肌少癥對老年股骨粗隆間骨折女性患者圍術(shù)期輸血情況的影響

李 娜，張 凱

老年髖部骨折作為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，據(jù)估計(jì)，到2050年，全世界約有450萬例髖部骨折患者，而中國約有130萬例[1]。其中，股骨粗隆間骨折是髖部骨折的主要類型之一，隨著人口老齡化的形勢日益嚴(yán)峻，此類骨折的發(fā)病率也逐年增加。由于粗隆間骨折具有高發(fā)病率、殘疾率及死亡率的特點(diǎn)，給家庭和社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。大多數(shù)老年患者除患有嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥外，還可能患有造血系統(tǒng)疾病或功能減退，且此類骨折患者常常伴有血液的大量流失，因此貧血是這些患者圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥之一。而針對這類人群，貧血的主要治療方法是輸血，研究發(fā)現(xiàn)，約30%～70%的股骨粗隆間患者需要在圍手術(shù)期行異體輸血[3]。而輸血對免疫系統(tǒng)具有下調(diào)作用，導(dǎo)致術(shù)后感染率增加，如淺表傷口感染和尿路感染等；此外，輸血還可能引起輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)和高燒）、延長住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用，而嚴(yán)重的不良反應(yīng)還可能導(dǎo)致患者死亡[4]。因此，有必要探討股骨粗隆間骨折輸血的危險(xiǎn)因素，以評估并給予合理的圍手術(shù)期干預(yù)，從而在一定程度上降低輸血率，以緩解臨床用血的緊張。目前肌少癥對老年女性粗隆間骨折患者輸血情況是否有顯著影響尚未知。因此，本研究擬通過回顧性研究探討肌少癥對老年女性粗隆間骨折患者輸血情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2021年6月我院收治的股骨粗隆間骨折老年女性患者157例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，低能量損傷（從站立或低于2個(gè)臺階高度處摔倒[5]）引起的首次發(fā)生的粗隆間骨折（由髖部X線及CT確診）；受傷前自主活動能力良好，骨折2 d內(nèi)入院，行胸部CT掃描，最終手術(shù)方式為股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)。排除標(biāo)準(zhǔn)：高能量損傷引起的粗隆間骨折，既往有過髖部骨折病史，病理性骨折，合并有其他臟器或部位骨折，受傷前長期臥床，受傷時(shí)間超過2 d，未行胸部CT掃描，最終治療方式非PFNA手術(shù)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入88例患者。本研究得到了我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 通過查閱患者病歷，記錄其年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、糖尿病、高血壓、臨床指標(biāo)(術(shù)前血紅蛋白、住院時(shí)間、輸血量、術(shù)后1 d血紅蛋白量等)、術(shù)后1年患者死亡率（電話隨訪詢問）等資料。

肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨骼肌的CT值為-29～+150 HU，使用PACS3.6（飛利浦，德國）軟件在胸12椎體（T12）椎弓根水平層面的CT圖像上對骨骼肌的橫截面積進(jìn)行計(jì)算，測量的骨骼肌包括肋間內(nèi)肌、肋間外肌、腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、背闊肌及豎脊肌。進(jìn)一步用身高進(jìn)行校正，因此骨骼肌指數(shù)（skeletal muscle index，SMI）=T12層面的骨骼肌橫截面積（cm2）/身高2（m2）。根據(jù) Nemec等[6]的研究結(jié)果，本研究將SMI＜30.6 cm2/m2診斷為肌少癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 本組88例患者中，肌少癥組31例，非肌少癥組57例。肌少癥組與非肌少癥組間的年齡、BMI、高血壓、糖尿病、慢阻肺及貧血率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組圍術(shù)期死亡率及1個(gè)月內(nèi)再住院率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），肌少癥組的住院時(shí)間及術(shù)后1年內(nèi)死亡率均高于非肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及臨床相關(guān)結(jié)局比較

2.2 兩組輸血情況及血紅蛋白量比較 兩組入院時(shí)血紅蛋白量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），肌少癥組術(shù)后1 d的血紅蛋白量低于非肌少癥組，輸血率及圍術(shù)期輸血量大于非肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 肌少癥與非肌少癥組間輸血及血紅蛋白量比較

3 討論

老年髖部骨折是全世界人口老齡化面臨的一個(gè)重大臨床事件，每年發(fā)生的髖部骨折數(shù)量巨大，這使得髖部骨折成為一個(gè)日益嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題。大多數(shù)髖部骨折是由骨質(zhì)疏松癥及日?；顒訒r(shí)跌傷引起的，女性發(fā)病率約為男性的4倍[7]。老年髖部骨折包括股骨頸骨折、粗隆間骨折及粗隆下骨折，發(fā)病率約為40%～60%。與股骨頸骨折相比，粗隆間骨折發(fā)生在年齡更大的人群中[8]。而高齡人群由于消化及造血系統(tǒng)的退化，以及一些慢性病導(dǎo)致的長期慢性失血等原因，導(dǎo)致其貧血發(fā)生率較高，這無疑增加了對老年患者快速進(jìn)行股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的難度。此外，大量文獻(xiàn)報(bào)道了同種異體輸血對患者的影響，在一般情況較差的老年患者中不良影響更為嚴(yán)重。盡管患有股骨粗隆間骨折的老年患者在圍術(shù)期并不能完全避免輸血，但其高危因素是可以預(yù)測的，對可調(diào)節(jié)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行必要的干預(yù)可以降低輸血的需求。

研究發(fā)現(xiàn)，年齡、血小板抑制劑的使用和術(shù)前血紅蛋白較低等因素可以預(yù)測輸血風(fēng)險(xiǎn)[9]。近期研究表明，作為新型老年綜合征的肌少癥與腹部創(chuàng)傷手術(shù)、擇期的脊柱手術(shù)、肝細(xì)胞癌的根治性手術(shù)及頭頸部腫瘤游離皮瓣重建手術(shù)的患者是否輸血之間具有顯著的相關(guān)性[10-12]。本研究表明，肌少癥患者的術(shù)后血紅蛋白量較非肌少癥患者顯著減少，從而導(dǎo)致其圍術(shù)期輸血量及輸血率均顯著升高。另外肌少癥患者在PFNA術(shù)后的住院時(shí)間的延長及術(shù)后1年死亡率的增加，影響了老年股骨粗隆間骨折女性患者行PFNA手術(shù)的實(shí)際臨床療效。而大多數(shù)研究表明，患肌少癥的老年人術(shù)后功能恢復(fù)顯著差于無肌少癥的老年人，而且肌少癥與術(shù)后死亡率增高或住院時(shí)間較長顯著相關(guān)[13]。

目前，肌少癥患者輸血量及輸血率增加的確切病因尚不清楚。一種解釋可能是肌少癥患者體內(nèi)的血量儲備較少，這一現(xiàn)象已在體重或BMI嚴(yán)重不足的患者中觀察到[14]。本研究顯示，兩組患者的BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組輸血情況有顯著差異，這可能是因?yàn)楣趋兰〉难芄?yīng)和密度相對高于脂肪，因此肌少癥患者的毛細(xì)血管密度也相應(yīng)降低，這將減少患者的總血容量，并增加失血的相對危害。另一個(gè)因素可能是醫(yī)生對患者是否需要輸血的判斷存在偏倚，因?yàn)榧∩侔Y患者的基本身體機(jī)能及功能較差，所以他們對手術(shù)這一創(chuàng)傷刺激的耐受性較差，并需要更長的恢復(fù)期，因此外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)師都可能會更傾向?qū)@類患者實(shí)施輸血以防止嚴(yán)重貧血這一不良事件的發(fā)生[15]。

綜上所述，肌少癥可導(dǎo)致老年股骨粗隆間骨折女性患者在行PFNA手術(shù)的圍術(shù)期輸血量及輸血率增加，并導(dǎo)致患者的住院時(shí)間及術(shù)后1年死亡率明顯增加。但這一結(jié)論仍需要更大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。