紫杉醇藥涂球囊擴張成形術聯(lián)合金屬裸支架置入術治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床療效及安全性

王毅，鄭江華，2，程鵬，馮登

1 川北醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，四川南充 637000；2 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科

下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）是指下肢動脈粥樣硬化斑塊形成并引起下肢血管管腔狹窄、閉塞、血栓形成導致肢體慢性缺血的外周血管疾?。?］。其發(fā)病率高且預后較差，如果未經(jīng)及時且有效的治療，最終可能面臨截肢甚至死亡的嚴重后果。累及股淺動脈及腘動脈的患者至少占外周動脈閉塞性疾病的50%［2］。目前ASO的治療方式主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（PTA）、內(nèi)膜剝脫術、旁路轉流術、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術、大網(wǎng)膜移植術等。PTA是目前臨床ASO首選治療方式，對人體創(chuàng)傷小且近期效果顯著，其主要通過血管腔內(nèi)球囊擴張或支架置入重建下肢血運，但術后血管遠期通暢率較低，術后1年再狹窄率及閉塞率高達60%［3］。為改善遠期療效，紫杉醇藥涂球囊問世，PTA聯(lián)合紫杉醇藥涂球囊擴張術或藥涂球囊擴張術聯(lián)合裸金屬支架置入術［4］在臨床得到應用。紫杉醇藥涂球囊在球囊表面覆蓋了紫杉醇，可抑制平滑肌細胞及成纖維細胞增殖［5］。在普通球囊擴張后，將藥涂球囊導管沿導絲送入到血管病變部位，加壓使球囊短暫擴張，球囊表面藥物與病變血管充分接觸并發(fā)揮效應。藥涂球囊對下肢動脈血管閉塞性病變療效確切，特別是針對支架置入術后血管再狹窄患者，可顯著改善預后［6］。單用藥涂球囊雖可避免支架置入引起的血管慢性損傷、金屬與聚合物相關炎癥及支架斷裂等風險，但缺乏機械支架可能會增加血管的彈性回縮和血流量限制性解剖，這兩種情況都會對血管的通暢性產(chǎn)生負性影響［7］。目前國內(nèi)暫未有確切文獻報道，藥涂球囊擴張術聯(lián)合金屬裸支架置入術的療效及安全性，且我國紫杉醇藥涂球囊處于臨床應用的早期階段，此方面數(shù)據(jù)較為缺乏。為了解紫杉醇藥涂球囊擴張成形術聯(lián)合金屬裸支架置入術治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床療效及安全性，本研究采用紫杉醇藥涂球囊擴張術聯(lián)合金屬裸支架置入術治療ASO患者29例，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科2020年1月—2022年1月收治的60 例ASO 患者，均行下肢CTA 檢查，且通過TASC 分級、Rutherford分級評估病變程度。納入標準：①成功行下肢血管腔內(nèi)手術；②單側肢體發(fā)??；③行紫杉醇藥涂球囊擴張成行術聯(lián)合金屬裸支架或單行金屬裸支架；④患者隨訪滿6 個月；⑤術后即刻造影血管通暢且膝下至少1 條動脈流出道良好。排除標準：①雙側肢體發(fā)病，患者手術方式為人工血管搭橋、單行藥涂球囊成形術未置入支架；②患者隨訪未滿6個月；③術后即刻造影不通暢或膝下流出道不通暢。根據(jù)病變程度及患者意愿分為A 組29 例和B 組31 例。A 組男17 例（58.6%）、女12 例（41.4%），年齡53～84（70.6 ± 8.8）歲，病程0.3～3（1.1 ± 0.8）年，股腘動脈TASC 分級：A 級3（10.3%）例、B 級16（55.2%）例、C 級10（34.5%）例，Rutherford 分級：2 級3 例、3級9 例、4 級8 例、5 級9 例，術前踝肱指數(shù)（ABI）0.32～0.57（0.4 ± 0.08），閉塞長度2.8～18.2（9.9 ±5.0）cm，BMI 17.8～25.7（20.9 ± 2.1） kg/m2，高血壓16 例（55%）、糖尿病8 例（27.6%）、高脂血癥4例（13.8%）、冠心病9 例（31.0%）、腦梗死7 例（24.1%）、長期吸煙12 例（41.4%）。B 組男23 例（74.2%）、女8例（25.8%），年齡50～89（72.8 ± 9.9）歲，病程0.3～4（1.4 ± 0.8）年，股腘動脈TASC 分級：A 級2（6.5%）例、B 級10（33.3%）例、C 級19（61.3%）例。Rutherford 分級：2 級1 例、3 級4 例、4 級12 例、5 級14 例，術前ABI 0.23～0.56（0.38 ±0.07），閉塞長度4.3～21.4（13.7 ± 5.5）cm，BMI 16.4～25.4（21.2 ± 2.4） kg/m2，高血壓17例（54.8%）、糖尿病4 例（12.9%）、高脂血癥4 例（12.9%）、冠心病9例（29%）、腦梗死8 例（25.8%）、長期吸煙19 例（61.3%）。A、B兩組年齡、性別、并發(fā)癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），患者均簽署手術同意書。

1.2 紫杉醇藥涂球囊擴張成形術聯(lián)合金屬裸支架置入術方法 A 組行紫杉醇藥涂球囊擴張成形術聯(lián)合金屬裸支架置入術，B 組行普通球囊擴張術聯(lián)合金屬裸支架置入術。兩組術前均行下肢CTA 檢查，評估病變血管病變的位置、長度。術前患者均給予雙聯(lián)抗血小板治療（每日頓服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，3～5 d）。術前完善相關輔助檢查、排除手術禁忌證。術中患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，手術部位局部浸潤麻醉后，選擇合適穿刺點，行Seldinger穿刺，置導管鞘并全身肝素化，置翻山鞘至患肢血管成功后，行腔內(nèi)動脈造影評估病變情況，在導絲及導管的配合下開通病變（閉塞或狹窄）血管，當順行開通失敗時，根據(jù)病變遠端的血管情況行逆穿（穿刺點可以是股動脈下段、腘動脈、脛后動脈、腓動脈以及脛前動脈等），然后順逆結合開通血管，原則是避免損害病變遠端的正常血管，同時選用合適大小的普通球囊進行遞進擴張，擴張后再次造影檢查，明確原病變血管的情況及流出道情況（至少有一支直線血流，足部染色情況可）。如果股腘動脈有新鮮血栓，先進行機械性吸栓，如果流出道有新鮮血栓，先置管溶栓。A 組患者選擇相應病段合適的紫杉醇藥涂球囊，行血管腔內(nèi)成形術，擴張至少3 min，在相應位置行金屬裸支架置入術，隨后行血管造影評估閉塞及狹窄段血管顯影通暢情況。B 組在普通球囊擴張成形術后選擇合適的裸金屬支架置入，術后即刻行血管造影評價治療效果。術前并發(fā)下肢病變血管同時伴血栓形成的患者，先行AngioJet 血栓抽吸系統(tǒng)吸栓及置管溶栓后再行球囊擴張及支架置入，術后A、B 兩組均每日頓服阿司匹林100 mg 聯(lián)合氯吡格雷75 mg，持續(xù)6～12個月，并于門診定期復查術后患肢血管通暢度。

1.3 觀察指標及評價方法 術后即刻評估手術效果，并記錄患者術后皮溫、足背或脛后動脈搏動、踝肱指數(shù)（ABI）。手術效果評價標準：顯效為術后患者臨床癥狀顯著改善且ABI＞0.9，有效為患者臨床癥狀改善及踝肱指數(shù)≤0.9 但較術前改善大于0.3，總有效等于顯效與有效的和。分別于術后3、6個月兩個時間點門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括術后血管通暢情況（彩超檢測）、支架在位情況、ABI、跛行距離、術后并發(fā)癥［中性粒細胞計數(shù)（紫杉醇不良作用評估）、支架內(nèi)血栓情況、支架再狹窄、患肢截肢率］及終點事件（截肢、死亡）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較 60 例患者手術均成功，術后即刻兩組患肢皮溫升高（t分別為12.46、12.50，P＜0.05），ABI 升高（t分別為24.3、22.3，P＜0.05），多數(shù)患者可再次觸及足背動脈或脛后動脈搏動，術后造影可見血管病變部位狹窄程度較前明顯改善、血流速度增快。A 組顯效、有效、無效、總有效分別為4（12.9%）、25（73.5%）、0（0%）、29 例（100%），B 組分別為2（6.5%）、29（93.5%）、0（0%）、31 例（100%）。兩組手術總有效率比較，P＞0.05。兩組不同時間ABI、跛行距離見表1。兩組患者術后即刻及術后3 個月ABI 比較，t分別為1.8、1.55，P均＞0.05，術后3 個月跛行距離比較，t=0.8，P＞0.05。術后6 個月，與B 組比較，A 組ABI 高（t=3，P＜0.05），跛行距離長（t=2.2，P＜0.05）。

表1 兩組不同時間ABI、跛行距離（±s）

表1 兩組不同時間ABI、跛行距離（±s）

組別A組n ABI 跛行距離（m）29術前209.7 ± 150.3術后即刻術后3個月術后6個月B組0.38 ± 0.07 0.84 ± 0.05 0.81 ± 0.06 0.79 ± 0.15 1 020.7 ± 251.2 1 155.2 ± 418.8 31術前146.8 ± 163.5術后即刻術后3個月術后6個月0.40 ± 0.08 0.81 ± 0.06 0.78 ± 0.12 0.64 ± 0.25 950.0 ± 424.5 851.6 ± 614.2

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較 術后3 個月，A 組再狹窄1例、支架內(nèi)血栓形成1例；術后6個月，共出現(xiàn)再狹窄4 例、支架內(nèi)血栓形成1 例，未出現(xiàn)患肢截肢及死亡病例；術后3個月，B 組再狹窄7例、支架內(nèi)血栓形成1例，術后6個月，再狹窄6例、支架內(nèi)血栓形成1 例、截肢2 例及死亡1 例。術后3、6 個月兩組中性粒細胞皆在正常生理范圍內(nèi)。

3 討論

ASO 發(fā)病率高且主要為老年群體，其最大的危險因素是高脂血癥、高血壓、慢性腎病及糖尿病，上述危險因素一旦大于3 個，患者患病風險將提高10倍，患者常因間歇性跛行、下肢劇烈疼痛、皮溫降低、足部潰瘍或足趾壞死就診，目前認為使管腔狹窄、閉塞的主要原因是血栓形成及斑塊破裂［8］。ASO 治療難度大且預后較差，許多患者面臨多次手術，這也是全世界成人截肢的主要原因［9］。目前治療的主要方法包括風險因素調(diào)整、運動、抗血小板治療以及選擇性血運重建。血管內(nèi)選擇性血運重建仍被廣泛認為是癥狀嚴重的股腘動脈硬化閉塞的首選方法［10］，有研究報道，目前主要的手術方式包括PTA 聯(lián)合支架置入、內(nèi)膜剝脫術、旁路轉流術、藥涂球囊擴張。股腘動脈是下肢動脈硬化閉塞最常見的部位，其典型特征為多節(jié)段、長段閉塞且伴有大量的鈣化灶與粥樣斑塊，普通球囊擴張后置入支架，中遠期通暢率低［11］。支架置入后，血管內(nèi)膜及平滑肌細胞仍增生，嚴重可導致支架斷裂或血栓形成，使血管再次閉塞。藥涂球囊通過局部釋放紫杉醇等抑制平滑肌增殖的藥物來改善術后的長期預后，為了進一步改善藥物在病變部位的吸收及保留，科研人員研制出了LUTONIX?藥物涂層球囊導管，為醫(yī)務人員在臨床上的治療提供了更多的選擇［12］。紫杉醇目前在臨床上主要用于惡性腫瘤的化療，最大的不良作用是導致中性粒細胞的減少，其安全性常遭受質(zhì)疑。一項前瞻性實驗進行5年的隨訪，最后得出結論，紫杉醇藥涂球囊在治療股腘動脈硬化閉塞有效且安全，紫杉醇暴露水平與死亡率之間沒有相關性［13］。藥涂球囊聯(lián)合金屬裸支架可以顯著改善預后、降低血管再次狹窄、閉塞的風險。

近年，血管腔內(nèi)治療的臨床研究逐年增加，研究重點也主要集中在介入手術中血管重建率、一期通暢率、遠期管腔丟失、再狹窄率及ABI 的變化。TEPE 等［14］對80 例股腘動脈行紫杉醇藥涂球囊聯(lián)合支架的ASO 患者進行了12 個月的隨訪，其中7 例患者失訪，其余的73 例患者保持著74.4%的通暢率，且二次通暢率高達89%，全因死亡率為2%，這些患者盧瑟福分級、ABI和腳趾壓力方面也都有所改善。納入了155 例患者的RCT 研究結果表明，藥涂球囊聯(lián)合支架置入6個月時再狹窄率和晚期管腔丟失較普通球囊聯(lián)合支架置入降低，24 個月時相比，靶血管病變再通顯著降低，但值得注意的是其靶血管內(nèi)血栓形成增高［15］。本研究與該研究結果基本一致。

紫杉醇在抑制血管內(nèi)膜增生方面的療效是確切的，但物理支撐對抗彈性回縮也至關重要。本研究結果顯示術后即刻兩組患者ABI及臨床癥狀較前明顯好轉，術后3 個月兩組ABI 及跛行距離比較雖無統(tǒng)計學意義，但可發(fā)現(xiàn)A 組有優(yōu)于B 組的趨勢。術后6 個月兩組ABI 及跛行距離存在統(tǒng)計學意義，提示A 組患者預后優(yōu)于B 組。A 組患者在隨訪過程中未出現(xiàn)紫杉醇藥物不良反應（所有患者中性粒細胞未減少）、死亡、截肢嚴重并發(fā)癥。兩種方式都能夠及時重建下肢血運，拯救缺血患肢，減輕患者痛苦，但藥涂球囊聯(lián)合支架置入改善患者遠期預后及減少術后并發(fā)癥方面遠優(yōu)于普通球囊聯(lián)合金屬支架置入。

綜上所述，紫杉醇藥涂球囊聯(lián)合裸金屬支架置入治療ASO 患者效果顯著且安全性高，可有效改善患側的肢體循環(huán)，降低術后再狹窄率，對于原發(fā)病變和支架術后再狹窄有良好的應用前景。本研究的局限性在于隨訪時間短、樣本量小、且未能行血管造影檢查，下一步將在繼續(xù)隨訪手術患者的同時增加新的手術患者且將隨訪時間延長，進一步驗證此研究結果。