• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      方劑學(xué)課程“三級(jí)立法”教學(xué)模式初探

      2023-03-23 14:34:16董廣通胡素敏吳宏東高琳
      關(guān)鍵詞:方劑學(xué)方證組方

      董廣通,胡素敏,吳宏東,高琳

      北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029

      方劑學(xué)是中醫(yī)、中藥、針灸推拿等專業(yè)的必修課程,是聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐的橋梁課程。筆者發(fā)現(xiàn),在目前方劑學(xué)課程的本科教學(xué)中,大多仍采用以經(jīng)典方劑為核心,圍繞方劑組成、功效、主治證候等基本知識(shí)點(diǎn)逐一分析拓展的“授人以魚”教學(xué)方式[1]。這種方式雖然可以使學(xué)生對(duì)方劑學(xué)中經(jīng)典名方相關(guān)的“三基”知識(shí)有較好的理解和掌握,但由于缺乏對(duì)學(xué)生總體制方思路的有效培養(yǎng),使學(xué)生學(xué)習(xí)完方劑后,無法真正達(dá)到臨床辨證處方的能力要求,造成有方無法、無從用之的尷尬局面。因此,亟需探尋一個(gè)知識(shí)與能力協(xié)調(diào)培養(yǎng)的方劑學(xué)教學(xué)模式。

      “以法統(tǒng)方”是從治法角度對(duì)方劑制方思路的高度概括。治法是聯(lián)系證候與方劑的橋梁和紐帶,即“法隨證立,方從法出”。“方證相關(guān)”理論強(qiáng)調(diào)以主證和病機(jī)為切入點(diǎn),確定治療立法,突出方劑組方配伍與其所主病證、治法環(huán)環(huán)相扣的教學(xué)目標(biāo)。本文根據(jù)目前存在的問題,在“方證相關(guān)”思路的基礎(chǔ)上,從“確立治法—依法配伍—組方優(yōu)化”3個(gè)層面逐級(jí)細(xì)化,進(jìn)一步提出“三級(jí)立法”教學(xué)模式,為當(dāng)前方劑教學(xué)提供新思路。

      1 方劑教學(xué)的現(xiàn)狀與問題

      雖然隨著技術(shù)手段的發(fā)展和新式教學(xué)手段的創(chuàng)新應(yīng)用,方劑學(xué)教學(xué)方式與以往相比更為豐富[2-3],但是方劑學(xué)教學(xué)中知識(shí)點(diǎn)碎片化的問題,仍未找到有效的解決辦法。只抓住各方特點(diǎn)進(jìn)行剖析,很容易使學(xué)生形成“只見樹木不見森林”的散點(diǎn)型知識(shí)體系,而無法有效建立“依法選藥、主從有序、輔反成制、方證相合”的制方思維。學(xué)生欠缺對(duì)臨床組方配伍規(guī)律的掌握,無法升華自身臨證處方時(shí)的辨證制方思路,難以獨(dú)立應(yīng)對(duì)真實(shí)、復(fù)雜的臨床問題。目前方劑學(xué)教學(xué)中的不足,可以歸納為以下幾個(gè)方面。

      1.1 制方思路梳理和總結(jié)不足

      方劑學(xué)教學(xué)目的是通過對(duì)一定數(shù)目方劑的講解剖析,培養(yǎng)學(xué)生制方思路和臨床運(yùn)用的能力[4],使學(xué)生在本科階段可靈活掌握方劑制方和配伍原理,為將來臨床和研究打下基礎(chǔ)。制方思路的培養(yǎng)是要教會(huì)學(xué)生臨證如何思考,做到“授人以漁”,是實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的關(guān)鍵。但在目前的教學(xué)中,仍缺乏有效的制方思路梳理和總結(jié)。依證立法、依法選藥是組方配伍最基本的原則,但很多方劑中存在某些藥物與主治病證并無直接關(guān)系。此外,方劑組成結(jié)構(gòu)中的“佐制藥”,也并非直接針對(duì)方證進(jìn)行治療,學(xué)生通過對(duì)單個(gè)方劑的學(xué)習(xí)雖然可以達(dá)到“知其然”,但卻很難總結(jié)其內(nèi)在規(guī)律,并將其“所以然”自覺用于臨證組方。這就需要教師有意識(shí)地對(duì)相關(guān)規(guī)律進(jìn)行梳理,加強(qiáng)對(duì)學(xué)生制方思路的培養(yǎng)。

      1.2 缺乏對(duì)制方規(guī)律的總結(jié)

      治法作為病證與方藥的中介,將病證與方藥緊密聯(lián)系在一起,不僅賦予方或藥與病證相關(guān)的特性,同時(shí)也使治法本身含有病證與方藥的雙重屬性[5]。因此對(duì)制方規(guī)律的總結(jié),是實(shí)現(xiàn)“法隨證立、方從法出、方以藥成”整個(gè)辨證組方過程的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)之一。同一個(gè)病證的治療,因制方思路不同,可能會(huì)產(chǎn)生多種立法。

      在教材中,將各醫(yī)家從不同角度設(shè)計(jì)的治療同一病證的方劑歸為同一類,雖然可以為學(xué)生展示盡可能多的治療方法,但只有有意識(shí)地對(duì)不同方劑病機(jī)的異同進(jìn)行分析歸納,總結(jié)出對(duì)某一類病證其藥物及配伍關(guān)系調(diào)整所體現(xiàn)的方證之間對(duì)應(yīng)關(guān)系規(guī)律,注重規(guī)律性立法和制方思路的講解,才能幫助學(xué)生從零散化的知識(shí)學(xué)習(xí),轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)有章可循的制方規(guī)律的掌握。

      1.3 配伍和臨證思維能力欠缺

      配伍是臨床組方并產(chǎn)生功用的基礎(chǔ)。方劑學(xué)教學(xué)應(yīng)重視組方配伍和臨床思辨能力的培養(yǎng)[6],但考試時(shí)仍以功效和主治作為重點(diǎn)。這雖有利于大部分初學(xué)者快速掌握基本知識(shí),但對(duì)臨床組方配伍思維的培養(yǎng)非常不利。平鋪直敘的教學(xué)方式令學(xué)生缺乏主動(dòng)思考,不利于臨床思維的啟發(fā)和培養(yǎng)。如能抽絲剝繭般將辨證析因、治法確立、組方配伍等核心知識(shí)點(diǎn)及思考脈絡(luò)逐步在課堂中展現(xiàn),才能培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決實(shí)際問題的能力。

      2 基于制方思路培養(yǎng)的“三級(jí)立法”教學(xué)模式構(gòu)建

      “三級(jí)立法”教學(xué)模式是在“中醫(yī)處方方法”[7]和“方證相關(guān)”[8]理論基礎(chǔ)上做進(jìn)一步延伸,緊扣教學(xué)目標(biāo),通過對(duì)治法的不斷細(xì)化,將制方思路展現(xiàn)在學(xué)生面前,使學(xué)生理解方劑的配伍原則,實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用準(zhǔn)確性與靈活性的統(tǒng)一。

      2.1 一級(jí)立法——高度概括的治療大法

      治療大法是最高層次的治法,是針對(duì)一類病機(jī)共性所采用的治法?!昂埂⑼?、下、和、溫、清、補(bǔ)、消”八法是對(duì)治療大法的高度概括?!鞍朔ā眱?nèi)容看似簡單,實(shí)則緊扣病機(jī),即“寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽”,有“一法之中,八法備焉;八法之中,百法備焉”之說。現(xiàn)行方劑學(xué)教材的分類主要借鑒汪昂《醫(yī)方集解》的分類方法,也是以治法為主的綜合分類法。可見,以法統(tǒng)方、以法為綱是方劑學(xué)的重要特征,每一章節(jié)的劃分都是治療大法的體現(xiàn)。因此我們將這種具有高度概括性、針對(duì)某一類病機(jī)共性的治療大法,作為一級(jí)立法。治療大法的選擇,依賴于對(duì)疾病病因、病性、病勢、病位的辨識(shí),直接影響下一層次立法的形成,是治療的根基。如辨證為外感風(fēng)寒表實(shí)證,治療大法應(yīng)采用汗法,亦即解表法。

      2.2 二級(jí)立法——辨證辨病具體立法

      2.2.1 二級(jí)立法以方證相關(guān)為基本邏輯

      “方證相關(guān)”體現(xiàn)了方劑制方要素與主治病證之間的高度關(guān)聯(lián)性[9],是方劑教學(xué)的核心內(nèi)容,是貫穿辨證論治與配伍規(guī)律的教學(xué)主線。而治法作為方與證之間的中介,不僅是方劑分類(以法統(tǒng)方)的重要依據(jù),也為制方原理和君臣佐使分析(據(jù)法釋方)提供依據(jù),使中醫(yī)辨證論治成為靈活完整、有據(jù)可靠的理論體系,即“證變→法變→方變,方異→法異→證異”。

      因此,方劑教學(xué)中,從方劑的主治證候入手,引導(dǎo)學(xué)生對(duì)其病因、病機(jī)進(jìn)行逐級(jí)分析,歸納方劑所主病證的主證、兼證、次要癥狀,依據(jù)“法隨證立”原則,分別歸納出相應(yīng)立法,即辨病辨證的具體立法,即二級(jí)立法。

      如治療氣分熱盛證時(shí),在一級(jí)立法“清熱法”基礎(chǔ)上,根據(jù)主證氣分熱盛證確立針對(duì)性立法“清氣分熱”或“清熱瀉火”;再根據(jù)熱傷津液病機(jī)引起的次要癥狀口渴,確立針對(duì)性立法“生津止渴”。這樣就形成由一級(jí)立法向二級(jí)立法的深入和拓展,成為真正指導(dǎo)遣藥組方的具體治法。

      二級(jí)立法以方證病機(jī)要點(diǎn)和治法的關(guān)聯(lián)性為基礎(chǔ),是辨證論治的核心環(huán)節(jié),也是方劑臨床應(yīng)用加減變化的主要依據(jù)。二級(jí)立法思路的建立是方劑學(xué)教學(xué)的重中之重,是培養(yǎng)學(xué)生臨床辨證組方能力的基石。

      2.2.2 二級(jí)立法指導(dǎo)方劑核心結(jié)構(gòu)的構(gòu)建

      二級(jí)立法是指導(dǎo)方劑君藥、臣藥和佐使藥選擇的重要依據(jù)。方劑學(xué)君臣佐使的配伍形式見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“主病之謂君,佐君之謂臣,應(yīng)臣之謂使,非上中下三品之謂也”?!队盟幏ㄏ蟆分兄赋觯骸胺菜幹谜?,皆以氣味為主,主病者為君?!本幨轻槍?duì)主病和主證起主要治療作用的藥物。在對(duì)成方的解析中,只有對(duì)方劑的主證病機(jī)有效辨識(shí),針對(duì)性地確立具體治法,選定性味歸經(jīng)功效均適宜的君藥,才能實(shí)現(xiàn)方與證的高度對(duì)應(yīng)。臣藥是輔助君藥以加強(qiáng)治療作用的藥物,即“佐君之謂臣”;同時(shí)也是針對(duì)兼證起主要治療作用的藥物。佐藥中的佐助藥除發(fā)揮輔助君臣藥起治療作用外,還對(duì)次要癥狀起治療作用。因此當(dāng)方劑的主證、兼證、次要癥狀及其病機(jī)辨識(shí)明確,并針對(duì)性制定具體治法,在“方從法出”的原則指導(dǎo)下,君藥、臣藥及佐藥的組方結(jié)構(gòu)也相應(yīng)構(gòu)建起來。

      如小青龍湯證為太陽表證兼寒飲,其中表證為主證,寒飲證為兼證,立法當(dāng)以解表散寒為主,兼以溫肺化飲。故方中以麻黃、桂枝為君解表散寒,配以干姜、細(xì)辛、半夏溫肺化飲為臣,半夏燥濕化痰為佐助,形成本方的核心配伍結(jié)構(gòu),發(fā)揮核心治療作用。

      從上述分析可以看出,通過辨證辨病而確立的二級(jí)立法,以及依此選擇配伍的藥物,均是圍繞病證治療核心而設(shè)立的,是用以解決疾病主要矛盾、次要矛盾的對(duì)應(yīng)性治療方法。然而這些并不能體現(xiàn)方劑的全部制方思路,如小青龍湯配伍酸斂生津的五味子、白芍,其功效與對(duì)證治療并無直接聯(lián)系,但卻在方中發(fā)揮不可或缺的作用。類似小青龍湯中配伍五味子、白芍的用法也存在于其他方劑中,成為方劑配伍均衡有序的點(diǎn)睛之筆。這就是三級(jí)立法的重點(diǎn)所在。

      2.3 三級(jí)立法——兼顧均衡的平衡立法

      2.3.1 注重臟腑功能的平衡

      以臟腑生理病理特點(diǎn)歸納所得的臟腑辨證是臨床中常用辨證方法,也是組方遣藥的重要依據(jù)。《醫(yī)學(xué)求是》有“明乎臟腑陰陽升降之理,凡病皆得其要領(lǐng)”。如肝為剛臟,主疏泄、主藏血,即“體陰用陽”,肝血充足與否是其發(fā)揮疏泄功能的基礎(chǔ),配伍既要強(qiáng)調(diào)肝血的物質(zhì)基礎(chǔ),也要重視肝的調(diào)達(dá)之性,二者相輔相成,如四逆散中柴胡配伍白芍養(yǎng)肝體合肝用;四物湯于補(bǔ)血之中配伍川芎,動(dòng)靜結(jié)合,使養(yǎng)血而不礙調(diào)達(dá)之性。清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱的龍膽瀉肝湯中配伍柴胡、當(dāng)歸,這兩味藥并非直接依據(jù)方證和立法選用,而是借其疏肝和養(yǎng)血的功效,達(dá)到兼顧肝“體陰而用陽”的特點(diǎn)。再如肺主宣發(fā)肅降,調(diào)肺氣宜升降有常;解表時(shí)需防宣散太過,如麻黃湯中麻黃與杏仁相伍;平咳喘時(shí)需防降氣太過,如蘇子降氣湯中蘇子與蘇葉相合。治腎時(shí)則兼顧其藏精、主水的特點(diǎn),腎虛不能主水則易生濁停水,故補(bǔ)腎時(shí)常少佐滲濕利濁之品,如六味地黃丸和濟(jì)川煎中配伍澤瀉,使?jié)袢ヒ岳鼐?/p>

      此外,根據(jù)臟腑間的生克制化關(guān)系,調(diào)節(jié)生克臟腑間平衡,達(dá)到“未病先防,既病防變”的作用。以肝為例,木克土,故有“見肝之病,知當(dāng)傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”之說,如小柴胡湯中配伍人參、大棗和炙甘草;柴胡疏肝散中配伍陳皮。金克木,肺虛則肝木易反侮肺金,故宜補(bǔ)肺柔肝,如百合固金湯在滋補(bǔ)肺腎之品中配伍白芍酸斂柔肝,以防木叩金鳴。相生配伍的組方應(yīng)用更為普遍,滋水涵木、培土生金、金水相生、益火補(bǔ)土等,但針對(duì)病證治療的藥物特殊配伍法,應(yīng)屬二級(jí)立法指導(dǎo)下的配伍方法。

      以臟腑功能為著眼點(diǎn)的臟腑平衡立法,不僅能鞏固中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)診斷學(xué)等相關(guān)知識(shí)點(diǎn),還能強(qiáng)化學(xué)生理論指導(dǎo)實(shí)踐的用藥思維,從而更好地理解制方原理,有助于制方思路的形成。

      2.3.2 注重配伍藥性的平衡

      “藥有個(gè)性之專長,方有和群之妙用”,方劑不是簡單中藥功效的疊加,而是通過一定法度配伍成為整體之后產(chǎn)生了一定偏性,以糾正臟腑、陰陽、表里、寒熱之偏,故亦有“方不貴大而貴偏”之說。方劑的功用來源于方劑的偏性。但偏性亦是一把雙刃劍,偏性太過會(huì)導(dǎo)致服藥后產(chǎn)生不良反應(yīng)甚至藥物格拒。而方劑結(jié)構(gòu)中的佐助藥和反佐藥就是糾正這種偏性太過。佐制藥是能夠減輕或制約君臣藥毒性或峻烈之性的藥物;反佐藥則是在病重邪甚時(shí),為了防止患者出現(xiàn)拒藥不受,而使用的與君藥藥性相反而作用相成的藥物。佐制藥或反佐藥的使用,能夠在保證方劑安全性的前提下最大限度發(fā)揮方劑的效能。

      通過這種與君臣性能相反的藥物配伍形式,全方過度的偏性被制約,全方功用洪而不峻、補(bǔ)而不壅、瀉而不耗、斂而不滯,而成有制之司。此類相反相成配伍藥法主要有:寒熱并用、補(bǔ)瀉同施、升降相因、散收并用、剛?cè)嵯酀?jì)、通澀并行。如治療肝火犯胃的左金丸,以大量黃連為君,少佐辛苦性熱之吳茱萸,既可防止黃連苦寒太過傷及脾胃,又可增強(qiáng)全方降逆和胃之功,為寒熱并用之范例;四君子湯中甘溫益氣的人參、白術(shù)、炙甘草配伍甘淡滲利之茯苓,使補(bǔ)氣而無壅滯之弊,為補(bǔ)瀉同施之代表;蘇子降氣湯配紫蘇葉宣發(fā)肺氣,于蘇子、厚樸沉降之中寓升散之力,避免降氣太過而致脫肛[10],體現(xiàn)升降相因之意。麥門冬湯用藥剛?cè)嵯酀?jì),麥冬得半夏,養(yǎng)陰而無滋膩之弊;半夏得麥冬,降逆而無溫燥之虞。固沖湯配伍通澀并行,大量止血藥中佐用活血化瘀之茜草,使血止而無留瘀之弊。

      總之,方劑配伍如排兵布陣,有“用藥如用兵”之說。若病勢急迫,非急方重劑不足以力挽沉疴;然大多方劑配伍用藥當(dāng)以適度為原則,避免偏性太過,引起氣血陰陽失衡,變生他證。

      2.3.3 重視潛在病機(jī)中不足和有余

      潛在病機(jī)是臨證時(shí)常被忽略的問題。潛在病機(jī)雖未明顯反映在臨床癥狀中,卻是對(duì)主證或兼證的產(chǎn)生和發(fā)展產(chǎn)生影響的重要因素[11]。潛在病機(jī)是臨床辨證論治的細(xì)微之處,也是方劑配伍的點(diǎn)睛之筆。對(duì)潛在病機(jī)的分析補(bǔ)充辨證辨病立法的不足,對(duì)于完善方劑組方配伍具有重要意義。許多經(jīng)典名方的配伍包含針對(duì)潛在病機(jī)的配伍用藥。

      如小青龍湯方證病因?yàn)樗赜泻?,?fù)感風(fēng)寒。風(fēng)寒束表,寒飲阻肺,肺失宣降為主要病機(jī),而陽虛水津不化,津液不足則為其潛在病機(jī)。故方中在干姜、細(xì)辛和半夏的基礎(chǔ)上配伍五味子、白芍?jǐn)筷幧?,既防方中辛溫燥散之品耗傷津液,又補(bǔ)充潛在之津液不足;羚角鉤藤湯方證核心病機(jī)為肝經(jīng)熱盛,熱灼津液,筋脈失柔,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。方中以羚羊角、鉤藤等涼肝熄風(fēng),以生地黃、白芍等養(yǎng)陰生津柔筋,方證相合。但同時(shí)應(yīng)考慮到,熱灼津液,煉液成痰的潛在病機(jī),否則痰隨風(fēng)動(dòng),上蒙心竅,勢必引起神昏之危象。故方中配伍貝母、竹茹清熱化痰,治痰濁之有余。由此可以看出,經(jīng)方針對(duì)潛在病機(jī)的精妙配伍,保證了全方能夠更加深入全面達(dá)到方證相合的效果。

      3 小結(jié)

      “授人以魚,不如授人以漁”,方劑學(xué)的教學(xué)目標(biāo)是通過對(duì)一定數(shù)量方劑的學(xué)習(xí),使學(xué)生理解和掌握方劑的組成、配伍理論、制方原理及臨證應(yīng)用知識(shí),促進(jìn)方劑學(xué)與前期相關(guān)課程知識(shí)的融會(huì)貫通,并為今后的臨床工作或方劑研究打下基礎(chǔ)。培養(yǎng)良好的制方思路,不僅有利于更好地掌握方劑學(xué)的知識(shí),更是提高臨證遣藥組方能力、提升臨床療效及培養(yǎng)高質(zhì)量中醫(yī)人才的關(guān)鍵?!叭?jí)立法”教學(xué)模式,從治療大法、辨證辨病立法及平衡立法3個(gè)層次,由宏觀至具體、由淺至深,逐層梳理剖析方劑立法的主要規(guī)律,將分散于各方中的組方配伍方法,總結(jié)成“三級(jí)立法”理論,并以之指導(dǎo)方劑教學(xué),使學(xué)生的制方思維不斷得以強(qiáng)化。構(gòu)建以“中醫(yī)處方方法”和“方證相關(guān)”為理論基礎(chǔ)的方劑學(xué)“三級(jí)立法”教學(xué)模式,有望實(shí)現(xiàn)中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合,使中醫(yī)證、法、方、藥有機(jī)統(tǒng)一,對(duì)改善目前存在的教學(xué)問題、完善課程理論及有效進(jìn)行課程體系構(gòu)建具有重要的理論和實(shí)踐價(jià)值。

      猜你喜歡
      方劑學(xué)方證組方
      《中藥學(xué)》與《方劑學(xué)》教材課程體系比較
      Shunxin decoction (順心組方) improves diastolic function in rats with heart failure with preserved ejection fraction induced by abdominal aorta constriction through cyclic guanosine monophosphatedependent protein kinase Signaling Pathway
      蒙醫(yī)藥清瘟殺黏類方劑組方的知識(shí)發(fā)現(xiàn)研究
      桂苓味甘湯及加減方證條文辨析
      四逆散方證分析及臨床運(yùn)用舉隅
      部頒標(biāo)準(zhǔn)中治療風(fēng)溫中成藥的組方規(guī)律
      中成藥(2018年1期)2018-02-02 07:20:22
      針灸聯(lián)合中藥組方治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的探討
      如何提高學(xué)生方劑學(xué)的學(xué)習(xí)興趣
      基于屬性偏序表示原理的經(jīng)方方證研究
      針對(duì)中職院校針推專業(yè)方劑學(xué)教學(xué)改革的若干思考
      东宁县| 清水县| 阿拉善盟| 宿松县| 凌源市| 芜湖县| 竹山县| 三门县| 桓仁| 长沙市| 湖北省| 会同县| 齐齐哈尔市| 井冈山市| 武清区| 文山县| 二连浩特市| 星座| 内乡县| 蛟河市| 民权县| 东丰县| 淮安市| 新泰市| 德保县| 泗洪县| 南雄市| 宁都县| 应城市| 格尔木市| 辉南县| 九寨沟县| 和政县| 焉耆| 株洲县| 和静县| 台中市| 桃园县| 巢湖市| 五台县| 城步|