預(yù)置股動靜脈鞘管體外膜肺氧合床旁備機在高危經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中應(yīng)用的可行性分析

孟麗，劉闖，李杏杏，趙暉

盡管導(dǎo)管室內(nèi)的心臟驟停并不常見，但患者一旦出現(xiàn)心臟驟停，預(yù)后往往較差。心臟驟停常發(fā)生在術(shù)前急性大面積心肌梗死伴心原性休克的患者或接受高風(fēng)險手術(shù)的患者。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如急性血管閉塞或冠狀動脈穿孔）時，心臟驟停發(fā)生率顯著升高[1]。而且，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術(shù)與機械輔助裝置的快速發(fā)展，許多高?；颊咭步邮躊CI，而其死亡率較高，其中持續(xù)心原性休克患者緊急PCI 術(shù)后死亡率＞30%[2]。高危PCI 可能會使導(dǎo)管室中的心臟驟停發(fā)生率升高，優(yōu)化管理此類情況對于患者和操作者都至關(guān)重要[3]。研究顯示，靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）可為高危PCI 患者提供足夠的循環(huán)支持[4-7]。雖然體外膜肺氧合（ECMO）優(yōu)勢顯著，但隨著高危PCI 日益增多，若此類患者常規(guī)在VA-ECMO 支持下進行PCI，不僅會增加患者的創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔(dān)，也會浪費醫(yī)療資源。鑒于此，本文旨在回顧性分析高危PCI 患者預(yù)置股動靜脈鞘管進行ECMO 床旁備機的可行性及有效性，評估這種方法能否在不增加患者創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔(dān)的情況下保障其安全。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2020 年1 月至2021 年12 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院和河南省胸科醫(yī)院兩個心臟中心的2 120 例PCI 患者，其中75 例（3.5%）經(jīng)評估定義為高危PCI。所有高危PCI 患者在導(dǎo)管室內(nèi)于術(shù)前預(yù)置股動靜脈鞘管進行ECMO 床旁備機，其中15例（20.0%）因術(shù)中突發(fā)心臟驟停而進行緊急體外心肺復(fù)蘇（ECPR）。本研究符合國家制定的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理標(biāo)準和世界醫(yī)學(xué)協(xié)會最新修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 數(shù)據(jù)收集和相關(guān)定義

回顧性分析因術(shù)中突發(fā)心臟驟停而進行緊急ECPR 患者的基線資料和心肺復(fù)蘇（CPR）時間、ECMO 操作時間、是否完全血運重建、ECMO 運行時間、ECMO 相關(guān)并發(fā)癥（肢體缺血、血栓形成、出血并發(fā)癥）、急性腎功能損傷（血肌酐升高值大于基線水平的1.5 倍）、神經(jīng)系統(tǒng)評估和院內(nèi)死亡率。

高危PCI 是指具有以下一種或多種特征患者的PCI：（1）無保護左主干病變；（2）唯一殘余供血動脈病變；（3）左心室射血分數(shù)（LVEF）＜35%；（4）復(fù)雜的冠狀動脈三支病變；（5）合并嚴重的主動脈瓣狹窄或二尖瓣關(guān)閉不全[8-10]。根據(jù)經(jīng)胸超聲心動圖評估的LVEF，LVEF＞55%、45%～55%、35%～44%、＜35%分別定義為左心室收縮功能良好、輕度受損、中度受損、嚴重受損。血運重建成功定義為：冠狀動脈殘余狹窄＜20%，且所有病變經(jīng)介入處理后TIMI 血流為3 級。應(yīng)用格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)分級（CPC）評分評估神經(jīng)功能，CPC 評分1～2 級被認為神經(jīng)功能預(yù)后良好。

1.3 ECMO 操作與管理

預(yù)置股動靜脈鞘管：術(shù)前評估為高危PCI 的患者進入導(dǎo)管室后，于術(shù)前預(yù)置股動靜脈鞘管（5 F 和6 F 血管鞘組，日本泰爾茂株式會社）。操作流程為：會陰處備皮后，進行腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，在超聲引導(dǎo)下進行穿刺，一般先穿刺股動脈，穿刺成功后，置入導(dǎo)絲，然后置入鞘管，退出鞘管芯和導(dǎo)絲，用肝素鹽水進行封管；同樣程序置入股靜脈鞘管，最后無菌貼膜粘貼固定。

根據(jù)目標(biāo)輔助流量和超聲探查股動靜脈結(jié)果，預(yù)先選定ECMO 插管型號（股動脈插管15 F 或17 F，股靜脈插管19 F 或21 F，美國美敦力公司）。同時，預(yù)先將ECMO 環(huán)路連接后應(yīng)用復(fù)方電解質(zhì)注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司）進行預(yù)充排氣后置于導(dǎo)管室床旁備用。一旦發(fā)生心臟驟停，立即啟動CPR，同時開始ECMO 上機操作。先從股動脈鞘直接進入長導(dǎo)絲，退出鞘管，進入擴張鞘擴皮，退出擴張鞘，置入股動脈插管，同樣方式置入股靜脈插管，連接ECMO 管路，開始ECMO 運行。采用常規(guī)方法進行ECMO 運行管理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，計數(shù)資料以例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 15 例患者的基線資料

在本研究納入的75 例于術(shù)前預(yù)置股動靜脈鞘管的高危PCI 患者中，15 例（20.0%）因術(shù)中心臟驟停接受緊急ECPR 及ECMO 輔助，其中9 例為男性，中位年齡為68.50（62.75，74.25）歲，中位體重指數(shù)為24.60（23.17，26.03）kg/m2，其余基線資料見表1。

表1 15 例患者的基線資料（例）

2.2 15 例患者的ECPR 過程與結(jié)果

15 例患者均因PCI 術(shù)中心臟驟停進行緊急ECPR，其中11 例患者出現(xiàn)心室顫動，4 例患者出現(xiàn)心室撲動，11 例患者在ECMO 運轉(zhuǎn)前未恢復(fù)心律，所有ECMO 操作均由ECMO 醫(yī)師完成。15 例患者的中位CPR 時間為9.50（6.50，16.25）min，中位ECMO 上機操作時間為6.00（4.75，9.00）min，所有患者均進行遠端肢體灌注。12 例患者冠狀動脈進行完全血運重建。

15 例患者術(shù)后均轉(zhuǎn)運至重癥監(jiān)護病房（ICU），轉(zhuǎn)運過程中無意外事故發(fā)生。中位ECMO 運行時間為71.0（41.5，114.5）h，ECPR 后24 小時乳酸水平下降率為70.96%，ECMO 成功撤除率為100%。1例患者在ECMO 運行期間出現(xiàn)消化道出血，2 例患者出現(xiàn)急性腎功能損傷，未發(fā)生下肢缺血和血栓并發(fā)癥，所有患者CPC 評分均為1～2 級。

15 例患者的中位ICU 住院時間為227.50（113.25，408.00）h，14 例患者出院存活，1 例患者于住院期間死于多臟器功能衰竭。

3 討論

過去50 年里，主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）一直是改善心原性休克患者血流動力學(xué)時應(yīng)用最廣泛的設(shè)備。盡管它很受歡迎，而且對患者有益，但支持其使用的證據(jù)僅限于注冊登記數(shù)據(jù)和回顧性研究。IABP-SHOCK Ⅱ是首個評估IABP 是否可降低急性心肌梗死心原性休克患者死亡率的隨機多中心研究，其結(jié)果顯示，IABP 和常規(guī)救治下的30 d、1年和6 年死亡率相似[11]。自這一具有里程碑意義的研究公布以來，IABP 的使用量一直在減少。最新的歐洲心臟病學(xué)會指南不再建議急性心肌梗死心原性休克患者常規(guī)應(yīng)用IABP。然而這一研究并不能否定IABP 在各種冠狀動脈疾病救治中的作用[12-13]。IABP 在高危PCI 患者中仍有應(yīng)用價值，但對于術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停的患者，IABP 并不能起到迅速穩(wěn)定循環(huán)的作用，而ECMO 卻可以迅速穩(wěn)定循環(huán)，使PCI能順利完成，這也是本研究組嘗試進行ECMO 床旁備機的原因。近年來也有研究報道ECMO 用于處理心臟介入治療期間突發(fā)事件的可行性和安全性。我國2020 版成人ECMO 臨床應(yīng)用專家共識把心臟介入治療期間的突發(fā)事件列為ECMO的主要適應(yīng)證[14]。ECMO 聯(lián)合PCI 逐漸成為治療急性心肌梗死心臟驟停患者的安全、有效措施[15]。另外，IABP 適合于術(shù)前置入，而不適用于術(shù)中出現(xiàn)心臟驟?；蛐氖翌潉拥那闆r。如果用IABP 來保證患者的安全，就必須對所有評估為高危PCI 的患者于術(shù)前置入IABP，而IABP 會對患者造成一定的創(chuàng)傷，費用也很高?；贗ABP 的局限性，本研究組力求尋找一種更安全、有效的方法，預(yù)置股動靜脈鞘管進行床旁ECMO 備機，對患者創(chuàng)傷小且費用較低，同時能保證患者圍術(shù)期的安全。

體外生命支持組織（ELSO）的報告顯示，ECPR中位持續(xù)時間為40（25，61）min。較長的ECPR持續(xù)時間與不良神經(jīng)預(yù)后相關(guān)。本研究中，中位ECMO 上機操作時間為6.00（4.75，9.00）min，中位CPR 時間為9.50（6.50，16.25）min，顯著低于目前報道的ECPR 時間。這是由于本研究組在PCI術(shù)前與患者家屬談話并簽署ECMO 知情同意書、于導(dǎo)管室預(yù)置股動靜脈鞘管、心臟驟停即刻緊急啟動ECPR 等措施節(jié)省了ECMO 應(yīng)用決策、ECMO 醫(yī)師到達床旁、談話簽字以及穿刺股動靜脈的時間。這大大縮短了重要臟器的缺血、缺氧時間，為后續(xù)的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。本研究中的ECMO 成功率和院內(nèi)生存率均遠高于通常意義的ECPR，這可能與ECPR于PCI 術(shù)中實施有關(guān)，但更可能與本研究組在高危PCI 患者中對心臟驟停這一嚴重威脅生命的緊急情況進行周密的預(yù)案有關(guān)。

本研究表明，高危PCI 術(shù)前預(yù)置股動靜脈鞘管進行ECMO 床旁備機是可行的，具有較好的臨床效果，可顯著縮短CPR 時間和ECMO 上機操作時間，提高患者生存率，并能顯著減少ECMO 相關(guān)并發(fā)癥，為PCI 術(shù)中心臟驟?；颊咛峁┚o急心肺支持。但尚需開展更多的隨機對照研究進行驗證，以及與其他生命支持技術(shù)進行比較，以確定這一高危PCI 人群的最佳治療策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突