。學(xué)生欠缺對(duì)臨床組方配伍規(guī)律的掌握，無法升華自身臨證處方時(shí)的辨證制方思路，難以獨(dú)立應(yīng)對(duì)真實(shí)、復(fù)雜的臨床問題。目前方劑學(xué)教學(xué)中的不足，可以歸納為以下幾個(gè)方面。

1.1 制方思路梳理和總結(jié)不足

方劑學(xué)教學(xué)目的是通過對(duì)一定數(shù)目方劑的講解剖析，培養(yǎng)學(xué)生制方思路和臨床運(yùn)用的能力[4]，使學(xué)生在本科階段可靈活掌握方劑制方和配伍原理，為將來臨床和研究打下基礎(chǔ)。制方思路的培養(yǎng)是要教會(huì)學(xué)生臨證如何思考，做到“授人以漁”，是實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的關(guān)鍵。但在目前的教學(xué)中，仍缺乏有效的制方思路梳理和總結(jié)。依證立法、依法選藥是組方配伍最基本的原則，但很多方劑中存在某些藥物與主治病證并無直接關(guān)系。此外，方劑組成結(jié)構(gòu)中的“佐制藥”，也并非直接針對(duì)方證進(jìn)行治療，學(xué)生通過對(duì)單個(gè)方劑的學(xué)習(xí)雖然可以達(dá)到“知其然”，但卻很難總結(jié)其內(nèi)在規(guī)律，并將其“所以然”自覺用于臨證組方。這就需要教師有意識(shí)地對(duì)相關(guān)規(guī)律進(jìn)行梳理，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生制方思路的培養(yǎng)。

1.2 缺乏對(duì)制方規(guī)律的總結(jié)

治法作為病證與方藥的中介，將病證與方藥緊密聯(lián)系在一起，不僅賦予方或藥與病證相關(guān)的特性，同時(shí)也使治法本身含有病證與方藥的雙重屬性[5]。因此對(duì)制方規(guī)律的總結(jié)，是實(shí)現(xiàn)“法隨證立、方從法出、方以藥成”整個(gè)辨證組方過程的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)之一。同一個(gè)病證的治療，因制方思路不同，可能會(huì)產(chǎn)生多種立法。

在教材中，將各醫(yī)家從不同角度設(shè)計(jì)的治療同一病證的方劑歸為同一類，雖然可以為學(xué)生展示盡可能多的治療方法，但只有有意識(shí)地對(duì)不同方劑病機(jī)的異同進(jìn)行分析歸納，總結(jié)出對(duì)某一類病證其藥物及配伍關(guān)系調(diào)整所體現(xiàn)的方證之間對(duì)應(yīng)關(guān)系規(guī)律，注重規(guī)律性立法和制方思路的講解，才能幫助學(xué)生從零散化的知識(shí)學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)有章可循的制方規(guī)律的掌握。

1.3 配伍和臨證思維能力欠缺

配伍是臨床組方并產(chǎn)生功用的基礎(chǔ)。方劑學(xué)教學(xué)應(yīng)重視組方配伍和臨床思辨能力的培養(yǎng)[6]，但考試時(shí)仍以功效和主治作為重點(diǎn)。這雖有利于大部分初學(xué)者快速掌握基本知識(shí)，但對(duì)臨床組方配伍思維的培養(yǎng)非常不利。平鋪直敘的教學(xué)方式令學(xué)生缺乏主動(dòng)思考，不利于臨床思維的啟發(fā)和培養(yǎng)。如能抽絲剝繭般將辨證析因、治法確立、組方配伍等核心知識(shí)點(diǎn)及思考脈絡(luò)逐步在課堂中展現(xiàn)，才能培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決實(shí)際問題的能力。

2 基于制方思路培養(yǎng)的“三級(jí)立法”教學(xué)模式構(gòu)建

“三級(jí)立法”教學(xué)模式是在“中醫(yī)處方方法”[7]和“方證相關(guān)”[8]理論基礎(chǔ)上做進(jìn)一步延伸，緊扣教學(xué)目標(biāo)，通過對(duì)治法的不斷細(xì)化，將制方思路展現(xiàn)在學(xué)生面前，使學(xué)生理解方劑的配伍原則，實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用準(zhǔn)確性與靈活性的統(tǒng)一。

2.1 一級(jí)立法——高度概括的治療大法

治療大法是最高層次的治法，是針對(duì)一類病機(jī)共性所采用的治法?！昂埂⑼?、下、和、溫、清、補(bǔ)、消”八法是對(duì)治療大法的高度概括?！鞍朔ā眱?nèi)容看似簡單，實(shí)則緊扣病機(jī)，即“寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽”，有“一法之中，八法備焉；八法之中，百法備焉”之說。現(xiàn)行方劑學(xué)教材的分類主要借鑒汪昂《醫(yī)方集解》的分類方法，也是以治法為主的綜合分類法。可見，以法統(tǒng)方、以法為綱是方劑學(xué)的重要特征，每一章節(jié)的劃分都是治療大法的體現(xiàn)。因此我們將這種具有高度概括性、針對(duì)某一類病機(jī)共性的治療大法，作為一級(jí)立法。治療大法的選擇，依賴于對(duì)疾病病因、病性、病勢、病位的辨識(shí)，直接影響下一層次立法的形成，是治療的根基。如辨證為外感風(fēng)寒表實(shí)證，治療大法應(yīng)采用汗法，亦即解表法。

2.2 二級(jí)立法——辨證辨病具體立法

2.2.1 二級(jí)立法以方證相關(guān)為基本邏輯

“方證相關(guān)”體現(xiàn)了方劑制方要素與主治病證之間的高度關(guān)聯(lián)性[9]，是方劑教學(xué)的核心內(nèi)容，是貫穿辨證論治與配伍規(guī)律的教學(xué)主線。而治法作為方與證之間的中介，不僅是方劑分類（以法統(tǒng)方）的重要依據(jù)，也為制方原理和君臣佐使分析（據(jù)法釋方）提供依據(jù)，使中醫(yī)辨證論治成為靈活完整、有據(jù)可靠的理論體系，即“證變→法變→方變，方異→法異→證異”。

因此，方劑教學(xué)中，從方劑的主治證候入手，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)其病因、病機(jī)進(jìn)行逐級(jí)分析，歸納方劑所主病證的主證、兼證、次要癥狀，依據(jù)“法隨證立”原則，分別歸納出相應(yīng)立法，即辨病辨證的具體立法，即二級(jí)立法。

如治療氣分熱盛證時(shí)，在一級(jí)立法“清熱法”基礎(chǔ)上，根據(jù)主證氣分熱盛證確立針對(duì)性立法“清氣分熱”或“清熱瀉火”；再根據(jù)熱傷津液病機(jī)引起的次要癥狀口渴，確立針對(duì)性立法“生津止渴”。這樣就形成由一級(jí)立法向二級(jí)立法的深入和拓展，成為真正指導(dǎo)遣藥組方的具體治法。

二級(jí)立法以方證病機(jī)要點(diǎn)和治法的關(guān)聯(lián)性為基礎(chǔ)，是辨證論治的核心環(huán)節(jié)，也是方劑臨床應(yīng)用加減變化的主要依據(jù)。二級(jí)立法思路的建立是方劑學(xué)教學(xué)的重中之重，是培養(yǎng)學(xué)生臨床辨證組方能力的基石。

2.2.2 二級(jí)立法指導(dǎo)方劑核心結(jié)構(gòu)的構(gòu)建

二級(jí)立法是指導(dǎo)方劑君藥、臣藥和佐使藥選擇的重要依據(jù)。方劑學(xué)君臣佐使的配伍形式見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使，非上中下三品之謂也”?！队盟幏ㄏ蟆分兄赋觯骸胺菜幹谜?，皆以氣味為主，主病者為君?！本幨轻槍?duì)主病和主證起主要治療作用的藥物。在對(duì)成方的解析中，只有對(duì)方劑的主證病機(jī)有效辨識(shí)，針對(duì)性地確立具體治法，選定性味歸經(jīng)功效均適宜的君藥，才能實(shí)現(xiàn)方與證的高度對(duì)應(yīng)。臣藥是輔助君藥以加強(qiáng)治療作用的藥物，即“佐君之謂臣”；同時(shí)也是針對(duì)兼證起主要治療作用的藥物。佐藥中的佐助藥除發(fā)揮輔助君臣藥起治療作用外，還對(duì)次要癥狀起治療作用。因此當(dāng)方劑的主證、兼證、次要癥狀及其病機(jī)辨識(shí)明確，并針對(duì)性制定具體治法，在“方從法出”的原則指導(dǎo)下，君藥、臣藥及佐藥的組方結(jié)構(gòu)也相應(yīng)構(gòu)建起來。

如小青龍湯證為太陽表證兼寒飲，其中表證為主證，寒飲證為兼證，立法當(dāng)以解表散寒為主，兼以溫肺化飲。故方中以麻黃、桂枝為君解表散寒，配以干姜、細(xì)辛、半夏溫肺化飲為臣，半夏燥濕化痰為佐助，形成本方的核心配伍結(jié)構(gòu)，發(fā)揮核心治療作用。

從上述分析可以看出，通過辨證辨病而確立的二級(jí)立法，以及依此選擇配伍的藥物，均是圍繞病證治療核心而設(shè)立的，是用以解決疾病主要矛盾、次要矛盾的對(duì)應(yīng)性治療方法。然而這些并不能體現(xiàn)方劑的全部制方思路，如小青龍湯配伍酸斂生津的五味子、白芍，其功效與對(duì)證治療并無直接聯(lián)系，但卻在方中發(fā)揮不可或缺的作用。類似小青龍湯中配伍五味子、白芍的用法也存在于其他方劑中，成為方劑配伍均衡有序的點(diǎn)睛之筆。這就是三級(jí)立法的重點(diǎn)所在。

2.3 三級(jí)立法——兼顧均衡的平衡立法

2.3.1 注重臟腑功能的平衡

以臟腑生理病理特點(diǎn)歸納所得的臟腑辨證是臨床中常用辨證方法，也是組方遣藥的重要依據(jù)。《醫(yī)學(xué)求是》有“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領(lǐng)”。如肝為剛臟，主疏泄、主藏血，即“體陰用陽”，肝血充足與否是其發(fā)揮疏泄功能的基礎(chǔ)，配伍既要強(qiáng)調(diào)肝血的物質(zhì)基礎(chǔ)，也要重視肝的調(diào)達(dá)之性，二者相輔相成，如四逆散中柴胡配伍白芍養(yǎng)肝體合肝用；四物湯于補(bǔ)血之中配伍川芎，動(dòng)靜結(jié)合，使養(yǎng)血而不礙調(diào)達(dá)之性。清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱的龍膽瀉肝湯中配伍柴胡、當(dāng)歸，這兩味藥并非直接依據(jù)方證和立法選用，而是借其疏肝和養(yǎng)血的功效，達(dá)到兼顧肝“體陰而用陽”的特點(diǎn)。再如肺主宣發(fā)肅降，調(diào)肺氣宜升降有常；解表時(shí)需防宣散太過，如麻黃湯中麻黃與杏仁相伍；平咳喘時(shí)需防降氣太過，如蘇子降氣湯中蘇子與蘇葉相合。治腎時(shí)則兼顧其藏精、主水的特點(diǎn)，腎虛不能主水則易生濁停水，故補(bǔ)腎時(shí)常少佐滲濕利濁之品，如六味地黃丸和濟(jì)川煎中配伍澤瀉，使?jié)袢ヒ岳鼐?/p>

此外，根據(jù)臟腑間的生克制化關(guān)系，調(diào)節(jié)生克臟腑間平衡，達(dá)到“未病先防，既病防變”的作用。以肝為例，木克土，故有“見肝之病，知當(dāng)傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之說，如小柴胡湯中配伍人參、大棗和炙甘草；柴胡疏肝散中配伍陳皮。金克木，肺虛則肝木易反侮肺金，故宜補(bǔ)肺柔肝，如百合固金湯在滋補(bǔ)肺腎之品中配伍白芍酸斂柔肝，以防木叩金鳴。相生配伍的組方應(yīng)用更為普遍，滋水涵木、培土生金、金水相生、益火補(bǔ)土等，但針對(duì)病證治療的藥物特殊配伍法，應(yīng)屬二級(jí)立法指導(dǎo)下的配伍方法。

以臟腑功能為著眼點(diǎn)的臟腑平衡立法，不僅能鞏固中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)診斷學(xué)等相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，還能強(qiáng)化學(xué)生理論指導(dǎo)實(shí)踐的用藥思維，從而更好地理解制方原理，有助于制方思路的形成。

2.3.2 注重配伍藥性的平衡

“藥有個(gè)性之專長，方有和群之妙用”，方劑不是簡單中藥功效的疊加，而是通過一定法度配伍成為整體之后產(chǎn)生了一定偏性，以糾正臟腑、陰陽、表里、寒熱之偏，故亦有“方不貴大而貴偏”之說。方劑的功用來源于方劑的偏性。但偏性亦是一把雙刃劍，偏性太過會(huì)導(dǎo)致服藥后產(chǎn)生不良反應(yīng)甚至藥物格拒。而方劑結(jié)構(gòu)中的佐助藥和反佐藥就是糾正這種偏性太過。佐制藥是能夠減輕或制約君臣藥毒性或峻烈之性的藥物；反佐藥則是在病重邪甚時(shí)，為了防止患者出現(xiàn)拒藥不受，而使用的與君藥藥性相反而作用相成的藥物。佐制藥或反佐藥的使用，能夠在保證方劑安全性的前提下最大限度發(fā)揮方劑的效能。

通過這種與君臣性能相反的藥物配伍形式，全方過度的偏性被制約，全方功用洪而不峻、補(bǔ)而不壅、瀉而不耗、斂而不滯，而成有制之司。此類相反相成配伍藥法主要有：寒熱并用、補(bǔ)瀉同施、升降相因、散收并用、剛?cè)嵯酀?jì)、通澀并行。如治療肝火犯胃的左金丸，以大量黃連為君，少佐辛苦性熱之吳茱萸，既可防止黃連苦寒太過傷及脾胃，又可增強(qiáng)全方降逆和胃之功，為寒熱并用之范例；四君子湯中甘溫益氣的人參、白術(shù)、炙甘草配伍甘淡滲利之茯苓，使補(bǔ)氣而無壅滯之弊，為補(bǔ)瀉同施之代表；蘇子降氣湯配紫蘇葉宣發(fā)肺氣，于蘇子、厚樸沉降之中寓升散之力，避免降氣太過而致脫肛[10]，體現(xiàn)升降相因之意。麥門冬湯用藥剛?cè)嵯酀?jì)，麥冬得半夏，養(yǎng)陰而無滋膩之弊；半夏得麥冬，降逆而無溫燥之虞。固沖湯配伍通澀并行，大量止血藥中佐用活血化瘀之茜草，使血止而無留瘀之弊。

總之，方劑配伍如排兵布陣，有“用藥如用兵”之說。若病勢急迫，非急方重劑不足以力挽沉疴；然大多方劑配伍用藥當(dāng)以適度為原則，避免偏性太過，引起氣血陰陽失衡，變生他證。

2.3.3 重視潛在病機(jī)中不足和有余

潛在病機(jī)是臨證時(shí)常被忽略的問題。潛在病機(jī)雖未明顯反映在臨床癥狀中，卻是對(duì)主證或兼證的產(chǎn)生和發(fā)展產(chǎn)生影響的重要因素[11]。潛在病機(jī)是臨床辨證論治的細(xì)微之處，也是方劑配伍的點(diǎn)睛之筆。對(duì)潛在病機(jī)的分析補(bǔ)充辨證辨病立法的不足，對(duì)于完善方劑組方配伍具有重要意義。許多經(jīng)典名方的配伍包含針對(duì)潛在病機(jī)的配伍用藥。

如小青龍湯方證病因?yàn)樗赜泻?，?fù)感風(fēng)寒。風(fēng)寒束表，寒飲阻肺，肺失宣降為主要病機(jī)，而陽虛水津不化，津液不足則為其潛在病機(jī)。故方中在干姜、細(xì)辛和半夏的基礎(chǔ)上配伍五味子、白芍?jǐn)筷幧?，既防方中辛溫燥散之品耗傷津液，又補(bǔ)充潛在之津液不足；羚角鉤藤湯方證核心病機(jī)為肝經(jīng)熱盛，熱灼津液，筋脈失柔，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。方中以羚羊角、鉤藤等涼肝熄風(fēng)，以生地黃、白芍等養(yǎng)陰生津柔筋，方證相合。但同時(shí)應(yīng)考慮到，熱灼津液，煉液成痰的潛在病機(jī)，否則痰隨風(fēng)動(dòng)，上蒙心竅，勢必引起神昏之危象。故方中配伍貝母、竹茹清熱化痰，治痰濁之有余。由此可以看出，經(jīng)方針對(duì)潛在病機(jī)的精妙配伍，保證了全方能夠更加深入全面達(dá)到方證相合的效果。

3 小結(jié)

“授人以魚，不如授人以漁”，方劑學(xué)的教學(xué)目標(biāo)是通過對(duì)一定數(shù)量方劑的學(xué)習(xí)，使學(xué)生理解和掌握方劑的組成、配伍理論、制方原理及臨證應(yīng)用知識(shí)，促進(jìn)方劑學(xué)與前期相關(guān)課程知識(shí)的融會(huì)貫通，并為今后的臨床工作或方劑研究打下基礎(chǔ)。培養(yǎng)良好的制方思路，不僅有利于更好地掌握方劑學(xué)的知識(shí)，更是提高臨證遣藥組方能力、提升臨床療效及培養(yǎng)高質(zhì)量中醫(yī)人才的關(guān)鍵?！叭?jí)立法”教學(xué)模式，從治療大法、辨證辨病立法及平衡立法3個(gè)層次，由宏觀至具體、由淺至深，逐層梳理剖析方劑立法的主要規(guī)律，將分散于各方中的組方配伍方法，總結(jié)成“三級(jí)立法”理論，并以之指導(dǎo)方劑教學(xué)，使學(xué)生的制方思維不斷得以強(qiáng)化。構(gòu)建以“中醫(yī)處方方法”和“方證相關(guān)”為理論基礎(chǔ)的方劑學(xué)“三級(jí)立法”教學(xué)模式，有望實(shí)現(xiàn)中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合，使中醫(yī)證、法、方、藥有機(jī)統(tǒng)一，對(duì)改善目前存在的教學(xué)問題、完善課程理論及有效進(jìn)行課程體系構(gòu)建具有重要的理論和實(shí)踐價(jià)值。