王平基于元?dú)饫碚摫嬷卫夏杲⊥鼘W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)?

李 晶,王 平

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,武漢 430065;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究所,武漢 430065)

老年健忘是老年人由于腦髓漸空,導(dǎo)致記憶力減退、遇事易忘的一種病證,臨床表現(xiàn)以健忘為主,近事易忘,遠(yuǎn)期記憶不減,常伴心煩失眠、眩暈、動(dòng)作遲緩等兼癥[1]。健忘是腦生理性衰老和病理性衰老早期(阿爾茨海默病、血管性癡呆等)共同的核心臨床表現(xiàn),在臨床上,以生理性衰老更為多見。阿爾茨海默病早期表現(xiàn)為老年健忘,通常在發(fā)病最初的2～3年出現(xiàn),若不采取有效措施及時(shí)干預(yù),可能發(fā)展為阿爾茨海默病,給患者生活質(zhì)量和健康均帶來(lái)嚴(yán)重影響[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的老年人腦萎縮、腦動(dòng)脈粥樣硬化等疾病出現(xiàn)健忘表現(xiàn)者,均屬于老年健忘范疇。王平教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥防治老年病、老年腦病的臨床及科研工作,在老年健忘方面有深刻的認(rèn)識(shí)和豐富的診療經(jīng)驗(yàn),在固本健腦、補(bǔ)腎化痰、安神益智等法治療老年健忘、老年癡呆方面有較多研究[3-6]。王平教授基于自己對(duì)元?dú)饫碚摰亩嗄暄芯亢团R床運(yùn)用心得,認(rèn)為老年健忘以虛證為主,病機(jī)為脾腎虧虛、元?dú)獠蛔?或因虛致實(shí)、痰阻瘀停,多表現(xiàn)為以虛證為主的虛中夾實(shí)證[7-9]。在老年健忘治則方面,提出未病時(shí)應(yīng)培元保元,既病則應(yīng)補(bǔ)元復(fù)元,常以培元健腦為法進(jìn)行論治。

1 從元?dú)饫碚撎接懤夏杲⊥牟∫虿C(jī)

1.1 脾腎虧虛,元?dú)獠蛔闶抢夏杲⊥l(fā)病的病理基礎(chǔ)

元?dú)馐侨梭w最根本、最原始的氣,是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。元?dú)庵饕赡I中所藏先天之精氣化生,雖秉承于父母生殖之精,但需后天脾胃運(yùn)化的水谷之精不斷充養(yǎng)而成[10]。故脾腎虧虛,則元?dú)饣蛔?。老年健忘發(fā)生于衰老患者,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎氣匱乏是衰老發(fā)生的根源,而其最根本為元?dú)馓摀p。元?dú)饩哂型苿?dòng)人體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖之功,在人體生、長(zhǎng)、壯、老、已過(guò)程中發(fā)揮決定性作用。及至老年,精氣漸虧,元?dú)饣鷿u少,則會(huì)出現(xiàn)“發(fā)墮齒槁”“筋骨解墮”等衰老之象,最終元?dú)夂慕?生命終亡。隨年齡漸增,元?dú)鉂u虛,人體逐漸出現(xiàn)衰老表現(xiàn)。因此,衰老的根本原因?yàn)樵獨(dú)馓澨?故有“老人多虛”這一病理特點(diǎn)。

明代李時(shí)珍在《本草綱目》中言“腦為元神之府”,提出大腦功能以元神為用。《素問(wèn)·痿論篇》提出“腎主身之骨髓”,《靈樞·海論》曰“腦為髓之?！?元?dú)飧从谀I所藏精氣,腎藏精方可充髓養(yǎng)腦。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中言“靈機(jī)記性在腦”,可見人的精神意識(shí)思維活動(dòng)都是腦部功能的體現(xiàn),人記憶的過(guò)程即是在元神調(diào)控下的識(shí)神活動(dòng)。元神為用需以元?dú)鉃槲镔|(zhì)基礎(chǔ),元?dú)獬涫t髓充神旺,大腦記憶的物質(zhì)和功能基礎(chǔ)方能夯實(shí),大腦的記憶功能才能正常發(fā)揮作用。清代汪昂在所著《本草備要》中提出“老年健忘者,腦漸空也”[11],明確指出元?dú)馓澨?、髓減腦消為老年健忘的發(fā)病原因。老年者,生理性衰耗致元?dú)馓摀p,復(fù)因外感六淫、內(nèi)傷積損等諸多因素造成病理性消耗,導(dǎo)致元?dú)膺M(jìn)一步虧虛、腎精亦不足。脾為后天之本,生化之源,脾虛則腎中先天之精失去充養(yǎng)化生之源,元?dú)庖嚯S之虧虛。元?dú)馓澨?腎中精氣匱乏,不足以充髓養(yǎng)腦,髓?？仗?腦失所養(yǎng),元神失用,腦的靈機(jī)記性減退,發(fā)為老年健忘。所以,老年健忘的病理基礎(chǔ)為脾腎兩虛,元?dú)獠蛔恪?/p>

1.2 元?dú)馓澨?因虛致實(shí),痰阻瘀停是老年健忘發(fā)病的重要因素

元?dú)饩哂袦仂愫图ぐl(fā)臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織官竅生理活動(dòng)的作用?！夺t(yī)貫》云“腎無(wú)此, 則無(wú)以作強(qiáng), 而技巧不出矣……心無(wú)此, 則神明昏, 而萬(wàn)事不能應(yīng)矣。正所謂主不明則十二官危也”[12],可見元?dú)馓澨撃軐?dǎo)致各臟腑功能失調(diào)。津液的生成、輸布和排泄有賴脾胃、肺、腎、肝、三焦等共同配合完成,若人老漸衰,元?dú)鉂u虧,各臟腑功能失調(diào),則致津液代謝障礙?？傊?津液代謝過(guò)程離不開元陽(yáng)的氣化和元?dú)獾倪\(yùn)行,元?dú)馓澨撌в跍仂慵ぐl(fā)和推動(dòng),則津液氣化輸布失常形成痰飲,進(jìn)而阻礙元?dú)膺\(yùn)行,元?dú)膺\(yùn)行不暢又將致體內(nèi)痰濁不斷增加,故有“老人多痰”這一病理特點(diǎn)。痰濁產(chǎn)生并在體內(nèi)各組織官竅積聚到一定程度后,成為致病因素,痰濁上犯,閉阻腦竅,蒙蔽清陽(yáng),元神不明,影響大腦的記憶功能則出現(xiàn)遇事易忘,發(fā)為老年健忘,有時(shí)可伴頭暈頭痛、身重困蒙、胸脘痞悶、嘔惡痰多、舌苔白膩或邊有齒痕、脈弦或滑等痰濁之癥。

《血證論》有云“又凡心有瘀血,亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者,每有瘀血”[13],明確指出瘀血與健忘的發(fā)生有關(guān)。元?dú)鈱?duì)血有溫煦、推動(dòng)、化生和統(tǒng)攝等作用,及至老年,元?dú)鉂u虛,溫煦推動(dòng)無(wú)力,血液運(yùn)行遲緩,甚至血凝瘀滯,導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。脾胃運(yùn)化的水谷精微所化生的營(yíng)氣和津液,加之腎精,為血液化生的物質(zhì)基礎(chǔ)。若年老體衰,元?dú)馓潛p,腎精虧虛,脾胃運(yùn)化失調(diào),血液生化乏源而漸衰,繼而因虛致瘀,故素有“老人多瘀”之說(shuō)。上述原因均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)停,閉阻腦竅,清竅不利,神機(jī)失調(diào),發(fā)為老年健忘,有時(shí)可伴心煩失眠,頭痛,舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn),脈細(xì)或澀等瘀象[9]。

2 從元?dú)饫碚撎接懤夏杲⊥姆乐?/h2>

2.1 未病培元保元

2.1.1 養(yǎng)正培元 《素問(wèn)·刺法論篇》云“正氣存內(nèi),邪不可干”,提示內(nèi)養(yǎng)正氣,增強(qiáng)體質(zhì)及抗病能力,方可避免元?dú)馓澨搶?dǎo)致老年健忘的發(fā)生。王平教授認(rèn)為養(yǎng)正培元具體包括法于陰陽(yáng),順應(yīng)四時(shí);和于術(shù)數(shù),養(yǎng)身防病;食飲有節(jié),藥食同源;起居有常,作息規(guī)律;不妄作勞,護(hù)腎保精;御神保元,鍛煉用腦等幾個(gè)方面。

法于陰陽(yáng),順應(yīng)四時(shí)這一養(yǎng)生原則經(jīng)后世醫(yī)家發(fā)展,提煉出“冬病夏治,夏病冬治”之說(shuō)。對(duì)年老體衰患者,王平教授在冬季開膏方時(shí)常加阿膠龜膠鹿角膠等血肉有情之品滋補(bǔ)元陰元精,在夏季三伏天則建議敷三伏貼培元固本、振奮陽(yáng)氣。老年人恰當(dāng)練習(xí)各種養(yǎng)生功法可強(qiáng)身防病、預(yù)防健忘,如導(dǎo)引養(yǎng)生功十二法是一種有助于增強(qiáng)免疫、防治疾病的經(jīng)絡(luò)導(dǎo)引術(shù),王平教授在門診常將其與中藥相結(jié)合調(diào)治老年健忘患者,有助于暢通氣血、強(qiáng)身健體,以培元行元。王平教授還強(qiáng)調(diào)食飲有節(jié),藥食同源。五味和調(diào),谷肉果蔬等不可偏嗜過(guò)食,避免內(nèi)傷脾胃;很多食物也是藥物,宜藥食互養(yǎng),如《本草綱目》中薯蕷粥可調(diào)理脾胃,還“主健忘”“多記事”[14],是老年群體食療調(diào)養(yǎng)佳品。老年人應(yīng)起居有常,作息規(guī)律。養(yǎng)精蓄神,形神和諧,元?dú)鈨?nèi)養(yǎng)則主明神清,強(qiáng)志不忘。不妄作勞方面,老年人應(yīng)注意勞逸結(jié)合,活動(dòng)不宜過(guò)于劇烈,以免耗氣傷精;房事應(yīng)有節(jié)制,不背常規(guī),勿損精氣,注意養(yǎng)腎保精固元,避免腦竅失養(yǎng)。御神保元方面,老年群體應(yīng)調(diào)攝精神、條暢情志,避免情志失調(diào)、精氣妄泄而內(nèi)傷元?dú)?導(dǎo)致老年健忘的發(fā)生;同時(shí)還應(yīng)保持鍛煉用腦習(xí)慣。王平教授常鼓勵(lì)門診老年患者積極參加各類文體活動(dòng),如寫書撰文、下棋繪畫等,勤用腦,預(yù)防老年健忘。

2.1.2 避邪保元 《素問(wèn)·上古天真論篇》曰“虛邪賊風(fēng),避之有時(shí)”,指出應(yīng)避免外來(lái)致病因素和異常氣候的侵襲,防止外邪進(jìn)入人體導(dǎo)致各種病證發(fā)生。所避之邪除外感六淫疫癘之邪,還包括外傷、飲食情志失調(diào)所致內(nèi)傷之邪。減少各種外界或內(nèi)生之邪對(duì)人體的損害,有助于預(yù)防元?dú)獾牟±硇韵?從而避免年老之時(shí)可能出現(xiàn)的健忘問(wèn)題。

2.2 既病補(bǔ)元復(fù)元

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》提出“治病必求于本”,對(duì)于已出現(xiàn)老年健忘的患者,應(yīng)基于脾腎虧虛,元?dú)獠蛔氵@一病理基礎(chǔ),從其根本而治,給予培補(bǔ)元?dú)?復(fù)元通行[15-16]。在遣方用藥方面,王平教授常從培元健腦著手。元?dú)馓澨摰陌l(fā)生,因地理、氣候及個(gè)體本身性別體質(zhì)等不同,治療上應(yīng)因時(shí)、因地、因人制宜,如女子以血為本,王平教授重視補(bǔ)元陰元精,男子以精氣為用,則重視培元?dú)庠?yáng)。

2.3 從培元健腦論治老年健忘

老年健忘的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以虛多實(shí)少、虛實(shí)夾雜者多見。本虛為脾腎虧虛,元?dú)獠蛔?標(biāo)實(shí)為因虛致實(shí),痰阻瘀停;兩者相互影響,共同促進(jìn)老年健忘的發(fā)生發(fā)展。故王平教授認(rèn)為治療老年健忘應(yīng)從培元健腦出發(fā),培元?jiǎng)t虛證得補(bǔ),痰瘀得消則腦健。從古至今,歷代醫(yī)家治療元?dú)馓澨摱嗔⒆闫⒛I,然而培元不等于培補(bǔ)脾腎,元?dú)饨⊥忌⑦€需保證運(yùn)行敷布的通暢。王平教授認(rèn)為治療老年健忘當(dāng)培調(diào)元?dú)庖越∧X,包括培補(bǔ)元?dú)?、調(diào)理元?dú)狻⒐虜吭獨(dú)?個(gè)方面[15]。

2.3.1 培補(bǔ)元?dú)?元?dú)馓澨撚衅跉馓?、陰虛、?yáng)虛和元精虧虛之別,王平教授臨診時(shí)對(duì)偏氣虛者常采用保元湯、大補(bǔ)元煎等益氣培元,常用藥物人參、太子參、黨參、黃芪等以補(bǔ)元?dú)?偏元陽(yáng)虛者采用右歸丸等,常用藥物黑附片、肉桂、淫羊藿、益智仁、仙茅、杜仲等以補(bǔ)腎助陽(yáng);偏元陰虛者采用六味地黃丸、左歸丸等,常用藥物熟地黃、枸杞子、墨旱蓮、龜板、黃精等以養(yǎng)陰;偏元精虧虛者選用龜鹿二仙膠以補(bǔ)氣填精。常在大隊(duì)溫陽(yáng)藥中加用滋陰之品,或在大隊(duì)滋陰藥中加入溫陽(yáng)之品,以求“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮,陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。元?dú)馀c脾腎關(guān)系密切,培補(bǔ)元?dú)獍ㄅ嘞忍熘I和補(bǔ)后天之脾,王平教授常脾腎同調(diào),使先后天互資互化。補(bǔ)脾氣應(yīng)重視脾氣健運(yùn),常加用焦山楂、焦神曲、焦麥芽(焦三仙)等健脾助運(yùn)之品以助脾胃運(yùn)化,使補(bǔ)而不滯。

2.3.2 調(diào)理元?dú)?痰濁瘀血的形成易阻滯腦絡(luò),有礙元?dú)膺\(yùn)行敷布,化痰祛瘀以驅(qū)除病理產(chǎn)物,將有助于恢復(fù)元?dú)庹＿\(yùn)行。痰濁者常用溫膽湯加減以理氣化痰和胃,常用藥物如半夏、陳皮、茯苓、竹茹等,配合石菖蒲、遠(yuǎn)志等化痰開竅、安神益智,使痰去元?dú)庾园?腦竅清利。瘀停者常用川芎、丹參、赤芍等藥物行氣活血祛瘀。痰瘀多相互膠結(jié)為患,故治療時(shí)應(yīng)痰瘀同治,使清陽(yáng)恢復(fù)通利,元?dú)鈴?fù)行。調(diào)理元?dú)庖曰謴?fù)元?dú)獠忌⑦\(yùn)行,不僅指祛除實(shí)邪以疏通元?dú)馔?還包括調(diào)理臟腑氣化以通利元?dú)?。王平教授常用健脾升清藥物如荷葉、升麻等助元?dú)馍l(fā),條達(dá)肝氣藥物如柴胡、川芎之品使元?dú)鈨?nèi)外兼達(dá),附子、肉桂等補(bǔ)火助陽(yáng)之品以激發(fā)腎氣、促進(jìn)元?dú)饬鞑肌２捎谜{(diào)補(bǔ)結(jié)合之法,補(bǔ)中有通,驅(qū)邪外出,通利氣機(jī),元?dú)夥降靡哉＿\(yùn)行。

2.3.3 固斂元?dú)?王平教授臨診時(shí)常酌情加用五味子、覆盆子、山茱萸、龍骨、牡蠣等固澀收斂之品使元?dú)夤淌財(cái)坎赜谌梭w而不乍泄耗散,同時(shí)具安神益智之效。但用藥時(shí)應(yīng)注意酸收固澀類藥物有斂邪之虞,或可致痰瘀不易去而膠結(jié),具體使用需審度施治。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,70歲,2021年3月7日初診。主訴:健忘1年余。癥見遇事易忘,以近事遺忘為主,如忘記每天服藥劑量、東西擺放位置等,對(duì)往事記憶清楚,無(wú)迷路及不識(shí)人等;性情急躁,平素睡眠一般,夜寐晚,納可,二便調(diào)。舌淡苔白稍膩,脈澀稍弱。查體:血壓150/80 mmHg,畫鐘試驗(yàn)陽(yáng)性。有高血壓病史多年。中醫(yī)診斷:老年健忘,辨證屬脾腎不足,元?dú)馓澨?。治?補(bǔ)益脾腎,培調(diào)元?dú)?。處?天麻10 g,川芎10 g,熟地黃20 g,枸杞子10 g,山茱萸10 g,懷牛膝15 g,梔子10 g,石菖蒲10 g,黃芪20 g,百合20 g,煅龍骨、煅牡蠣各20 g,遠(yuǎn)志10 g,橘紅10 g,法半夏10 g,炙甘草6 g,焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2021年4月4日二診,患者記憶力較前好轉(zhuǎn),晚睡,睡眠質(zhì)量可,時(shí)易煩躁,納可,二便調(diào)。舌尖紅苔薄稍有裂紋,脈弦細(xì)。處方:黃芪20 g,人參10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,熟地黃20 g,山茱萸10 g,枸杞子10 g,黃連10 g,石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志10 g,法半夏10 g,厚樸10 g,竹茹10 g,梔子10 g,夏枯草10 g,炙甘草6 g,焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2021年4月18日三診,患者記憶力較前改善,煩躁癥狀好轉(zhuǎn),仍晚睡,次日精神可,納可,二便調(diào)。舌淡苔薄白,脈細(xì)稍弦。查體:畫鐘試驗(yàn)可完成。處方:守上方加制何首烏15 g、墨旱蓮10 g。14劑,每日1劑,水煎服。后續(xù)調(diào)理數(shù)月,末診時(shí),患者及家屬均覺(jué)記憶力較前明顯改善,諸癥消失。查體:畫鐘試驗(yàn)又快又準(zhǔn)。隨訪患者病情穩(wěn)定,生活質(zhì)量較前提高。

按語(yǔ):本案年老體弱患者,元?dú)鉂u虧,腎氣匱乏,脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸不力,腦失所養(yǎng),髓減腦消,腦的機(jī)靈記性減退;加之因虛致實(shí),元?dú)鉁仂阃苿?dòng)無(wú)力,痰瘀停阻,蒙閉清竅,發(fā)為老年健忘,苔白稍膩、脈澀稍弱可佐證;而性情急躁為元?dú)馓澨撈谠幪摱谢療嶂畠A向;故治以補(bǔ)益脾腎、培調(diào)元?dú)狻７街惺斓攸S、枸杞子、山茱萸、懷牛膝取左歸丸之意,滋陰育元,且重用熟地黃滋腎益精以培補(bǔ)元陰;黃芪補(bǔ)脾益氣;焦三仙健脾助運(yùn),使補(bǔ)而不滯;法半夏、橘紅理氣化痰,配合石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅、益智安神;川芎行氣活血,兼達(dá)元?dú)?復(fù)元通行以調(diào)理元?dú)?煅龍骨、煅牡蠣固斂元?dú)?潛陽(yáng)安神;加以梔子、百合清心除煩安神。二診患者易煩躁、舌尖紅為心火上擾,苔稍有裂紋、脈弦細(xì)為陰虛化燥之象,處以黃芪、人參、熟地黃、山茱萸、枸杞子等培補(bǔ)元?dú)庠?焦三仙促藥食運(yùn)化;石菖蒲、遠(yuǎn)志、法半夏、厚樸等益智化痰,川芎、當(dāng)歸行氣活血,調(diào)理元?dú)?黃連、竹茹、梔子、夏枯草等清心瀉火除煩。三診患者燥熱之癥去,諸癥改善,效不更方,加制何首烏、旱蓮草補(bǔ)腎益精以培補(bǔ)元?dú)?。王平教授同時(shí)鼓勵(lì)患者讀書看報(bào)、撰文寫字等鍛煉用腦,總體從培元健腦出發(fā)進(jìn)行論治,調(diào)治數(shù)月后,收獲良效。

4 結(jié)語(yǔ)

老年健忘病因病機(jī)復(fù)雜,總以脾腎虧虛,元?dú)獠蛔銥榘l(fā)病的病理基礎(chǔ);元?dú)馓澨?因虛致實(shí),痰阻瘀停為發(fā)病的重要因素。在老年健忘的防治方面,王平教授常從元?dú)饫碚摮霭l(fā),認(rèn)為未病培元保元重在預(yù)防,既病養(yǎng)元復(fù)元從其根本。具體治法不外培元健腦,包括培補(bǔ)元?dú)馐蛊鋪?lái)之有源,調(diào)理元?dú)馐蛊湫兄〞?固斂元?dú)馐蛊涫夭赜趦?nèi),以復(fù)元?dú)饨∵\(yùn)。清竅通利,元神清明則無(wú)健忘之憂。對(duì)老年健忘患者,應(yīng)鼓勵(lì)患者積極面對(duì),配合治療,多參加各類活動(dòng),鍛煉用腦,增強(qiáng)恢復(fù)信心,而家庭及社會(huì)也應(yīng)給予更多理解和關(guān)愛。