分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦持續(xù)性產(chǎn)后尿潴留發(fā)生情況及影響因素觀察

陳華樑 魏海翔 詹麗花

產(chǎn)后6～8 h 產(chǎn)婦膀胱內(nèi)尿液不能自行排出，或盡力排尿后膀胱內(nèi)殘余尿量仍大于100 mL，此種表現(xiàn)被稱之為產(chǎn)后尿潴留（PUR）[1]。PUR 產(chǎn)婦經(jīng)誘導(dǎo)、熱敷、按摩等常規(guī)處理后，仍需留置尿管，留置3 d 后拔除尿管依然無(wú)法自主排尿的現(xiàn)象為持續(xù)性PUR[2]。分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦發(fā)生持續(xù)性PUR 風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。此種并發(fā)癥的危害性在于膀胱過(guò)度膨脹刺激子宮收縮，易引發(fā)產(chǎn)后大出血，或感染泌尿系統(tǒng)，若控制不及時(shí)可能導(dǎo)致膀胱破裂或腎衰竭[3]。為此，對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需采用有效手段積極防控持續(xù)性PUR 的發(fā)生，而明確相關(guān)危險(xiǎn)因素為重要前提[4]。基于此，本研究對(duì)在福建省南平市第一醫(yī)院分娩的125 例產(chǎn)婦進(jìn)行了觀察，通過(guò)對(duì)是否發(fā)生此并發(fā)癥產(chǎn)婦的對(duì)比，分析相關(guān)影響因素，為臨床防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2022 年1 月在本院分娩的125 例產(chǎn)婦為觀察對(duì)象。依據(jù)是否發(fā)生持續(xù)性PUR 分組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)法國(guó)國(guó)立婦產(chǎn)科醫(yī)院指南，PUR 后常規(guī)處理（誘導(dǎo)法、按摩、熱敷）無(wú)效，留置尿管3 d，拔除尿管后依然無(wú)法自主排尿；②均在本院分娩且應(yīng)用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛；③經(jīng)陰道分娩。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他產(chǎn)后并發(fā)癥；②產(chǎn)前尿潴留；③臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。產(chǎn)婦或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 在住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)中采集產(chǎn)婦一般資料，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、產(chǎn)程時(shí)間、合并癥等，以單因素、多因素回歸分析持續(xù)性PUR 影響因素。

1.3 觀察指標(biāo) 在患者病歷檔案庫(kù)中進(jìn)行患者年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周資料采集，記錄產(chǎn)婦分娩前體重指數(shù)（BMI）、分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間、新生兒體重、產(chǎn)后24 h 出血量、第一產(chǎn)程時(shí)間及第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)鉗助產(chǎn)情況，查看產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成調(diào)查數(shù)據(jù)處理，用（）描述計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 持續(xù)性PUR 發(fā)生的單因素分析 以是否發(fā)生持續(xù)性PUR 進(jìn)行分組，其中25 例發(fā)生持續(xù)性PUR為觀察組，100 例未發(fā)生持續(xù)性PUR 為對(duì)照組。兩組年齡、分娩前BMI、孕次、分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間、分娩孕周、新生兒體重、產(chǎn)后24 h 出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組初產(chǎn)婦、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會(huì)陰Ⅱ度裂傷、會(huì)陰切開(kāi)、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱比例均高于對(duì)照組，第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 持續(xù)性PUR發(fā)生的單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 發(fā)生持續(xù)性PUR 的多因素logistic 回歸分析 應(yīng)變量：發(fā)生持續(xù)性PUR=1，未發(fā)生持續(xù)性PUR=0；各自變量賦值為產(chǎn)次：初產(chǎn)婦=1，經(jīng)產(chǎn)婦=0；第一產(chǎn)程時(shí)間：≤480 min=1，＞480 min=0；第二產(chǎn)程時(shí)間：≤50 min=1，＞50 min=0；會(huì)陰損傷程度：Ⅱ度裂傷與會(huì)陰切開(kāi)=1，Ⅰ度裂傷=0；產(chǎn)鉗助產(chǎn)：否=0，是=1；產(chǎn)時(shí)發(fā)熱：否=0，是=1。經(jīng)多因素logistic 回歸分析顯示，第二產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱是分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦發(fā)生持續(xù)性PUR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 持續(xù)性PUR發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 持續(xù)性PUR 發(fā)生情況與影響因素 持續(xù)性PUR 在產(chǎn)科并發(fā)癥中較為常見(jiàn)，對(duì)于產(chǎn)后恢復(fù)具有極大影響，如延長(zhǎng)產(chǎn)婦住院時(shí)間、增加產(chǎn)婦痛苦，若嚴(yán)重可導(dǎo)致膀胱破裂引發(fā)產(chǎn)后出血，危及產(chǎn)婦生命安全[5]。為此，對(duì)于持續(xù)性PUR 的防控在產(chǎn)后安全性管理方面較為關(guān)鍵，而明確其發(fā)生因素是針對(duì)性防控的重要基礎(chǔ)[6]。

目前臨床對(duì)于持續(xù)性PUR 的病因并無(wú)統(tǒng)一認(rèn)知，但據(jù)研究資料顯示，此并發(fā)癥的發(fā)生受到多種因素影響，包括產(chǎn)婦相關(guān)情況、分娩相關(guān)情況等[7]。結(jié)合本次研究結(jié)果，第二產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱是分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦發(fā)生持續(xù)性PUR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。第一，若第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，可通過(guò)神經(jīng)學(xué)途徑與力學(xué)途徑造成排尿功能損害。以神經(jīng)學(xué)途徑為例，第二產(chǎn)程收縮反復(fù)拉伸神經(jīng)，陰部神經(jīng)與骨盆神經(jīng)可持續(xù)受到損害[8-9]。此種損害可直接影響產(chǎn)婦產(chǎn)后正常排尿功能。在力學(xué)途徑方面分析，若產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易造成膀胱過(guò)度伸展，進(jìn)一步影響膀胱收縮功能[10]。產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)還可造成陰部廣泛水腫及周圍水腫，而此種水腫癥狀可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)排尿困難癥狀[11]。第二，在分娩中采用器械輔助分娩容易增加局部損傷，進(jìn)而造成持續(xù)性PUR 發(fā)生率較高。基于神經(jīng)學(xué)方向進(jìn)行分析，器械助產(chǎn)更容易損傷盆骨神經(jīng)與陰道神經(jīng)，而此種損傷與持續(xù)性PUR 之間存在密切關(guān)聯(lián)[12-13]。器械輔助分娩所引發(fā)的周圍損傷，基于水腫或血腫可增加疼痛程度，容易導(dǎo)致尿道活動(dòng)過(guò)度進(jìn)而加重功能性阻塞，引發(fā)持續(xù)性PUR[14-15]。第三，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱主要受到泌尿系感染、絨毛膜羊膜炎等因素影響。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱可增加陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率，而陰道助產(chǎn)容易誘發(fā)PUR[16-17]。

3.2 持續(xù)性PUR 的處理措施 在持續(xù)性PUR 發(fā)生后，需要及時(shí)給予對(duì)癥處理，以控制病情進(jìn)展，預(yù)防引發(fā)產(chǎn)后出血。針對(duì)性處理方法主要包括以下幾點(diǎn)。第一，誘導(dǎo)法?？梢龑?dǎo)產(chǎn)婦聽(tīng)流水聲，應(yīng)用條件反射緩解排尿抑制，促使產(chǎn)婦產(chǎn)生尿意并促進(jìn)排尿[18]。第二，熱敷法。指導(dǎo)產(chǎn)婦平臥，雙下肢伸直用熱水袋在下腹部從上到下反復(fù)熱敷，每次熱敷15 min 左右，可刺激膀胱肌收縮促進(jìn)排尿。第三，按摩法。指導(dǎo)產(chǎn)婦取平臥位，下肢自然伸直，將手放置到產(chǎn)婦膀胱隆起處或恥骨聯(lián)合上膀胱區(qū)，順時(shí)針?lè)较虬茨Π螂讌^(qū)，每次按摩15 min 左右[19]。第四，若以上常規(guī)處理方式未能達(dá)到效果，則需要留置尿管。但現(xiàn)階段針對(duì)留置尿管的時(shí)期，還存在一定爭(zhēng)論，若留置尿管時(shí)間較短，則產(chǎn)婦尚未能恢復(fù)自主排尿功能，容易出現(xiàn)反復(fù)插管現(xiàn)象，進(jìn)而增加尿道黏膜損害程度。但若留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能增加泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步影響產(chǎn)婦膀胱功能恢復(fù)情況。

3.3 持續(xù)性PUR 危險(xiǎn)因素的防控 第一，加強(qiáng)分娩過(guò)程保護(hù)。如采用無(wú)保護(hù)會(huì)陰分娩方式，在胎兒頭部露出少部分時(shí)，助產(chǎn)人員要指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的運(yùn)用腹壓，尤其是胎兒頭部初露導(dǎo)致會(huì)陰部位的陰唇緊張時(shí)，助產(chǎn)人員要使用左手掌握胎頭分娩的速度，但并不對(duì)胎頭仰伸等方式進(jìn)行干預(yù)，也不干預(yù)胎頭分娩的角度，使胎頭自主分娩[20]。第二，加強(qiáng)助產(chǎn)護(hù)理，以縮短產(chǎn)程時(shí)間。在第二產(chǎn)程時(shí)陪同產(chǎn)婦身邊，指導(dǎo)產(chǎn)婦整個(gè)分娩過(guò)程，給予鼓勵(lì)，促使其能夠樹(shù)立信心；另外還可基于調(diào)節(jié)產(chǎn)婦情緒，促使其主動(dòng)配合，縮短第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時(shí)間，預(yù)防產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引發(fā)持續(xù)性PUR。第三，針對(duì)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱產(chǎn)婦需加強(qiáng)關(guān)注，給予有效干預(yù)及治療，以降低產(chǎn)時(shí)發(fā)熱及相關(guān)性尿潴留風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的持續(xù)性PUR 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，主要受到第二產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)、會(huì)陰損傷程度等因素影響，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危產(chǎn)婦的重視，通過(guò)早期干預(yù)降低此并發(fā)癥發(fā)生率。