手術(shù)室中心臟不停跳心包剝脫術(shù)后超聲心動(dòng)圖變化

陳宣伶，秦學(xué)偉，趙欣，董超，姚蘭

心包受到炎癥、細(xì)菌感染、放射治療等因素刺激時(shí)，可出現(xiàn)增厚、黏連、鈣化等改變，在心臟表面形成一層盔甲樣結(jié)構(gòu)影響心臟順應(yīng)性，致心臟舒張功能顯著受限，心臟充盈時(shí)間縮短，舒張末期容積下降，每搏輸出量和心排量下降，最后導(dǎo)致患者活動(dòng)耐量下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。心包剝脫術(shù)是治療縮窄性心包炎、改善患者生活狀態(tài)最有效的方法[2]。圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖是診斷、評(píng)價(jià)縮窄性心包炎首選影像學(xué)方法[3-4]，但既往研究基本是針對(duì)術(shù)后左心室收縮功能的測(cè)量，針對(duì)縮窄性心包炎患者術(shù)后左心室舒張功能變化的研究較少。本文探討使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)縮窄性心包炎患者心包剝脫術(shù)前、術(shù)后左心室舒張功能變化，期待為臨床提供更多的治療參考價(jià)值。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取2017 年5 月至2020 年11 月在北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院因縮窄性心包炎行心包剝脫術(shù)的患者47 例，納入本研究30 例，其中男性15 例，年齡（46.36±14.38）歲，體重（65.30±10.03）kg，身高（169.05±8.13）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡16～65 歲；（2）心臟外科診斷為心包縮窄；（3）NYHA 心功能Ⅲ級(jí)以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體外循環(huán)下實(shí)施手術(shù)；（2）二尖瓣及主動(dòng)脈瓣中-重度反流；（3）心力衰竭合并冠心病；（4）有經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查的禁忌證（如食道憩室、食道靜脈曲張）。本研究符合國(guó)家制定的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理標(biāo)準(zhǔn)和世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)最新修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

手術(shù)方法：均采用胸骨正中切口，心包部分剝脫術(shù)。松解順序?yàn)橄茸笮氖壹靶募獠?，其次為右心室流出道及主、肺?dòng)脈根部，最后為右心房面（心尖—左心室—右心室—上腔靜脈—下腔靜脈）。心包的切除范圍依據(jù)病理情況決定，力爭(zhēng)將心包徹底松解切除，即左側(cè)超過(guò)左膈神經(jīng)而達(dá)肺靜脈入口附近，右側(cè)達(dá)右膈神經(jīng)并顯露出上、下腔靜脈，上方達(dá)大血管、心包反折處，下方包括心包的膈面。

麻醉與監(jiān)測(cè)：入室后連接飛利浦MP50 多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及誘導(dǎo)后加呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、鼻咽溫度。面罩吸氧5 L/min，咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg 鎮(zhèn)靜，行右橈動(dòng)脈、右頸內(nèi)靜脈穿刺、置管測(cè)壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，羅庫(kù)溴銨1.0 mg/kg，藥物充分起效后BIS 達(dá)標(biāo)，行氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)中泵注異丙酚、右美托咪啶，間隔1 h 靜脈注射舒芬太尼50 μg 與苯磺酸順式阿曲庫(kù)胺10 mg，保持BIS 穩(wěn)定在40～56。術(shù)中合理限制液體輸注，需要時(shí)泵注呋塞米5～10 mg/h 利尿，保證心輸出量、電解質(zhì)參考術(shù)前指標(biāo)并接近正常范圍。使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖經(jīng)胃底左心室短軸切面，直觀觀察心臟收縮情況，配合多巴胺和（或）多巴酚丁胺、腎上腺素提升心肌收縮力，改善心輸出量、維持器官灌注與循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)畢轉(zhuǎn)至冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查：氣管插管后經(jīng)口置入食道超聲探頭。采用GE vivid 95 超聲顯像儀和食道超聲探頭，連接心電圖同步檢查。分別在心包剝脫術(shù)前、術(shù)后，按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)切面，食道中段四腔心切面、食道中段左心室長(zhǎng)軸切面對(duì)心臟逐一探測(cè)。測(cè)量指標(biāo)：舒張期二尖瓣血流頻譜、二尖瓣環(huán)組織多普勒、左心室等容舒張時(shí)間（IVRT）；運(yùn)用脈沖多普勒技術(shù)在食道中段四腔心切面，將取樣容積放在二尖瓣口（或二尖瓣口下1 cm 內(nèi)），盡量保持聲束方向與血流方向平行，以獲得滿(mǎn)意的二尖瓣血流頻譜，測(cè)量二尖瓣血流頻譜舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥）、二尖瓣血流頻譜舒張晚期峰值速度（A）及E/A 比值；在脈沖多普勒基礎(chǔ)上啟動(dòng)組織多普勒，在左心室側(cè)壁二尖瓣瓣葉側(cè)壁，分別測(cè)量組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋╡′）、組織多普勒晚期峰值速度（a′）及e′/a′比值，獲取E/e′比值；在食道中段左心室長(zhǎng)軸切面，應(yīng)用組織多普勒在二尖瓣口與左心室流出道間（紅藍(lán)交接處），獲取流入道和流出道血流頻譜，測(cè)量IVRT。以上所有數(shù)據(jù)測(cè)量均取3 個(gè)心動(dòng)周期，以平均值計(jì)算獲得最終結(jié)果。

觀察指標(biāo)：收集30 例患者心包剝脫術(shù)前及術(shù)后E、A、E/A 比值；組織多普勒測(cè)量二尖瓣瓣環(huán)處e′、a′，獲取E/e′比值、IVRT、CCU 停留時(shí)間和拔管時(shí)間。左心室舒張功能分級(jí)依據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)的左心室舒張功能評(píng)估指南（表1）[5]。

表1 美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南的左心室舒張功能分級(jí)

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，計(jì)量資料兩組比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者心包剝脫術(shù)前、術(shù)后一般資料比較

30 例患者的術(shù)前心率為（85.13±2.68）次/min，收縮壓為（114.18±6.15）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓為（58.18±2.77）mmHg；術(shù)后心率為（86.68±4.03）次/min，收縮壓為（112.78±6.56）mmHg，舒張壓為（57.36±3.59）mmHg，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 患者心包剝脫術(shù)前、術(shù)后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（表2）

表2 患者心包剝脫術(shù)前、術(shù)后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（）

表2 患者心包剝脫術(shù)前、術(shù)后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（）

注：E：二尖瓣血流頻譜舒張?jiān)缙诜逯邓俣?；A：二尖瓣血流頻譜舒張晚期峰值速度；e'：組織多普勒舒張?jiān)缙诜逯邓俣?；IVRT：左心室等容舒張時(shí)間。與術(shù)前比較*P＜0.01

患者術(shù)后E、E/A 比值、e′、E/e′比值、IVRT均小于術(shù)前（P均＜0.01），在美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南左心室舒張功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中處于同一級(jí)別；與術(shù)前比較，術(shù)后A 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 患者心包剝脫術(shù)后情況

患者術(shù)畢轉(zhuǎn)入CCU 繼續(xù)治療，CCU 停留時(shí)間為（52.55±7.23）h，拔管時(shí)間為（6.91±1.87）h。無(wú)死亡病例。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)咽部疼痛，考慮與術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖放置有關(guān)，觀察3 d 后癥狀消失。

3 討論

縮窄性心包炎病程緩慢，大多病程在2～10 年，在我國(guó)最常見(jiàn)的是結(jié)核性心包炎[6]，心包長(zhǎng)期慢性炎性浸潤(rùn)刺激，導(dǎo)致心肌外層心肌纖維損傷，同時(shí)增厚的心包機(jī)械擠壓外層心?。辉缙趯?dǎo)致心肌萎縮，晚期則出現(xiàn)纖維化病變[7-8]，失去正常收縮功能；出現(xiàn)心縮力下降，心輸出量降低，臟器灌注失衡如嚴(yán)重肝功能不全，進(jìn)一步加重心功能不全，出現(xiàn)心原性惡液質(zhì)。因此早期進(jìn)行心包剝脫手術(shù)可阻止其病情發(fā)展，降低死亡率。

心臟的舒張受多種因素影響。心室腔內(nèi)因素包括：室壁被動(dòng)彈性、室壁厚度、室壁主動(dòng)彈性、心肌粘彈性等。心室腔外因素包括：心包限制、心率、冠狀動(dòng)脈充盈性、左右房室相互影響、心臟前后負(fù)荷及心室協(xié)調(diào)一致性等[9]。目前，評(píng)估心臟舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)，仍是通過(guò)心導(dǎo)管獲取舒張末期左心室充盈壓和壓力容積曲線(xiàn)來(lái)評(píng)價(jià)[10]，但因其具有有創(chuàng)性而難以廣泛應(yīng)用于臨床；而經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查因其無(wú)創(chuàng)且是能在術(shù)中對(duì)患者心臟進(jìn)行常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)的影像技術(shù)，可幫助麻醉醫(yī)師全面了解心臟結(jié)構(gòu)、分析心臟整體及節(jié)段性功能，已經(jīng)成為目前檢查左心室舒張功能應(yīng)用最廣泛的方法[11]。左心室舒張功能由舒張?jiān)缙谧笮氖业闹鲃?dòng)松弛特性和順應(yīng)性共同決定[12]。IVRT 反映主動(dòng)脈瓣關(guān)閉到二尖瓣開(kāi)放時(shí)間，反映左心室松弛特性和順應(yīng)性。

本研究中心包剝脫術(shù)前，左心室舒張受僵硬、增厚的心包病變所限，致心室舒張變慢，IVRT 延長(zhǎng)至（100.44±2.12）ms，提示左心室順應(yīng)性減退。心包剝脫術(shù)后，解除左心室舒張期擴(kuò)張受限，減少對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫，舒張末期回流容量增大，心室內(nèi)徑增加，同時(shí)降低了左心室舒張末期內(nèi)壓，左心房-室壓差增加，進(jìn)而使左心室充盈時(shí)間減短，心房的血液更容易更快速進(jìn)入心室，IVRT 縮短至（95.21±2.75）ms，提示左心室順應(yīng)性變好。但I(xiàn)VRT 容易受心率、左心房-左心室壓差、年齡影響。左心室舒張功能異常在二尖瓣血流頻譜上主要表現(xiàn)為左心室舒張減慢（E/A 比值＜1）、左心室充盈的假性正常（1＜E/A 比值＜2）和限制性充盈障礙（E/A比值＞2）三種模式。E/A 比值是反映左心室舒張功能異常的指標(biāo)之一；本研究中心包剝脫后E/A 比值由原來(lái)的2.76±0.77 下降至2.01±0.46，但E/A 比值均在2 以上，提示雖然心包剝脫后左心室舒張功能有改善，但尚未超過(guò)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南中的左心室舒張功能分級(jí)的正常指標(biāo)，考慮術(shù)后心肌功能恢復(fù)時(shí)間短，短期內(nèi)左心室舒張功能分級(jí)變化不大，與Veress 等[13]研究結(jié)果一致。根據(jù)此超聲心動(dòng)圖結(jié)果，我們?nèi)匀恍枰o助使用血管活性藥物，促進(jìn)心臟舒張功能的恢復(fù)。同時(shí)單純使用E/A 比值來(lái)判斷左心室舒張功能還存在一定局限性，因其對(duì)循環(huán)負(fù)荷有較大依賴(lài)性，此類(lèi)手術(shù)中限制液體輸注，加之利尿劑呋塞米的應(yīng)用，對(duì)循環(huán)負(fù)荷變化以及對(duì)其測(cè)量數(shù)值都存在一定影響。縮窄性心包炎患者常合并心房顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速和心臟瓣膜疾病，在此類(lèi)情況下E/A 比值并不能有效反映左心室舒張功能，從而影響我們對(duì)左心室舒張功能的準(zhǔn)確判斷。

近年來(lái)，組織多普勒成像技術(shù)作為一種新技術(shù)用于測(cè)量二尖瓣環(huán)收縮期及舒張期運(yùn)動(dòng)速度，以評(píng)估左心室整體及局部的收縮、舒張功能[14-15]。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為E/e′比值與左心室舒張功能有密切相關(guān)性[16]。其原理主要通過(guò)測(cè)定心肌運(yùn)動(dòng)速度來(lái)評(píng)價(jià)心臟舒張功能。二尖瓣環(huán)是位于左心房、室間的纖維組織環(huán)，通過(guò)測(cè)量二尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度、時(shí)相、位移的改變，從另一角度反映左心室舒張功能，且受左心室充盈狀況和左心房壓的影響較小，是一個(gè)相對(duì)不依賴(lài)于前負(fù)荷的評(píng)價(jià)舒張功能的參數(shù)，克服了E/A 比值及肺靜脈血流頻譜評(píng)價(jià)左心室舒張功能的不足。同時(shí)，e′與心肌本身結(jié)構(gòu)特性的心肌纖維化及β 腎上腺素能受體密度等相關(guān)[17]，是評(píng)價(jià)左心室舒張功能敏感而特異的指標(biāo)，大量研究表明，E/e′比值與有創(chuàng)的心導(dǎo)管測(cè)量值相關(guān)性較高[18]。本研究中患者心包剝脫術(shù)前e′在10 cm/s 以下，E/e′為9.16±1.43；心包剝脫術(shù)后e′仍在10 cm/s 以下，E/e′下降至7.65±1.32，這提示患者心包剝脫術(shù)后左心室舒張功能漸進(jìn)由二級(jí)改善至一級(jí)，增厚鈣化的心包去除后，受壓的冠狀動(dòng)脈得到一定緩解，心肌供血改善，術(shù)中應(yīng)用腎上腺素促使β 腎上腺素能受體興奮，改善心臟舒張功能的作用大于改善收縮功能，雙重作用促使左心室末期容積增加，舒張功能進(jìn)一步改善，心臟腔室形態(tài)及大小逐漸趨于正常重構(gòu)。

本研究病例數(shù)相對(duì)較少，存在一定局限性。另外，部分縮窄性心包炎患者常合并心房顫動(dòng)等心律失常，數(shù)據(jù)可能存在偏差。

綜上，縮窄性心包炎患者術(shù)前存在左心室舒張功能障礙，通過(guò)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖多角度綜合評(píng)估心包剝脫術(shù)后左心室舒張功能的改善情況，可為縮窄性心包炎患者手術(shù)后治療性評(píng)估提供更豐富的信息，應(yīng)在臨床上得到更為廣泛的應(yīng)用和關(guān)注，進(jìn)而使對(duì)此類(lèi)患者圍術(shù)期的處理更加合理準(zhǔn)確。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突