醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸居家養(yǎng)老模式比較與優(yōu)化研究

■ 龐慶泉 李 悅 趙 云 劉桂芬

中國人口老齡化趨勢加劇，以及老年人慢性病患病率、就診率和住院率逐步增加，老年人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生、健康管理和養(yǎng)老服務(wù)等需求日益擴(kuò)大。為此，2013年國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，該文件提出為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。之后，國家及地方相繼出臺(tái)各項(xiàng)政策鼓勵(lì)和支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的政策。2021年國務(wù)院印發(fā)的《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》要求“健全居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系”。目前，我國很多省市以“9073”（居家養(yǎng)老的老年人占90%，社區(qū)養(yǎng)老的老年人占7%，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人占3%）或“9064”養(yǎng)老服務(wù)體系并結(jié)合地方實(shí)際推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)。要落實(shí)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的任務(wù)，關(guān)鍵是解決好如此大規(guī)模居家養(yǎng)老老年人醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的問題。而要為居家老年人提供醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)，必須依靠醫(yī)養(yǎng)供給方的醫(yī)療衛(wèi)生、健康管理、養(yǎng)老照護(hù)等服務(wù)延伸。因此，如何做好“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”服務(wù)延伸是一個(gè)重大的理論和現(xiàn)實(shí)議題。本文依據(jù)現(xiàn)實(shí)情況和參考相關(guān)理論總結(jié)并提出醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸居家養(yǎng)老主要的3種模式，在比較基礎(chǔ)上提出醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸居家養(yǎng)老的優(yōu)化路徑，以期推進(jìn)居家養(yǎng)老的老年人醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)提供建議。

1 三種醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸居家養(yǎng)老模式

居家養(yǎng)老是指以家庭為核心、以社區(qū)為依托、以專業(yè)化服務(wù)為依靠，為居住在家的老年人提供以解決日常生活困難為主要內(nèi)容的社會(huì)化服務(wù)。其服務(wù)內(nèi)容包括生活照料、醫(yī)療服務(wù)、健康管理和精神慰藉等。我國有孝老和敬老的中華優(yōu)秀傳統(tǒng)，黨和國家高度重視養(yǎng)老工作，政府相關(guān)部門出臺(tái)了促進(jìn)老年人醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的系列政策。在文化傳統(tǒng)和政策推動(dòng)下，各地積極探索，圍繞居家養(yǎng)老主要形成了3種服務(wù)延伸模式：一是家庭醫(yī)生簽約的醫(yī)療服務(wù)延伸模式，以下簡稱“家庭醫(yī)生延伸模式”；二是社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸模式，以下簡稱“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)延伸模式”；三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸模式，以下簡稱“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)延伸模式”。

1.1 家庭醫(yī)生延伸模式

家庭醫(yī)生延伸模式通過家庭醫(yī)生與家庭簽約，為家庭成員提供各項(xiàng)醫(yī)療保健服務(wù)，包括疾病預(yù)防、基本醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和健康管理?，F(xiàn)階段，我國履行醫(yī)療保健服務(wù)的家庭醫(yī)生主要是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生。家庭醫(yī)生延伸模式是我國廣泛推行的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合模式。該模式是擁有全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的醫(yī)生上門為老年人提供醫(yī)療保健服務(wù)，使老年人在家中也能享受便捷的醫(yī)療服務(wù)，尤其讓失能、失智和患慢性病的老年人，能夠足不出門就獲得醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生延伸模式的特點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)由家庭醫(yī)生提供，而養(yǎng)老服務(wù)主要由家庭成員提供。該模式提升了老年人的生活質(zhì)量，也減輕了家庭成員照料老年人的壓力。

1.2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)延伸模式

老年人留在原社區(qū)、家庭等適宜環(huán)境養(yǎng)老，這對(duì)于老年人的社會(huì)關(guān)系維系、促進(jìn)功能發(fā)揮等具有積極意義。社區(qū)通過有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社區(qū)居家老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)。社區(qū)設(shè)立老年人服務(wù)中心（日間服務(wù)中心）或托老所等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以此為依托，主要為老年人提供上門養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)。即社區(qū)醫(yī)養(yǎng)延伸模式是社區(qū)利用養(yǎng)老資源為老年人提供上門服務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供巡診、家庭病床、健康管理等醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

1.3 醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)延伸模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)是指長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，其利用自身的醫(yī)療和養(yǎng)老資源上門為居家老年人提供醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)延伸模式是指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)將醫(yī)療和養(yǎng)老結(jié)合資源延伸到居家的老年人。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)提供醫(yī)療衛(wèi)生、健康管理，養(yǎng)老護(hù)理人員則主要負(fù)責(zé)提供日間照料和基礎(chǔ)護(hù)理等服務(wù)。有些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)直接與家庭成員簽約，將服務(wù)延伸到居家老年人；也有些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)聯(lián)系社區(qū)，依托社區(qū)協(xié)助將服務(wù)延伸到居家老年人。

2 三種醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸居家養(yǎng)老模式比較分析

家庭醫(yī)生延伸模式、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)延伸模式、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)延伸模式存在諸多差異，本文主要從實(shí)施目標(biāo)、實(shí)施主體、實(shí)施對(duì)象、資金來源4個(gè)方面進(jìn)行比較分析，以歸納不同醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸居家養(yǎng)老的適用性、推廣性（表1）。

表1 三種醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸模式基本特征比較

從實(shí)施目標(biāo)上看，3種模式的實(shí)施目標(biāo)不同。3種模式均為居家老年人提供醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)，但實(shí)施目標(biāo)不盡相同。家庭醫(yī)生延伸模式重在落實(shí)衛(wèi)生健康管理部門的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，為家庭成員（包括居家老年人）提供醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)延伸模式旨在解決社區(qū)老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老現(xiàn)實(shí)問題，提升老年人的生活質(zhì)量，其實(shí)施目標(biāo)契合居家養(yǎng)老的老年人醫(yī)養(yǎng)需求，但是社區(qū)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在資源欠缺的問題，需尋求各級(jí)地方政府支持，而各級(jí)地方政府支持社區(qū)提供醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)的目標(biāo)各不相同，存在片面追求政績的可能。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)延伸模式的目標(biāo)是為了追求自身利益，主動(dòng)將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和養(yǎng)老資源延伸到居家老年人，達(dá)到優(yōu)化資源配置并從中獲得利益。

從實(shí)施主體上看，家庭醫(yī)生延伸模式由各級(jí)衛(wèi)生健康管理部門推動(dòng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)延伸模式則是地方政府和社區(qū)居民委員會(huì)共同推進(jìn)，社區(qū)居民委員會(huì)負(fù)責(zé)具體的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)延伸工作，包括設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（如老年人日間照料中心）及協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人供給醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)延伸模式是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)自發(fā)進(jìn)行，通過自身的醫(yī)療和養(yǎng)老資源為居家老年人提供上門醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)。

從實(shí)施對(duì)象上看，家庭醫(yī)生延伸模式的實(shí)施對(duì)象包括城市和農(nóng)村的所有家庭成員。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)延伸模式實(shí)施對(duì)象則是社區(qū)內(nèi)的所有老年人。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)延伸模式則主要是以城市的居家老年人，以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)周邊范圍的居家老年人為服務(wù)對(duì)象。因農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)少，農(nóng)村老年人難以獲得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)延伸的服務(wù)。

從資金來源上看，家庭醫(yī)生延伸模式實(shí)施的資金來源于醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)延伸模式實(shí)施的資金來源于地方政府的委托購買方式費(fèi)用、社區(qū)居民委員會(huì)的籌資和老年人的付費(fèi)。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)延伸模式主要資金來源于地方政府的財(cái)政撥款、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的籌資和經(jīng)營收入，部分長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)還有醫(yī)?；鸬母顿M(fèi)。

3 基于“結(jié)構(gòu)-過程”框架分析醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸模式面臨的困境

在“結(jié)構(gòu)-過程”分析范式中，結(jié)構(gòu)是行動(dòng)主體之間結(jié)成的大小、強(qiáng)弱不等的關(guān)系，過程則是行動(dòng)主體如何配備權(quán)力、配置資源及行使權(quán)力的具體環(huán)節(jié)[1]。本文從3種模式的主體（結(jié)構(gòu)）和執(zhí)行（過程）兩個(gè)方面分析醫(yī)療衛(wèi)生、健康管理和養(yǎng)老服務(wù)延伸居家養(yǎng)老問題（圖1）。

圖1 “結(jié)構(gòu)-過程”分析下醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸的邏輯框架

3.1 家庭醫(yī)生延伸模式：家庭醫(yī)生上門服務(wù)動(dòng)力不足

家庭醫(yī)生延伸模式的管理主體是各級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)。衛(wèi)生健康委員會(huì)是家庭醫(yī)生制度的主導(dǎo)者，其通過公共政策要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行家庭醫(yī)生制度。在尚未改變醫(yī)生收入與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入相掛鉤的前提下，家庭醫(yī)生很難為居民進(jìn)行疾病預(yù)防及健康管理。另外，家庭醫(yī)生為居民提供疾病預(yù)防與健康管理的收入低[2]，難以彌補(bǔ)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者診療疾病帶來的收益，則家庭醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)去執(zhí)行家庭醫(yī)生制度的動(dòng)力不足。此外，我國家庭醫(yī)生數(shù)嚴(yán)重不足?！?021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2020年，全科醫(yī)生數(shù)為47.2萬人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為2.90人。國際上對(duì)全科醫(yī)生的普遍衡量標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)簽約2 000名居民（即每萬人口需全科醫(yī)生5人），所以我國全科醫(yī)生數(shù)遠(yuǎn)低于國際標(biāo)準(zhǔn)。加上全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制不足，使得家庭醫(yī)生制度執(zhí)行不力，更談不上為社區(qū)老年人主動(dòng)上門提供醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。

3.2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)延伸模式：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源短缺服務(wù)不力

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合延伸模式存在無資金、無人員和無動(dòng)力的“三無”問題。一是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)延伸的主體是地方各級(jí)政府，政府財(cái)政投入是社區(qū)供給醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)的資金來源和動(dòng)力源頭。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合缺少社會(huì)市場的支持，也缺乏經(jīng)營收入，若政府財(cái)政支持減少或不及時(shí)到位，必然陷入資金緊缺而無法運(yùn)行的困境。另外，政府“重”建“輕”營，投入資金具有短期性，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸模式難以維持。二是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)缺乏專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)人員。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)不少社區(qū)設(shè)立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因無養(yǎng)老管理和養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員，老年人日間照料中心成為老年人娛樂活動(dòng)中心。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)的動(dòng)力不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇“坐堂”為患者服務(wù)還是上門為老年人服務(wù)時(shí)，多會(huì)選擇坐堂為患者服務(wù)，為的是降低機(jī)會(huì)成本，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)上門為老年人服務(wù)的機(jī)會(huì)成本大，無動(dòng)力上門為社區(qū)老年人提供醫(yī)療服務(wù)。另外，社區(qū)居民委員會(huì)也無資源與醫(yī)療機(jī)構(gòu)交換，更無權(quán)力要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)上門服務(wù)。這致使社區(qū)醫(yī)康養(yǎng)服務(wù)能力薄弱，往往有“養(yǎng)”無“醫(yī)”，甚至“醫(yī)”“養(yǎng)”皆無。

3.3 醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)延伸模式：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)稀缺服務(wù)不均

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院和長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等，這些機(jī)構(gòu)是醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的新興力量。截至2019年9月，全國共有近4 000家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)[3]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)將醫(yī)養(yǎng)資源延伸至居家老年人，能夠滿足居家老年人的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)需求，尤其對(duì)失能、失智和患慢性病的居家老年人，社區(qū)居家養(yǎng)老照護(hù)已經(jīng)很難滿足其需求，需要專業(yè)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為其提供全天候、專業(yè)化的服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)延伸不僅充分利用資源獲得收益，而且居家老年人亦可得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，達(dá)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與老年人共贏的關(guān)系。但是，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)數(shù)量少，而且許多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)只為入住機(jī)構(gòu)的老年人提供服務(wù)，尚未開展醫(yī)養(yǎng)延伸服務(wù)。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)分布不均衡，發(fā)達(dá)省份和城市多，落后省份和農(nóng)村少，尤其在偏遠(yuǎn)山區(qū)更是寥寥無幾。

4 醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸居家養(yǎng)老的路徑優(yōu)化

實(shí)踐證明居家老年人的養(yǎng)老服務(wù)，應(yīng)該以家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)延伸為補(bǔ)充，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)延伸為“兜底”。而居家老年人的基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，應(yīng)該以家庭醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)延伸為基礎(chǔ)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)延伸為補(bǔ)充，二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)為“兜底”。因此，通過優(yōu)化家庭醫(yī)生、社區(qū)及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸，以滿足我國居家老年人所需的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)。

4.1 家庭醫(yī)生延伸模式：改革家庭醫(yī)生制度，構(gòu)建激勵(lì)相容機(jī)制

家庭醫(yī)生制度是衛(wèi)生管理部門深化醫(yī)療改革衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升居民疾病預(yù)防和健康管理質(zhì)量，維護(hù)家庭成員身體健康的公共政策。然而，家庭醫(yī)生需要考慮自身經(jīng)濟(jì)利益，所以執(zhí)行家庭醫(yī)生政策必然有偏差。居民對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)具有個(gè)性化需求，如失能老年人需提供上門醫(yī)療、護(hù)理和健康管理服務(wù)，這些需求難以在家庭醫(yī)生制度獲取，是因?yàn)榧彝メt(yī)生追求自身經(jīng)濟(jì)利益，為老年人上門提供醫(yī)療服務(wù)動(dòng)力不足，即家庭醫(yī)生、衛(wèi)生管理部門及居民激勵(lì)不相容。對(duì)此，提出幾點(diǎn)建議：一是改革家庭醫(yī)生制度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理家庭醫(yī)生，對(duì)家庭醫(yī)生分配薪酬，家庭醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益上與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一致?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以疾病診治為途徑追求經(jīng)濟(jì)利益，這與要求家庭醫(yī)生為民眾進(jìn)行疾病預(yù)防與健康管理相矛盾。建議探索家庭醫(yī)生的兩條線管理制度，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生人事管理、福利待遇等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生培訓(xùn)進(jìn)修、職稱晉升等。因?yàn)獒t(yī)療保障局要求醫(yī)保資金合理使用、安全可控，而家庭醫(yī)生為居民進(jìn)行疾病預(yù)防和健康管理可以減少醫(yī)療保險(xiǎn)資金支出。世界衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)預(yù)防投入與治療費(fèi)、搶救費(fèi)比例為1∶8.5∶100（即預(yù)防疾病投入1元錢，治療減支8.5元和節(jié)約100元搶救費(fèi)）。如需家庭醫(yī)生有充足的動(dòng)力去為居民進(jìn)行疾病預(yù)防和健康管理，建議測算疾病預(yù)防和健康管理減少醫(yī)保資金的支出，適當(dāng)補(bǔ)貼家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生倘若不重視居民的疾病預(yù)防和健康管理，其醫(yī)療費(fèi)用支出多，所獲報(bào)酬會(huì)相應(yīng)減少。居民（包括老年人）疾病超出家庭醫(yī)生診治范圍，需尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，家庭醫(yī)生能積極監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度治療。因此，家庭醫(yī)生報(bào)酬與居民醫(yī)保資金掛鉤可以為家庭醫(yī)生控費(fèi)提供極大的動(dòng)力，形成醫(yī)療保障局、家庭醫(yī)生、居民激勵(lì)相容。二是探索民營醫(yī)院參與家庭醫(yī)生制度。如前所述，因我國全科醫(yī)生數(shù)不斷增加，但仍不能滿足居民需求。建議積極探索民營醫(yī)院部分醫(yī)務(wù)人員通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)成為全科醫(yī)生，為居民提供家庭醫(yī)生相關(guān)服務(wù)。三是增強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員的家庭服務(wù)動(dòng)力。農(nóng)村居家老年人的養(yǎng)老服務(wù)，其養(yǎng)老服務(wù)主要依靠家庭成員提供，其醫(yī)療服務(wù)首先應(yīng)由村衛(wèi)生室承擔(dān)，如不能滿足再轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能滿足再轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)院提供，由低到高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)滿足老年人的醫(yī)療需求。村衛(wèi)生室之所以要成為解決居家老年人醫(yī)療服務(wù)問題的第一責(zé)任人，是因?yàn)榇逍l(wèi)生室與農(nóng)村老年人空間隔阻最小，為老年人提供醫(yī)療服務(wù)成本最低。所以建議在農(nóng)村地區(qū)實(shí)行“村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員+全科醫(yī)生”的家庭醫(yī)生制度，村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員協(xié)助全科醫(yī)生負(fù)責(zé)所在村的居民常見病和多發(fā)病的預(yù)防和健康管理，薪酬制度應(yīng)參與全科醫(yī)生薪酬分配。

4.2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)延伸服務(wù)模式：增強(qiáng)社區(qū)造血功能，培育社會(huì)資本市場

隨著家庭規(guī)模小型化，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能弱化，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合延伸居家老年人是家庭養(yǎng)老有效的補(bǔ)充，不僅可以減輕年輕人養(yǎng)老的壓力，而且可以滿足老年人居家養(yǎng)老的多元化需求。但是，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在服務(wù)結(jié)構(gòu)不優(yōu)、有效供給不足、經(jīng)營效益不高等問題。因此，應(yīng)該從以下3個(gè)方面推動(dòng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)的發(fā)展。一是增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的“造血”功能。各地各級(jí)政府在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)上不僅要發(fā)揮財(cái)政投入“輸血”功能，而且要發(fā)揮管控和服務(wù)作用，支持社區(qū)融資及增加經(jīng)營收入等“造血”功能，如政策支持社區(qū)融資、充實(shí)社區(qū)養(yǎng)老管理和養(yǎng)老護(hù)理人員、升級(jí)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)措施、提升服務(wù)管理質(zhì)量、提高社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給能力。社區(qū)有了優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)，社區(qū)老年人才有購買養(yǎng)老服務(wù)的意愿，有了老年人購買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)才能增加社區(qū)經(jīng)營收入，即增加了社區(qū)“造血”功能。社區(qū)經(jīng)營收入增加驅(qū)動(dòng)社區(qū)提升養(yǎng)老服務(wù)，從而形成社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供求之間的良性循環(huán)發(fā)展。二是推動(dòng)社會(huì)力量參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)不僅有公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，而且也存在私人物品屬性[4]。因此，尊重市場規(guī)律，激勵(lì)社會(huì)力量參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，通過市場價(jià)格自動(dòng)調(diào)節(jié)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給和需求，從而引導(dǎo)資源配置以實(shí)現(xiàn)較少投入取得較大的產(chǎn)出的要求。社會(huì)力量參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，滿足居家老年人橫向多元化、縱向多層次的需求。同時(shí)，促使社區(qū)居民委員會(huì)提升養(yǎng)老服務(wù)。總之，社會(huì)力量為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展注入新活力。三是培育醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)市場。政府投入大量公共財(cái)政供養(yǎng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在一定程度上干預(yù)了社區(qū)養(yǎng)老市場，影響社區(qū)養(yǎng)老市場社會(huì)化[5]?！梆B(yǎng)”社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不如“補(bǔ)”社區(qū)老年人，提高老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)的購買能力，從而將醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)的需要有效轉(zhuǎn)化為需求，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)市場的健康發(fā)展。

4.3 醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)延伸服務(wù)模式：政府強(qiáng)制制度變遷，合理配置醫(yī)療資源

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)依托專業(yè)的醫(yī)療和養(yǎng)老資源，上門為老年人提供醫(yī)療服務(wù)和居家養(yǎng)老服務(wù)，滿足老年人對(duì)健康服務(wù)的多元需求，尤其是滿足失能、重病、慢病、高齡的老年人上門巡診、護(hù)理等需求。但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)數(shù)量少、力量薄弱、分布不均等阻礙其延伸服務(wù)。為此，有三點(diǎn)建議：首先，加大政府政策支持。2020年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)養(yǎng)老托育服務(wù)健康發(fā)展的意見》提出：“支持機(jī)構(gòu)為居家老年人提供上門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。2021年中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見》明確指出：“2025年年底前，每個(gè)縣有1所以上具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能的服務(wù)機(jī)構(gòu)”。但是，每個(gè)縣1所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能覆蓋廣大的農(nóng)村老年人，僅僅只能為少數(shù)失能、特困老年人起到“兜底”作用。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)如何將服務(wù)延伸居家養(yǎng)老，缺乏具體的政策支持，也缺少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與居家老年人連通機(jī)制。老年人是“弱勢”群體，很難推動(dòng)“自下而上”的制度變遷，應(yīng)由政府實(shí)施“自上而下”的強(qiáng)制性制度變遷。政府出臺(tái)具體可行的政策，增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的數(shù)量，應(yīng)該要求每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少有1所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。與此同時(shí)，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與居家老年人連通機(jī)制。其次，合理配置醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源。居家老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中“醫(yī)”比“養(yǎng)”更為迫切，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)以“小醫(yī)療”配備養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，或者轉(zhuǎn)型為護(hù)理院，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的模式較多。這些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)普遍存在醫(yī)療資源薄弱的問題。這難以滿足老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的基本需求，導(dǎo)致居家老年人陷入向二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求醫(yī)療服務(wù)的路徑依賴，造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)延伸困難。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)必須進(jìn)行科室設(shè)置、人員配備、醫(yī)療設(shè)施及藥品的合理配置。如果醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療資源配置的成本過高，其就積極與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，做好居家老年人重大疾病的轉(zhuǎn)診，以滿足居家老年人高要求的醫(yī)療服務(wù)，將老年人對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依賴轉(zhuǎn)化為對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的依賴。三是充分利用信息技術(shù)發(fā)展遠(yuǎn)程協(xié)同服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)該大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遠(yuǎn)程協(xié)同服務(wù)平臺(tái)，依托平臺(tái)開展遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，以及提供會(huì)診和轉(zhuǎn)診通路。通過平臺(tái)可以實(shí)時(shí)監(jiān)控老年人生理指標(biāo)，根據(jù)老年人實(shí)際情況調(diào)整用藥和護(hù)理方式。這樣，不僅可以節(jié)約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本，而且可以提高老年人醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的效果。

5 結(jié)論

構(gòu)建居家老年人醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，并不是采取一種模式就能大功告成，應(yīng)該多種模式辯證共存、互相補(bǔ)充又互相耦合。家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)延伸是解決居家老年人醫(yī)療服務(wù)問題的根本路徑，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)延伸是解決居家老年人醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合服務(wù)問題的有效補(bǔ)充。發(fā)揮好3種模式的作用，不只要發(fā)揮政府的主導(dǎo)責(zé)任，更要發(fā)揮市場的主體功能。不管是家庭醫(yī)生服務(wù)延伸模式，還是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)延伸模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)延伸模式，都迫切需要市場的廣度和深度參與，而且隨著醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)市場日漸成熟，市場應(yīng)決定資源配置，政府負(fù)責(zé)在市場失靈的地方發(fā)揮宏觀調(diào)控作用，形成3種醫(yī)養(yǎng)服務(wù)延伸模式共同推進(jìn)居家醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。