董廣通,胡素敏,吳宏東,高琳
北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029
方劑學(xué)是中醫(yī)、中藥、針灸推拿等專業(yè)的必修課程,是聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐的橋梁課程。筆者發(fā)現(xiàn),在目前方劑學(xué)課程的本科教學(xué)中,大多仍采用以經(jīng)典方劑為核心,圍繞方劑組成、功效、主治證候等基本知識(shí)點(diǎn)逐一分析拓展的“授人以魚”教學(xué)方式[1]。這種方式雖然可以使學(xué)生對(duì)方劑學(xué)中經(jīng)典名方相關(guān)的“三基”知識(shí)有較好的理解和掌握,但由于缺乏對(duì)學(xué)生總體制方思路的有效培養(yǎng),使學(xué)生學(xué)習(xí)完方劑后,無法真正達(dá)到臨床辨證處方的能力要求,造成有方無法、無從用之的尷尬局面。因此,亟需探尋一個(gè)知識(shí)與能力協(xié)調(diào)培養(yǎng)的方劑學(xué)教學(xué)模式。
“以法統(tǒng)方”是從治法角度對(duì)方劑制方思路的高度概括。治法是聯(lián)系證候與方劑的橋梁和紐帶,即“法隨證立,方從法出”。“方證相關(guān)”理論強(qiáng)調(diào)以主證和病機(jī)為切入點(diǎn),確定治療立法,突出方劑組方配伍與其所主病證、治法環(huán)環(huán)相扣的教學(xué)目標(biāo)。本文根據(jù)目前存在的問題,在“方證相關(guān)”思路的基礎(chǔ)上,從“確立治法—依法配伍—組方優(yōu)化”3個(gè)層面逐級(jí)細(xì)化,進(jìn)一步提出“三級(jí)立法”教學(xué)模式,為當(dāng)前方劑教學(xué)提供新思路。
雖然隨著技術(shù)手段的發(fā)展和新式教學(xué)手段的創(chuàng)新應(yīng)用,方劑學(xué)教學(xué)方式與以往相比更為豐富[2-3],但是方劑學(xué)教學(xué)中知識(shí)點(diǎn)碎片化的問題,仍未找到有效的解決辦法。只抓住各方特點(diǎn)進(jìn)行剖析,很容易使學(xué)生形成“只見樹木不見森林”的散點(diǎn)型知識(shí)體系,而無法有效建立“依法選藥、主從有序、輔反成制、方證相合”的制方思維。學(xué)生欠缺對(duì)臨床組方配伍規(guī)律的掌握,無法升華自身臨證處方時(shí)的辨證制方思路,難以獨(dú)立應(yīng)對(duì)真實(shí)、復(fù)雜的臨床問題。目前方劑學(xué)教學(xué)中的不足,可以歸納為以下幾個(gè)方面。
方劑學(xué)教學(xué)目的是通過對(duì)一定數(shù)目方劑的講解剖析,培養(yǎng)學(xué)生制方思路和臨床運(yùn)用的能力[4],使學(xué)生在本科階段可靈活掌握方劑制方和配伍原理,為將來臨床和研究打下基礎(chǔ)。制方思路的培養(yǎng)是要教會(huì)學(xué)生臨證如何思考,做到“授人以漁”,是實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的關(guān)鍵。但在目前的教學(xué)中,仍缺乏有效的制方思路梳理和總結(jié)。依證立法、依法選藥是組方配伍最基本的原則,但很多方劑中存在某些藥物與主治病證并無直接關(guān)系。此外,方劑組成結(jié)構(gòu)中的“佐制藥”,也并非直接針對(duì)方證進(jìn)行治療,學(xué)生通過對(duì)單個(gè)方劑的學(xué)習(xí)雖然可以達(dá)到“知其然”,但卻很難總結(jié)其內(nèi)在規(guī)律,并將其“所以然”自覺用于臨證組方。這就需要教師有意識(shí)地對(duì)相關(guān)規(guī)律進(jìn)行梳理,加強(qiáng)對(duì)學(xué)生制方思路的培養(yǎng)。
治法作為病證與方藥的中介,將病證與方藥緊密聯(lián)系在一起,不僅賦予方或藥與病證相關(guān)的特性,同時(shí)也使治法本身含有病證與方藥的雙重屬性[5]。因此對(duì)制方規(guī)律的總結(jié),是實(shí)現(xiàn)“法隨證立、方從法出、方以藥成”整個(gè)辨證組方過程的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)之一。同一個(gè)病證的治療,因制方思路不同,可能會(huì)產(chǎn)生多種立法。
在教材中,將各醫(yī)家從不同角度設(shè)計(jì)的治療同一病證的方劑歸為同一類,雖然可以為學(xué)生展示盡可能多的治療方法,但只有有意識(shí)地對(duì)不同方劑病機(jī)的異同進(jìn)行分析歸納,總結(jié)出對(duì)某一類病證其藥物及配伍關(guān)系調(diào)整所體現(xiàn)的方證之間對(duì)應(yīng)關(guān)系規(guī)律,注重規(guī)律性立法和制方思路的講解,才能幫助學(xué)生從零散化的知識(shí)學(xué)習(xí),轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)有章可循的制方規(guī)律的掌握。
配伍是臨床組方并產(chǎn)生功用的基礎(chǔ)。方劑學(xué)教學(xué)應(yīng)重視組方配伍和臨床思辨能力的培養(yǎng)[6],但考試時(shí)仍以功效和主治作為重點(diǎn)。這雖有利于大部分初學(xué)者快速掌握基本知識(shí),但對(duì)臨床組方配伍思維的培養(yǎng)非常不利。平鋪直敘的教學(xué)方式令學(xué)生缺乏主動(dòng)思考,不利于臨床思維的啟發(fā)和培養(yǎng)。如能抽絲剝繭般將辨證析因、治法確立、組方配伍等核心知識(shí)點(diǎn)及思考脈絡(luò)逐步在課堂中展現(xiàn),才能培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決實(shí)際問題的能力。
“三級(jí)立法”教學(xué)模式是在“中醫(yī)處方方法”[7]和“方證相關(guān)”[8]理論基礎(chǔ)上做進(jìn)一步延伸,緊扣教學(xué)目標(biāo),通過對(duì)治法的不斷細(xì)化,將制方思路展現(xiàn)在學(xué)生面前,使學(xué)生理解方劑的配伍原則,實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用準(zhǔn)確性與靈活性的統(tǒng)一。
治療大法是最高層次的治法,是針對(duì)一類病機(jī)共性所采用的治法?!昂埂⑼?、下、和、溫、清、補(bǔ)、消”八法是對(duì)治療大法的高度概括?!鞍朔ā眱?nèi)容看似簡單,實(shí)則緊扣病機(jī),即“寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽”,有“一法之中,八法備焉;八法之中,百法備焉”之說。現(xiàn)行方劑學(xué)教材的分類主要借鑒汪昂《醫(yī)方集解》的分類方法,也是以治法為主的綜合分類法。可見,以法統(tǒng)方、以法為綱是方劑學(xué)的重要特征,每一章節(jié)的劃分都是治療大法的體現(xiàn)。因此我們將這種具有高度概括性、針對(duì)某一類病機(jī)共性的治療大法,作為一級(jí)立法。治療大法的選擇,依賴于對(duì)疾病病因、病性、病勢、病位的辨識(shí),直接影響下一層次立法的形成,是治療的根基。如辨證為外感風(fēng)寒表實(shí)證,治療大法應(yīng)采用汗法,亦即解表法。
2.2.1 二級(jí)立法以方證相關(guān)為基本邏輯
“方證相關(guān)”體現(xiàn)了方劑制方要素與主治病證之間的高度關(guān)聯(lián)性[9],是方劑教學(xué)的核心內(nèi)容,是貫穿辨證論治與配伍規(guī)律的教學(xué)主線。而治法作為方與證之間的中介,不僅是方劑分類(以法統(tǒng)方)的重要依據(jù),也為制方原理和君臣佐使分析(據(jù)法釋方)提供依據(jù),使中醫(yī)辨證論治成為靈活完整、有據(jù)可靠的理論體系,即“證變→法變→方變,方異→法異→證異”。
因此,方劑教學(xué)中,從方劑的主治證候入手,引導(dǎo)學(xué)生對(duì)其病因、病機(jī)進(jìn)行逐級(jí)分析,歸納方劑所主病證的主證、兼證、次要癥狀,依據(jù)“法隨證立”原則,分別歸納出相應(yīng)立法,即辨病辨證的具體立法,即二級(jí)立法。
如治療氣分熱盛證時(shí),在一級(jí)立法“清熱法”基礎(chǔ)上,根據(jù)主證氣分熱盛證確立針對(duì)性立法“清氣分熱”或“清熱瀉火”;再根據(jù)熱傷津液病機(jī)引起的次要癥狀口渴,確立針對(duì)性立法“生津止渴”。這樣就形成由一級(jí)立法向二級(jí)立法的深入和拓展,成為真正指導(dǎo)遣藥組方的具體治法。
二級(jí)立法以方證病機(jī)要點(diǎn)和治法的關(guān)聯(lián)性為基礎(chǔ),是辨證論治的核心環(huán)節(jié),也是方劑臨床應(yīng)用加減變化的主要依據(jù)。二級(jí)立法思路的建立是方劑學(xué)教學(xué)的重中之重,是培養(yǎng)學(xué)生臨床辨證組方能力的基石。
2.2.2 二級(jí)立法指導(dǎo)方劑核心結(jié)構(gòu)的構(gòu)建
二級(jí)立法是指導(dǎo)方劑君藥、臣藥和佐使藥選擇的重要依據(jù)。方劑學(xué)君臣佐使的配伍形式見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“主病之謂君,佐君之謂臣,應(yīng)臣之謂使,非上中下三品之謂也”?!队盟幏ㄏ蟆分兄赋觯骸胺菜幹谜?,皆以氣味為主,主病者為君?!本幨轻槍?duì)主病和主證起主要治療作用的藥物。在對(duì)成方的解析中,只有對(duì)方劑的主證病機(jī)有效辨識(shí),針對(duì)性地確立具體治法,選定性味歸經(jīng)功效均適宜的君藥,才能實(shí)現(xiàn)方與證的高度對(duì)應(yīng)。臣藥是輔助君藥以加強(qiáng)治療作用的藥物,即“佐君之謂臣”;同時(shí)也是針對(duì)兼證起主要治療作用的藥物。佐藥中的佐助藥除發(fā)揮輔助君臣藥起治療作用外,還對(duì)次要癥狀起治療作用。因此當(dāng)方劑的主證、兼證、次要癥狀及其病機(jī)辨識(shí)明確,并針對(duì)性制定具體治法,在“方從法出”的原則指導(dǎo)下,君藥、臣藥及佐藥的組方結(jié)構(gòu)也相應(yīng)構(gòu)建起來。
如小青龍湯證為太陽表證兼寒飲,其中表證為主證,寒飲證為兼證,立法當(dāng)以解表散寒為主,兼以溫肺化飲。故方中以麻黃、桂枝為君解表散寒,配以干姜、細(xì)辛、半夏溫肺化飲為臣,半夏燥濕化痰為佐助,形成本方的核心配伍結(jié)構(gòu),發(fā)揮核心治療作用。
從上述分析可以看出,通過辨證辨病而確立的二級(jí)立法,以及依此選擇配伍的藥物,均是圍繞病證治療核心而設(shè)立的,是用以解決疾病主要矛盾、次要矛盾的對(duì)應(yīng)性治療方法。然而這些并不能體現(xiàn)方劑的全部制方思路,如小青龍湯配伍酸斂生津的五味子、白芍,其功效與對(duì)證治療并無直接聯(lián)系,但卻在方中發(fā)揮不可或缺的作用。類似小青龍湯中配伍五味子、白芍的用法也存在于其他方劑中,成為方劑配伍均衡有序的點(diǎn)睛之筆。這就是三級(jí)立法的重點(diǎn)所在。
2.3.1 注重臟腑功能的平衡
以臟腑生理病理特點(diǎn)歸納所得的臟腑辨證是臨床中常用辨證方法,也是組方遣藥的重要依據(jù)。《醫(yī)學(xué)求是》有“明乎臟腑陰陽升降之理,凡病皆得其要領(lǐng)”。如肝為剛臟,主疏泄、主藏血,即“體陰用陽”,肝血充足與否是其發(fā)揮疏泄功能的基礎(chǔ),配伍既要強(qiáng)調(diào)肝血的物質(zhì)基礎(chǔ),也要重視肝的調(diào)達(dá)之性,二者相輔相成,如四逆散中柴胡配伍白芍養(yǎng)肝體合肝用;四物湯于補(bǔ)血之中配伍川芎,動(dòng)靜結(jié)合,使養(yǎng)血而不礙調(diào)達(dá)之性。清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱的龍膽瀉肝湯中配伍柴胡、當(dāng)歸,這兩味藥并非直接依據(jù)方證和立法選用,而是借其疏肝和養(yǎng)血的功效,達(dá)到兼顧肝“體陰而用陽”的特點(diǎn)。再如肺主宣發(fā)肅降,調(diào)肺氣宜升降有常;解表時(shí)需防宣散太過,如麻黃湯中麻黃與杏仁相伍;平咳喘時(shí)需防降氣太過,如蘇子降氣湯中蘇子與蘇葉相合。治腎時(shí)則兼顧其藏精、主水的特點(diǎn),腎虛不能主水則易生濁停水,故補(bǔ)腎時(shí)常少佐滲濕利濁之品,如六味地黃丸和濟(jì)川煎中配伍澤瀉,使?jié)袢ヒ岳鼐?/p>
此外,根據(jù)臟腑間的生克制化關(guān)系,調(diào)節(jié)生克臟腑間平衡,達(dá)到“未病先防,既病防變”的作用。以肝為例,木克土,故有“見肝之病,知當(dāng)傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”之說,如小柴胡湯中配伍人參、大棗和炙甘草;柴胡疏肝散中配伍陳皮。金克木,肺虛則肝木易反侮肺金,故宜補(bǔ)肺柔肝,如百合固金湯在滋補(bǔ)肺腎之品中配伍白芍酸斂柔肝,以防木叩金鳴。相生配伍的組方應(yīng)用更為普遍,滋水涵木、培土生金、金水相生、益火補(bǔ)土等,但針對(duì)病證治療的藥物特殊配伍法,應(yīng)屬二級(jí)立法指導(dǎo)下的配伍方法。
以臟腑功能為著眼點(diǎn)的臟腑平衡立法,不僅能鞏固中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)診斷學(xué)等相關(guān)知識(shí)點(diǎn),還能強(qiáng)化學(xué)生理論指導(dǎo)實(shí)踐的用藥思維,從而更好地理解制方原理,有助于制方思路的形成。
2.3.2 注重配伍藥性的平衡
“藥有個(gè)性之專長,方有和群之妙用”,方劑不是簡單中藥功效的疊加,而是通過一定法度配伍成為整體之后產(chǎn)生了一定偏性,以糾正臟腑、陰陽、表里、寒熱之偏,故亦有“方不貴大而貴偏”之說。方劑的功用來源于方劑的偏性。但偏性亦是一把雙刃劍,偏性太過會(huì)導(dǎo)致服藥后產(chǎn)生不良反應(yīng)甚至藥物格拒。而方劑結(jié)構(gòu)中的佐助藥和反佐藥就是糾正這種偏性太過。佐制藥是能夠減輕或制約君臣藥毒性或峻烈之性的藥物;反佐藥則是在病重邪甚時(shí),為了防止患者出現(xiàn)拒藥不受,而使用的與君藥藥性相反而作用相成的藥物。佐制藥或反佐藥的使用,能夠在保證方劑安全性的前提下最大限度發(fā)揮方劑的效能。
通過這種與君臣性能相反的藥物配伍形式,全方過度的偏性被制約,全方功用洪而不峻、補(bǔ)而不壅、瀉而不耗、斂而不滯,而成有制之司。此類相反相成配伍藥法主要有:寒熱并用、補(bǔ)瀉同施、升降相因、散收并用、剛?cè)嵯酀?jì)、通澀并行。如治療肝火犯胃的左金丸,以大量黃連為君,少佐辛苦性熱之吳茱萸,既可防止黃連苦寒太過傷及脾胃,又可增強(qiáng)全方降逆和胃之功,為寒熱并用之范例;四君子湯中甘溫益氣的人參、白術(shù)、炙甘草配伍甘淡滲利之茯苓,使補(bǔ)氣而無壅滯之弊,為補(bǔ)瀉同施之代表;蘇子降氣湯配紫蘇葉宣發(fā)肺氣,于蘇子、厚樸沉降之中寓升散之力,避免降氣太過而致脫肛[10],體現(xiàn)升降相因之意。麥門冬湯用藥剛?cè)嵯酀?jì),麥冬得半夏,養(yǎng)陰而無滋膩之弊;半夏得麥冬,降逆而無溫燥之虞。固沖湯配伍通澀并行,大量止血藥中佐用活血化瘀之茜草,使血止而無留瘀之弊。
總之,方劑配伍如排兵布陣,有“用藥如用兵”之說。若病勢急迫,非急方重劑不足以力挽沉疴;然大多方劑配伍用藥當(dāng)以適度為原則,避免偏性太過,引起氣血陰陽失衡,變生他證。
2.3.3 重視潛在病機(jī)中不足和有余
潛在病機(jī)是臨證時(shí)常被忽略的問題。潛在病機(jī)雖未明顯反映在臨床癥狀中,卻是對(duì)主證或兼證的產(chǎn)生和發(fā)展產(chǎn)生影響的重要因素[11]。潛在病機(jī)是臨床辨證論治的細(xì)微之處,也是方劑配伍的點(diǎn)睛之筆。對(duì)潛在病機(jī)的分析補(bǔ)充辨證辨病立法的不足,對(duì)于完善方劑組方配伍具有重要意義。許多經(jīng)典名方的配伍包含針對(duì)潛在病機(jī)的配伍用藥。
如小青龍湯方證病因?yàn)樗赜泻?,?fù)感風(fēng)寒。風(fēng)寒束表,寒飲阻肺,肺失宣降為主要病機(jī),而陽虛水津不化,津液不足則為其潛在病機(jī)。故方中在干姜、細(xì)辛和半夏的基礎(chǔ)上配伍五味子、白芍?jǐn)筷幧?,既防方中辛溫燥散之品耗傷津液,又補(bǔ)充潛在之津液不足;羚角鉤藤湯方證核心病機(jī)為肝經(jīng)熱盛,熱灼津液,筋脈失柔,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。方中以羚羊角、鉤藤等涼肝熄風(fēng),以生地黃、白芍等養(yǎng)陰生津柔筋,方證相合。但同時(shí)應(yīng)考慮到,熱灼津液,煉液成痰的潛在病機(jī),否則痰隨風(fēng)動(dòng),上蒙心竅,勢必引起神昏之危象。故方中配伍貝母、竹茹清熱化痰,治痰濁之有余。由此可以看出,經(jīng)方針對(duì)潛在病機(jī)的精妙配伍,保證了全方能夠更加深入全面達(dá)到方證相合的效果。
“授人以魚,不如授人以漁”,方劑學(xué)的教學(xué)目標(biāo)是通過對(duì)一定數(shù)量方劑的學(xué)習(xí),使學(xué)生理解和掌握方劑的組成、配伍理論、制方原理及臨證應(yīng)用知識(shí),促進(jìn)方劑學(xué)與前期相關(guān)課程知識(shí)的融會(huì)貫通,并為今后的臨床工作或方劑研究打下基礎(chǔ)。培養(yǎng)良好的制方思路,不僅有利于更好地掌握方劑學(xué)的知識(shí),更是提高臨證遣藥組方能力、提升臨床療效及培養(yǎng)高質(zhì)量中醫(yī)人才的關(guān)鍵?!叭?jí)立法”教學(xué)模式,從治療大法、辨證辨病立法及平衡立法3個(gè)層次,由宏觀至具體、由淺至深,逐層梳理剖析方劑立法的主要規(guī)律,將分散于各方中的組方配伍方法,總結(jié)成“三級(jí)立法”理論,并以之指導(dǎo)方劑教學(xué),使學(xué)生的制方思維不斷得以強(qiáng)化。構(gòu)建以“中醫(yī)處方方法”和“方證相關(guān)”為理論基礎(chǔ)的方劑學(xué)“三級(jí)立法”教學(xué)模式,有望實(shí)現(xiàn)中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合,使中醫(yī)證、法、方、藥有機(jī)統(tǒng)一,對(duì)改善目前存在的教學(xué)問題、完善課程理論及有效進(jìn)行課程體系構(gòu)建具有重要的理論和實(shí)踐價(jià)值。