寧波某醫(yī)院基于緊密型醫(yī)療運(yùn)營(yíng)MDT模式專科運(yùn)營(yíng)管理實(shí)踐

■ 陳亞敏 陳 佳 吳姍姍

公立醫(yī)院的發(fā)展方式及運(yùn)行模式隨著國(guó)家醫(yī)改的深入推進(jìn)正發(fā)生深刻變化，各臨床?？谱鳛獒t(yī)院發(fā)展的基石，在發(fā)展過(guò)程中與傳統(tǒng)的科室運(yùn)營(yíng)模式之間的矛盾逐漸凸顯。在快速發(fā)展的數(shù)據(jù)科學(xué)年代，如何為臨床及經(jīng)營(yíng)者提供多學(xué)科信息和綜合數(shù)據(jù)分析，搭建符合公立醫(yī)院實(shí)際，并能有效應(yīng)對(duì)?？茖用嫠婕暗馁Y源分配、績(jī)效考核、流程建設(shè)、資質(zhì)審核、技術(shù)革新等各種運(yùn)營(yíng)問(wèn)題的?？七\(yùn)營(yíng)管理體系，從而推動(dòng)各?？平】蹈咝Оl(fā)展[1]，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，這是各級(jí)公立醫(yī)院亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

寧波市某醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“HM醫(yī)院”）經(jīng)過(guò)實(shí)踐探索，通過(guò)創(chuàng)建醫(yī)療運(yùn)營(yíng)MDT模式將醫(yī)院管理直接延伸到專科層面[2]，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以數(shù)字化運(yùn)營(yíng)資源為切入點(diǎn)，利用DRGs管理工具、績(jī)效管理工具等，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與運(yùn)營(yíng)效率方面的分析。通過(guò)與臨床?？七M(jìn)行分析、交流、反饋，重新配置資源、改進(jìn)流程、推行專項(xiàng)績(jī)效方案，出具并落實(shí)以疾病中心化為導(dǎo)向的內(nèi)外科協(xié)同工作方案，為各級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展?？七\(yùn)營(yíng)管理、解決快速發(fā)展的學(xué)科建設(shè)與傳統(tǒng)的科室運(yùn)營(yíng)模式之間的矛盾提供參考。

1 明確專科運(yùn)營(yíng)組織體系及管理模式

1.1 搭建二級(jí)?？七\(yùn)營(yíng)管理體系組織

HM醫(yī)院在經(jīng)歷了臨床科室試點(diǎn)，并結(jié)合醫(yī)院管理要求和現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮黨建引領(lǐng)作用，在院黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院通過(guò)頂層設(shè)計(jì)，搭建兩級(jí)?？七\(yùn)營(yíng)管理體系。

一級(jí)管理架構(gòu)：由醫(yī)療院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成立一支由質(zhì)管科牽頭，醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、病案、藥學(xué)、護(hù)理、后勤等領(lǐng)域?qū)＜页蓡T組成的?？七\(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化職責(zé)分工，密切協(xié)調(diào)配合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與價(jià)值協(xié)同。

二級(jí)管理架構(gòu)：由運(yùn)營(yíng)辦牽頭，向院內(nèi)各臨床科室組建一批熟悉本科室業(yè)務(wù)范圍、業(yè)務(wù)流程、學(xué)科定位與建設(shè)、績(jī)效及成本管控的運(yùn)營(yíng)助理團(tuán)隊(duì)[3]，并制定?？七\(yùn)營(yíng)助理職責(zé)，作為?？七\(yùn)營(yíng)架構(gòu)管理組成部分，起到上傳下達(dá)、有效溝通的橋梁作用。

1.2 確定醫(yī)療運(yùn)營(yíng)MDT管理模式

1.2.1 確定項(xiàng)目組成員。質(zhì)管科1名、運(yùn)營(yíng)辦1名、病案室1名、醫(yī)?？?名、醫(yī)務(wù)科1名、藥學(xué)部1名、醫(yī)患辦1名、護(hù)理部1名及后勤1名。

1.2.2 確定項(xiàng)目計(jì)劃書。由質(zhì)管科制定全院專科運(yùn)營(yíng)分析計(jì)劃。根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，按發(fā)展要素排序，羅列重要科室，以相關(guān)疾病中心化為導(dǎo)向，將相關(guān)疾病系統(tǒng)科室整合為系列進(jìn)行?？品治觯浴搬t(yī)療行政查房”為工作方式，并制定相關(guān)議程。

1.2.3 醫(yī)療運(yùn)營(yíng)MDT查房前例會(huì)。以醫(yī)療業(yè)務(wù)量、收入及成本要素管理為切入點(diǎn)，重點(diǎn)結(jié)合三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效管理（醫(yī)政DRG）、醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理（醫(yī)保DRG）等管理指標(biāo)，通過(guò)整合業(yè)務(wù)流程產(chǎn)生的數(shù)字資源，在醫(yī)療業(yè)績(jī)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)效率、病案首頁(yè)質(zhì)控、醫(yī)保結(jié)算盈虧、抗菌藥物DDD管理等多方面中進(jìn)行分析，對(duì)?？苾?nèi)部運(yùn)營(yíng)各環(huán)節(jié)的組織、實(shí)施、控制等進(jìn)行評(píng)價(jià)，尋找新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)，做大做強(qiáng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科的同時(shí)，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)?？瓶沙掷m(xù)成長(zhǎng)性發(fā)展。

1.2.4 醫(yī)療查房反饋及解決方案制定。由質(zhì)管科制定醫(yī)療查房計(jì)劃，通過(guò)醫(yī)療查房形式將醫(yī)療運(yùn)營(yíng)MDT分析例會(huì)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題帶到臨床各?？七M(jìn)行交流，聽(tīng)取臨床反饋意見(jiàn)，會(huì)后通過(guò)總結(jié)制定出解決方案，遞交院黨委會(huì)討論通過(guò)，并分解至各部門執(zhí)行。

1.2.5 總結(jié)與回頭看。6個(gè)月后醫(yī)療運(yùn)營(yíng)MDT對(duì)定向設(shè)計(jì)的方案與執(zhí)行情況進(jìn)行回頭看，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2 ?？茢?shù)據(jù)調(diào)研及分析：以神經(jīng)系統(tǒng)科室為例

2.1 專科運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)取數(shù)來(lái)源

（1）病例全樣本（DRGs醫(yī)院質(zhì)量控制數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)）：通過(guò)某DRGs系統(tǒng)導(dǎo)出明細(xì)樣本。（2）醫(yī)保全樣本（醫(yī)保DRGs醫(yī)院智慧運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)）：通過(guò)某軟件導(dǎo)出醫(yī)保病人明細(xì)樣本，結(jié)合國(guó)新病種基金結(jié)算系統(tǒng)預(yù)測(cè)病種費(fèi)用的醫(yī)保盈虧情況。（3）科室實(shí)際收入：通過(guò)HIS系統(tǒng)取數(shù)并配對(duì)科室來(lái)統(tǒng)計(jì)科室實(shí)際收入。（4）科室成本：包括醫(yī)療業(yè)務(wù)成本（臨床科室直接成本+醫(yī)技直接成本+醫(yī)輔直接成本）及全成本。

2.2 專科醫(yī)療運(yùn)營(yíng)分析

MDT團(tuán)隊(duì)于2021年3月針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)科室的醫(yī)療質(zhì)量與運(yùn)營(yíng)效率進(jìn)行分析。通過(guò)從?？贫ㄎ弧？凭C合能力、省市重點(diǎn)病種（術(shù)種）橫向情況、疾病系統(tǒng)各醫(yī)療組橫向情況、病案首頁(yè)質(zhì)控、護(hù)理質(zhì)量等多維度回顧性分析（2018-2020），找出該?？频膮^(qū)域影響力及科室重點(diǎn)?。ㄐg(shù)）種的區(qū)域影響力。分析該專科在學(xué)科發(fā)展方面的優(yōu)勢(shì)與差距，給予學(xué)科戰(zhàn)略發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，在運(yùn)營(yíng)效率方面，團(tuán)隊(duì)從資源配置、收支結(jié)構(gòu)、績(jī)效考核、效率情況、醫(yī)保結(jié)算盈虧等方面對(duì)科室的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)效率進(jìn)行分析，找出影響科室運(yùn)營(yíng)的重要因素，以問(wèn)題為導(dǎo)向進(jìn)行逐步改進(jìn)。

（1）病種結(jié)構(gòu)及影響力。分析數(shù)據(jù)表明神經(jīng)外科的急性缺血性腦梗死手術(shù)、急性缺血性腦血管介入/溶栓在本市范圍內(nèi)具有明顯優(yōu)勢(shì)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)/介入在省域范圍內(nèi)具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，但與SY醫(yī)院、LHL醫(yī)院相比還有一定差距。而垂體瘤手術(shù)、顱腦損傷的手術(shù)、顱內(nèi)腫瘤手術(shù)等開(kāi)展情況并不理想，與SY、LHL兩所醫(yī)院存在較大差距。神經(jīng)內(nèi)科的腦血管病與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患（主要為腦血管供血不足伴或不伴嚴(yán)重并發(fā)癥）合計(jì)占比約50%，且這兩個(gè)病種RW值為1.06，需要作為重點(diǎn)病種進(jìn)行專項(xiàng)提升。

（2）專科綜合能力。神經(jīng)外科2020年CMI值同比增加0.178，比醫(yī)院總體CMI值高0.5658；三四級(jí)手術(shù)、尤其是四級(jí)手術(shù)同比明顯提高，四級(jí)手術(shù)完成全院的 58.46%，綜合能力進(jìn)一步提升。神經(jīng)內(nèi)科2020年CMI值同比有提升，但低于醫(yī)院總體CMI值。RW主要分布區(qū)間為0.8～1.2，占43.18%，需要關(guān)注RW≥2（腦炎腦膜炎脊髓?。┑恼急冗B續(xù)三年呈下降趨勢(shì)，RW＞1的腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病及腦血管供血不足伴嚴(yán)重并發(fā)癥病例數(shù)減少。

（3）平均住院日。神經(jīng)外科2020年平均住院同比增加1.81日。時(shí)間消耗指數(shù)1.12，說(shuō)明病人周轉(zhuǎn)速度下降。需要關(guān)注的是，該科30天以上病人的絕對(duì)數(shù)量在上升。神經(jīng)內(nèi)科也存在平均住院日延長(zhǎng)情況。2020年平均住院日同比延長(zhǎng)0.69天，30天以上住院病人占比提高了0.10%。神經(jīng)內(nèi)科年度、半年度出院人數(shù)近三年呈連續(xù)下滑趨勢(shì)。

（4）醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。神經(jīng)外科醫(yī)療服務(wù)收入增長(zhǎng)14.68%，高于醫(yī)院平均增長(zhǎng)水平（全院平均增長(zhǎng)7.75%），但需要關(guān)注優(yōu)勢(shì)病種中存在耗材占比高于同級(jí)別其他醫(yī)院的情況。該科優(yōu)勢(shì)術(shù)種為高耗材使用的術(shù)種。神經(jīng)內(nèi)科收支結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療服務(wù)收入同比下降12.28%。特別是治療收入較少；檢查檢驗(yàn)收入占比過(guò)高，占總收入54.97%。

2.3 出具（神經(jīng)系統(tǒng)）?？瀑|(zhì)量提升和運(yùn)營(yíng)改善計(jì)劃報(bào)告

2.3.1 基于兩科現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)病種，做大做強(qiáng)腦血管病。（1）建議成立腦血管病中心，以兩個(gè)科室腦血管病組為基礎(chǔ)，搭建神經(jīng)中心初級(jí)模式。神經(jīng)外科在目前擁有兩位副主任的情況下，根據(jù)其專長(zhǎng)特點(diǎn)，按照腦血管病及非腦血管病組合理分配床位資源。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科2020下半年及2021前兩個(gè)月床位使用率情況，建議開(kāi)辟出5張床位作為腦血管日間病房，主要用于收治神經(jīng)內(nèi)外科的腦血管造影病人。利用高級(jí)卒中中心影響力推進(jìn)腦血管病聯(lián)盟建設(shè)。（2）改善預(yù)約檢查模式，縮短住院天數(shù)。對(duì)于腦血管病人，嘗試開(kāi)展頭顱CTA和頸動(dòng)脈CTA同時(shí)檢查，縮短平均住院日。（3）精細(xì)耗材管理。細(xì)化神經(jīng)外科耗材管理，對(duì)照國(guó)內(nèi)標(biāo)桿醫(yī)院嚴(yán)格管控普通手術(shù)耗材，醫(yī)院另設(shè)四級(jí)手術(shù)綠色通道解決高等級(jí)、疑難、填補(bǔ)空白等手術(shù)耗材需求。

2.3.2 擴(kuò)大非腦血管病神經(jīng)科病種資源。（1）積極擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科?？崎T診力量，支持開(kāi)展各項(xiàng)?？苼唽？?。鼓勵(lì)開(kāi)展神經(jīng)內(nèi)科心理認(rèn)知測(cè)驗(yàn)門診，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師坐診，面向全院開(kāi)展各項(xiàng)心理認(rèn)知測(cè)試。鼓勵(lì)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)拓展神經(jīng)肌肉亞?？萍捌渌麃唽？瓢l(fā)展。（2）建立頭頸顯微外科多學(xué)科技術(shù)培訓(xùn)平臺(tái)。為開(kāi)展顯微手術(shù)的相關(guān)學(xué)科神外、五官、口腔、眼科、頭頸外科等搭建技術(shù)練習(xí)的場(chǎng)所及學(xué)科交流的環(huán)境。由神經(jīng)外科主任牽頭，提供空間及投入顯微手術(shù)設(shè)備，定期開(kāi)展沙龍等活動(dòng)，展現(xiàn)醫(yī)院綜合實(shí)力的同時(shí)開(kāi)展培訓(xùn)，利于宣傳，有助于多學(xué)科融合發(fā)展。（3）加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科內(nèi)部管理。神經(jīng)外科加強(qiáng)費(fèi)用管控，關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用占比，控制耗材。加強(qiáng)兩個(gè)科室住院床日管理，縮短術(shù)前待床時(shí)間，重點(diǎn)關(guān)注30天以上住院病人。對(duì)于病情穩(wěn)定患者及終末期臨終患者，借助分級(jí)診療相關(guān)制度優(yōu)先安排分流治療。

2.4 ?？聘倪M(jìn)計(jì)劃的執(zhí)行落實(shí)

MDT小組將?？瀑|(zhì)量提升和運(yùn)營(yíng)改善方案遞交醫(yī)院黨委會(huì)進(jìn)行討論落實(shí)。同時(shí)成立四級(jí)手術(shù)管理小組，予以解決四級(jí)手術(shù)流程中的人員資質(zhì)、新技術(shù)準(zhǔn)入、耗材設(shè)備需求、糾紛責(zé)任和醫(yī)院流程等問(wèn)題。

3 專科管理實(shí)踐成效

2021年神經(jīng)外科CMI提升0.0466、平均住院日縮短2.62日、出院患者RW≥2同比增加51人、三四級(jí)手術(shù)同比增加87臺(tái)（占比達(dá)80.03%）、四級(jí)手術(shù)同比增加76臺(tái)（占比達(dá)46.79%）。2021年神經(jīng)內(nèi)科CMI提升0.0345、平均住院日縮短1.21日、出院患者RW≥2同比增加26人。

整個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)對(duì)臨床科室的分析、走訪、探討、交流，設(shè)計(jì)方案，分步實(shí)施，至2022年6月，醫(yī)院CMI同比增加0.0226；出院患者手術(shù)占比達(dá)42.28%，同比提高0.76個(gè)百分點(diǎn)；出院患者四級(jí)手術(shù)量同比提升34.75%；醫(yī)療服務(wù)收入占比提高1.81個(gè)百分比。?？颇X梗死平均住院日同比縮短1.1天。胃腸外科開(kāi)展快速康復(fù)，同病種住院費(fèi)用平均每例節(jié)約5000元，降低11.6%，平均每例減少住院天數(shù)4天，下降36.2%。住院患者結(jié)構(gòu)趨于合理，臨床質(zhì)量不斷提升，更符合三級(jí)綜合性公立醫(yī)院的功能定位。

4 討論

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局于2022年7月31日發(fā)布《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)（試行）》[4]，在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求背景下，專科能力水平已成為評(píng)價(jià)公立醫(yī)院能力提升維度的關(guān)鍵指標(biāo)[5]。深度挖掘醫(yī)院潛力、合理配置資源、提高運(yùn)營(yíng)效率，已成為大型綜合性醫(yī)院迫在眉睫的戰(zhàn)略部署[6-7]。而醫(yī)療運(yùn)營(yíng)MDT模式正好滿足了醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量管理、運(yùn)營(yíng)效率管理的需求，有助于提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化水準(zhǔn)[8-9]。

4.1 作為傳統(tǒng)組織架構(gòu)的補(bǔ)充，醫(yī)療運(yùn)營(yíng)MDT能夠服務(wù)醫(yī)院戰(zhàn)略決策

醫(yī)療運(yùn)營(yíng)MDT模式是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的一個(gè)重要組成部分，作為醫(yī)院直線組織結(jié)構(gòu)模式的補(bǔ)充，既能保證各條業(yè)務(wù)線的專業(yè)性，又能增強(qiáng)解決綜合性問(wèn)題的靈活性。它的建立與實(shí)施為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供有力的數(shù)據(jù)支持，有助于醫(yī)院在未來(lái)的戰(zhàn)略規(guī)劃中處于領(lǐng)先地位。該模式支撐了醫(yī)院在醫(yī)療運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的精細(xì)化管理及醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率的監(jiān)測(cè)等方面的需求。

4.2 緊密協(xié)作、多線分析有助于醫(yī)療運(yùn)營(yíng)MDT實(shí)現(xiàn)管理價(jià)值

醫(yī)療運(yùn)營(yíng)MDT模式的角色包括院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)總監(jiān)、臨床科室主任、醫(yī)療質(zhì)量管理科科長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)、病案統(tǒng)計(jì)室主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)患辦主任、護(hù)理部主任和后勤主任等，指標(biāo)分析量級(jí)為年、季、月、周、日，分析主題涵蓋CMI、門急診人次、出院人次、病種結(jié)構(gòu)、RW≥2病例數(shù)及占比、平均住院日、床位使用率、三四級(jí)手術(shù)量及占比、治療操作量及占比、醫(yī)療總收入（剔除藥耗）、醫(yī)療服務(wù)收入及占比、床均收入、人均收入、收支結(jié)構(gòu)、人員經(jīng)費(fèi)支出占醫(yī)療服務(wù)收入比、醫(yī)保盈余、病案首頁(yè)質(zhì)量、DDDs使用情況、醫(yī)療事故發(fā)生率、績(jī)效考核指標(biāo)完成情況等。因此其在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工具中有其顯著的優(yōu)勢(shì)，區(qū)別于其他單線數(shù)據(jù)的應(yīng)用。

4.3 深挖優(yōu)質(zhì)診療組業(yè)務(wù)模式，總結(jié)推廣優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)

三四級(jí)手術(shù)的量與占比是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的重要指標(biāo)，也是體現(xiàn)醫(yī)院外科能力并影響CMI值的重要關(guān)鍵項(xiàng)。應(yīng)用醫(yī)療運(yùn)營(yíng)MDT模式，在分析外科片區(qū)三四級(jí)手術(shù)的過(guò)程中通過(guò)對(duì)相似疾病、同一組別、不同診療組的手術(shù)開(kāi)展方式，及其均次費(fèi)用、均次藥費(fèi)、均次耗材費(fèi)、平均住院日及RW值的對(duì)比，更真實(shí)地體現(xiàn)分析結(jié)果，并從中選取最佳內(nèi)外科協(xié)同方式及臨床路徑方案進(jìn)行總結(jié)推廣，可有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量水平和管理效率的雙提升。