基于IMB模型的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理對(duì)減輕喉癌術(shù)后患者癌因性疲乏的效果研究*

靳榮秀 歐陽淑園 朱汝妃

喉癌是僅次于肺癌的呼吸道第2 位高發(fā)癌癥，占呼吸道惡性腫瘤的65%～70%[1]，是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，主要以手術(shù)治療為主，雖然其術(shù)后生存率逐年增高，但患者出院后，仍然面臨生活質(zhì)量不高，經(jīng)常感到疲乏等問題[2]。癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）指由于癌癥及其相關(guān)治療引起的長期緊張、痛苦，從而產(chǎn)生的一系列主觀感覺，不同于一般性的疲乏，具有程度重、發(fā)生快、能量消耗大、持續(xù)時(shí)間長且不易緩解等特點(diǎn)[3]。文鈺等[4]研究表明，喉癌患者術(shù)后癌因性疲乏篩查率高達(dá)75%～96%，即患者自覺一種主觀、痛苦、持續(xù)的疲憊感，與擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、發(fā)音異常、化療等因素有關(guān)，與日常活動(dòng)無顯著相關(guān)性，與癌癥或相關(guān)治療有關(guān)，往往伴隨著焦慮、抑郁等不同程度的負(fù)面情緒[5]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，而且降低后續(xù)治療、隨訪、功能鍛煉依從性等?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理提高了喉癌患者術(shù)后管理的依從性，改善疾病預(yù)后，具有良好的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益，但具體方案較主觀，缺乏適當(dāng)?shù)睦碚撝笇?dǎo)，沒有形成完整成熟的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式[6]。信息—?jiǎng)訖C(jī)—行為技巧模型（information-motivation-behavioral skills model，IMB）由Fisher 等[7]學(xué)者提出，該理論認(rèn)為：知識(shí)是行為改變的基礎(chǔ)，動(dòng)機(jī)是促使行為改變的動(dòng)力，行為相關(guān)技能是行為改變的直接促發(fā)因素，行為改變的實(shí)現(xiàn)，信息、動(dòng)機(jī)、行為技能三者必不可少，與其他理論相比，IMB 模型更容易轉(zhuǎn)化為干預(yù)實(shí)踐，對(duì)各類慢性病患者及高危人群具有普遍適用性。因此，本研究探討基于IMB 模型的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理對(duì)減輕喉癌術(shù)后出院患者癌因性疲乏程度的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月-2022 年2 月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的60 例喉癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理診斷證實(shí)為喉癌并已行外科手術(shù)，術(shù)后需要帶氣管切開導(dǎo)管出院；（2）年齡≥18 歲且≤70 歲；（3）意識(shí)清楚且智力正常；（4）符合文獻(xiàn)[8]中國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第2 版（ICD）CRF診斷；（5）具有溝通能力，能熟練使用微信等軟件。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腫瘤或有其他重大疾病；（2）不配合。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30 例。對(duì)患者資料進(jìn)行規(guī)范性的收集建檔，確保本研究的科學(xué)性和可行性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意且自愿參與，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)出院隨訪。（1）患者出院前指導(dǎo)：出院前1 d 對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，如切口護(hù)理、飲食、定期復(fù)診等指導(dǎo)。（2）隨訪時(shí)間、形式：出院后10 d 和出院1、2、3 個(gè)月由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪。（3）隨訪內(nèi)容：包括氣管切開術(shù)后護(hù)理及一般情況的指導(dǎo)，如飲食、睡眠、活動(dòng)等，重點(diǎn)針對(duì)患者出院后的康復(fù)情況進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。

1.2.2 試驗(yàn)組 實(shí)施為期3 個(gè)月的基于IMB 模型的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式。（1）成立IMB 模型“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理小組。由6 名醫(yī)務(wù)人員組成，包括耳鼻喉科護(hù)士長、耳鼻喉科副主任醫(yī)師各1 名，心理咨詢師1 名，護(hù)理人員3 名。小組成員均接受過相關(guān)理論知識(shí)和專業(yè)技能的培訓(xùn)，溝通及表達(dá)能力強(qiáng)。小組成員通過分析文獻(xiàn)、專家咨詢、訪談等方式制訂了基于IMB 模型喉癌術(shù)后患者“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案。收集患者的病情資料，建立喉癌術(shù)后患者的健康檔案。（2）信息干預(yù)。主要解決患者知識(shí)缺乏、錯(cuò)誤認(rèn)知、負(fù)性情緒等問題。患者出院前1 d，由小組成員根據(jù)患者的年齡、病程、并發(fā)癥、治療方式等綜合情況評(píng)估患者可能出現(xiàn)的問題，甄別可改變的行為關(guān)鍵點(diǎn)，通過一對(duì)一提問，了解患者心理狀況，指導(dǎo)患者通過書寫表達(dá)內(nèi)心的真實(shí)想法，與患者家屬多交流，告知喉癌術(shù)后重新發(fā)聲的可能性，家屬應(yīng)給予足夠的支持，在家庭中創(chuàng)建良好的發(fā)音環(huán)境，制訂隨訪計(jì)劃。同時(shí)，和患者充分共情并讓其知曉癌因性疲乏是大多患者都會(huì)經(jīng)歷的階段，囑其做好準(zhǔn)備提前應(yīng)對(duì)，讓患者和家屬了解緩解癌因性疲乏的相關(guān)知識(shí)及方式，當(dāng)真正經(jīng)歷疲勞時(shí)，患者能從容面對(duì)，不再感到焦慮和無助。（3）動(dòng)機(jī)干預(yù)。建立專屬病友微信群，通過病友群與在線咨詢，從社會(huì)、個(gè)人動(dòng)機(jī)兩方面助力患者重建合理動(dòng)機(jī)，以更好地促進(jìn)患者健康行為的轉(zhuǎn)變，改變患者消極情緒。①在線咨詢，出院后，患者可通過該平臺(tái)與耳鼻喉科醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師在線咨詢，鼓勵(lì)患者積極提問，醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用圖文咨詢或圖文視頻咨詢的方式在24 h 內(nèi)回復(fù)，護(hù)士全程指導(dǎo)微信中遇到問題的患者。②同伴交流，邀請(qǐng)患者加入病友群，患者可在病友群中與其他患者互動(dòng)。每個(gè)月組織1次病友活動(dòng)，鼓勵(lì)病友之間積極溝通，幫助患者樹立正面、積極的信念。（4）行為技巧干預(yù)。①應(yīng)用云隨訪平臺(tái)，出院后小組成員分別于患者出院第7 天和出院1、2 個(gè)月進(jìn)行隨訪，每次時(shí)間為20～30 min，小組成員采用馮翔等[9]制訂的《護(hù)士主導(dǎo)的喉癌術(shù)后患者隨訪清單》問卷，從生理、情感、社會(huì)或家庭、功能4 個(gè)維度，對(duì)患者進(jìn)行包括氣道、飲食、語言、感覺、睡眠、疾病困擾、經(jīng)濟(jì)因素、社會(huì)交往、應(yīng)對(duì)情況、社會(huì)支持、性生活、日常生活自理能力等多維度隨訪，主動(dòng)識(shí)別患者面臨的各種問題并給予針對(duì)性干預(yù)和指導(dǎo)。②教會(huì)患者食管發(fā)音訓(xùn)練的5 個(gè)階段，并邀請(qǐng)無喉且語言恢復(fù)較好者進(jìn)行演示指導(dǎo)，介紹自身經(jīng)驗(yàn)，提高患者訓(xùn)練依從性；并要求患者家屬積極配合、做好監(jiān)督，定期在微信分享訓(xùn)練視頻，附上詳細(xì)說明資料，幫助患者掌握最準(zhǔn)確的訓(xùn)練方法。③動(dòng)態(tài)追蹤和復(fù)診提醒，患者出院后1、2、3 個(gè)月電話追蹤氣管切開護(hù)理、發(fā)音及吞咽功能訓(xùn)練、帶管生存等健康管理情況，并針對(duì)其現(xiàn)存問題傳授相應(yīng)的行為技巧。并在微信里提醒患者復(fù)診。④居家隨訪，上門護(hù)士首先進(jìn)行專業(yè)評(píng)估及動(dòng)機(jī)性訪談，了解其現(xiàn)存問題，然后提供針對(duì)性的知識(shí)宣教和康復(fù)技術(shù)輔導(dǎo)，并根據(jù)患者需求與廣東省“互聯(lián)網(wǎng) +”護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目目錄，提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。專人收集。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組生活質(zhì)量和癌因性疲乏程度。干預(yù)小組在實(shí)施前接受統(tǒng)一培訓(xùn)，向患者發(fā)放量表，說明填寫的內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)，不加任何暗示，由患者自行填寫后就地收回。兩組患者均發(fā)放30 份問卷，回收30 份，有效回收率為100%。第1 次評(píng)估為干預(yù)前評(píng)估，在患者出院當(dāng)天進(jìn)行；第2 次評(píng)估為干預(yù)后評(píng)估，在術(shù)后3 個(gè)月（干預(yù)路徑結(jié)束）進(jìn)行。（1）生活質(zhì)量采用華盛頓大學(xué)生活質(zhì)量量表（第二版）（university of Washington quality of life head and neck questionnaire，UWQOL）評(píng)估，該量表是自評(píng)量表，已被廣泛用于頭頸部腫瘤的研究，具有較高的信效度。該量表包括9 個(gè)方面問題：疼痛、外表、活動(dòng)能力、娛樂消遣、工作、咀嚼、吞咽、說話交流、肩部功能。每項(xiàng)功能得分范圍為0～100 分，總分為各項(xiàng)相加，最高分為900 分，得分越高，表明患者該功能越好，生存質(zhì)量越高[10]。（2）癌因性疲乏程度采用Piper疲乏自我評(píng)估量表（Piper fatigue scale，PFS），包含行為、情感、軀體感知、認(rèn)知疲乏4 個(gè)維度，總分為各維度的平均值，其是專門測量CRF 的多維疲乏量表，該量表于1998 年由美國學(xué)者開發(fā)，由香港學(xué)者翻譯，重測信度為0.98，總量表Cronbach’s 系數(shù)為0.91，有較好的信效度，已被廣泛應(yīng)用于臨床研究，各分值代表的疲乏嚴(yán)重性程度為：0 分表示沒有，1～3 分表示輕度，4～6 分表示中度，7～10 分表示重度[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、文化程度、癌癥分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組各維度生活質(zhì)量評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組各維度生活質(zhì)量評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.3 兩組癌因性疲乏情況比較 干預(yù)前，兩組各維度PFS 評(píng)分及總分、癌因性疲乏程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組各維度PFS 評(píng)分及總分、癌因性疲乏程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、4。

表3 兩組PFS評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組PFS評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組CRF程度比較[例（%）]

3 討論

3.1 基于IMB 模型的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理可顯著提高喉癌術(shù)后患者生活質(zhì)量 隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，喉癌術(shù)后患者的治療重點(diǎn)已不僅單純強(qiáng)調(diào)生存率的提高，其5 年生存率顯著提高，良好的生活質(zhì)量被視為喉癌術(shù)后患者遠(yuǎn)期康復(fù)評(píng)估的重要內(nèi)容[12]。喉癌患者出院后，由于其康復(fù)知識(shí)缺乏、自我護(hù)理不熟練、發(fā)音功能暫時(shí)或永久性的喪失、擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)等，都會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)。研究表明心理、社會(huì)因素直接影響癌癥患者的生存質(zhì)量和長期預(yù)后[13]。因此，出院患者的健康照護(hù)需求依然很高。由表2 可知，干預(yù)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組在UWQOL 量表各維度和總分均沒有顯著差異，而對(duì)試驗(yàn)組采取延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后，其UWQOL 量表各維度和總分均有明顯增加，具體表現(xiàn)在疼痛、外表、肩部功能、娛樂消遣、活動(dòng)能力、咀嚼、吞咽、說話交流、工作9 個(gè)方面，與Dogu 等[14]的研究結(jié)果一致，該護(hù)理模式能更好地改善患者的生活質(zhì)量。由此可見，基于IMB 模型的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式可以顯著提高患者的生活質(zhì)量，明顯改善各項(xiàng)功能，提高了患者治療積極性，更好地融入社會(huì)生活，減輕患者及家屬的焦慮情緒，同時(shí)也減少再次入院的可能性，降低住院花銷[15]。而對(duì)照組各維度評(píng)分和總分變化不大，甚至在疼痛、活動(dòng)能力、說話交流方面對(duì)照組干預(yù)后得分低于干預(yù)前，可能與電話回訪的宣教形式，患者依從性差，不能完全反映真實(shí)想法，尤其是在家庭和社會(huì)中的不良處境無法表達(dá)，而試驗(yàn)組的干預(yù)形式更能如實(shí)反映患者真實(shí)想法，更有針對(duì)性，并給予及時(shí)、有效的解決支持。

3.2 基于IMB 模型的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理能夠減輕喉癌術(shù)后患者癌因性疲乏程度 研究表明，在影響癌癥患者生活質(zhì)量的眾多癥狀中，癌因性疲乏是最常見的一種[16]。CRF 患者往往處于情緒悲傷和功能缺失狀態(tài)[17]，這對(duì)患者后期康復(fù)產(chǎn)生持續(xù)性的影響，并且隨著治療的延長逐漸加重。有研究顯示，喉癌患者中約94.81%存在癌因性疲乏，明顯高于胃癌等腫瘤患者的發(fā)生率[18]。對(duì)于大多癌癥患者而言，癌癥及其治療引起的疲乏比疼痛更具破壞性[19]。而喉癌患者術(shù)后長期伴隨著頸部組織缺損及借助發(fā)聲器說話的異常聲音，常規(guī)的一過性的電話回訪指導(dǎo)，缺乏延續(xù)性、系統(tǒng)性、全面性，無法減輕患者由于擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、發(fā)音異常等因素導(dǎo)致的癌因性疲乏的進(jìn)展?；贗MB 模型的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理干預(yù)注重信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三者的共同作用，本研究通過一對(duì)一評(píng)估，主動(dòng)識(shí)別患者可改變的行為因素，建立專屬病友微信群，鼓勵(lì)患者積極提問，護(hù)士在微信中全程指導(dǎo)患者遇到的問題。應(yīng)用云隨訪平臺(tái)，從信息、需求、認(rèn)知、心理、情感、社會(huì)支持等多方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，可以減少患者因疾病認(rèn)知不足而產(chǎn)生的心理困擾，有效提高患者術(shù)后居家康復(fù)的依從性，最大限度控制不適癥狀，從而減輕患者癌因性疲乏程度，緩解患者焦慮、抑郁狀況。在實(shí)施干預(yù)3 個(gè)月后，試驗(yàn)組各維度分及總分均降低，疲乏程度（輕、中、重）干預(yù)前后對(duì)比結(jié)果顯示，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明通過個(gè)性化、綜合性的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，能夠減輕喉癌術(shù)后患者癌因性疲乏的程度，達(dá)到良好的治療及康復(fù)效果。

基于IMB 模型的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理具有科學(xué)性、系統(tǒng)性和可行性，不僅克服了目前醫(yī)院與家庭社區(qū)服務(wù)之間的脫節(jié)狀態(tài)，使得喉癌術(shù)后患者跟蹤教育與心理支持的連續(xù)性得以實(shí)現(xiàn)，又采用“線上+線下”相結(jié)合干預(yù)方式，有助于節(jié)約經(jīng)濟(jì)和人力成本，提高醫(yī)療資源利用率，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值，可為未來延續(xù)護(hù)理發(fā)展方向和模式提供新思路。今后，可通過構(gòu)建并共享延續(xù)性護(hù)理大數(shù)據(jù)決策系統(tǒng)，對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行體系化管理，深層分析、挖掘海量數(shù)據(jù)信息，指導(dǎo)護(hù)理科研及臨床工作，助力良好患者護(hù)理結(jié)局，踐行“智慧化延續(xù)護(hù)理”，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理的有痕化及可追溯性。