POAG和高眼壓癥患者24h眼壓與飲水試驗(yàn)的臨床特點(diǎn)和相關(guān)性分析

馮 驊，張 怡，韓銀萍，程 蕓，黎嬋玉，蔡 莉

0 引言

青光眼(glaucoma)是一種視神經(jīng)凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，是全球首位不可逆致盲性眼病。24h眼壓可以掌握患者眼壓波動(dòng)情況，對(duì)青光眼的防治有重要價(jià)值，但是需要2h測(cè)1次或者需要特殊昂貴的設(shè)備，檢查起來(lái)在時(shí)間、醫(yī)療資源上有一定的局限性。飲水試驗(yàn)(water drinking test,WDT)可以在短時(shí)間獲得眼壓峰值和波動(dòng)值，在青光眼的診斷和療效評(píng)價(jià)中存在一定的應(yīng)用價(jià)值。關(guān)于24h眼壓和WDT眼壓峰值和波動(dòng)值的相關(guān)性存在一定爭(zhēng)議，我們通過(guò)分析24h眼壓和WDT結(jié)果，總結(jié)其特點(diǎn)和相關(guān)性，為青光眼的臨床診治提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2019-12/2022-03于深圳大學(xué)總醫(yī)院眼科行24h眼壓和WDT的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)和高眼壓癥(ocular hypertension,OHT)患者87例174眼，男49例98眼，女38例76眼，年齡19～69(中位數(shù)34.5)歲。將其分為三組：高眼壓性開(kāi)角型青光眼(high tension glaucoma,HTG，HTG組)33例66眼，年齡中位數(shù)33歲，男18例36眼，女15例30眼；正常眼壓性青光眼(normal tension glaucoma,NTG，NTG組)28例56眼，年齡中位數(shù)40歲，男16例32眼，女12例24眼；OHT組26例52眼，年齡中位數(shù)29.5歲，男15例30眼，女11例22眼。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均已簽署知情同意書(shū)。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](1)POAG：1)HTG組：房角開(kāi)放；未治療情況下眼壓高于21mmHg；眼底出現(xiàn)青光眼視盤(pán)改變或神經(jīng)纖維層缺損和(或)視野出現(xiàn)青光眼損害；2)NTG組：房角開(kāi)放；未治療情況下24h眼壓峰值不超過(guò)21mmHg；眼底出現(xiàn)青光眼視盤(pán)改變或神經(jīng)纖維層缺損和(或)視野出現(xiàn)青光眼損害。(2)OHT組：房角開(kāi)放；未治療情況下眼壓高于21mmHg；未出現(xiàn)盤(pán)沿切跡、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損等青光眼改變；未出現(xiàn)可檢測(cè)到神經(jīng)纖維層缺損；未出現(xiàn)視野缺損。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年滿18周歲以上；(2)無(wú)重大全身系統(tǒng)疾病，眼部未合并其他疾病者；(3)近視度數(shù)≤6.00D(等效球鏡)；(4)中央角膜厚度500～550μm；(5)若曾使用抗青光眼藥物治療，評(píng)估停藥風(fēng)險(xiǎn)，確保安全情況下停藥4wk后納入本研究。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)眼部曾行手術(shù)治療者；(2)對(duì)檢查和隨訪無(wú)良好依從性者；(3)有嚴(yán)重心臟、腎臟、血管、吞咽困難等方面的疾??；(4)繼發(fā)性青光眼；(5)隨機(jī)眼壓大于40mmHg；(6)引起視野缺損的非青光眼患者；(7)排除引起眼壓降低或升高的其它因素。

1.2方法采用TOPCON CT-80型非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，每次每只眼進(jìn)行3次有效測(cè)量，取其平均值。(1)24h眼壓測(cè)量采用坐位測(cè)量，自晨8∶00開(kāi)始測(cè)量，每2h測(cè)量1次，共12次。(2)WDT與24h眼壓間隔1d以上，空腹測(cè)量基線眼壓1次，5min內(nèi)喝完1 000mL室溫純凈水，之后每15min測(cè)1次眼壓,共4次。首次測(cè)量的眼壓需要與Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量出的眼壓結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，并將其余各時(shí)間點(diǎn)的非接觸眼壓計(jì)測(cè)得眼壓值進(jìn)行矯正后記錄為最終的眼壓值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)各組24h眼壓峰值、波動(dòng)值分別和該組WDT眼壓峰值、波動(dòng)值進(jìn)行相關(guān)性分析，采用Spearman相關(guān)分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.124h眼壓和WDT眼壓特點(diǎn)三組24h眼壓峰值、谷值、波動(dòng)范圍和WDT峰值、谷值、波動(dòng)范圍，以及二者峰值差特點(diǎn)，見(jiàn)表1～4。

表1 三組24h眼壓不同時(shí)段峰值和谷值眼數(shù)及比例 眼(%)

2.2相關(guān)性分析三組24h眼壓峰值與WDT眼壓峰值均存在顯著正相關(guān)(均P<0.01)。HTG組和OHT組24h眼壓波動(dòng)值與WDT波動(dòng)值存在正相關(guān)(P<0.01，<0.05)；NTG組二者無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表2 三組WDT不同時(shí)段眼壓峰值和谷值眼數(shù)及比例 眼(%)

表3 三組24h眼壓和WDT不同眼壓波動(dòng)范圍的眼數(shù)及比例 眼(%)

表4 三組24h與WDT不同范圍眼壓峰值差的眼數(shù)及比例 眼(%)

表5 三組24h眼壓峰值、波動(dòng)值與WDT的相關(guān)性分析

3 討論

眼壓是青光眼診斷和治療的重要指標(biāo)，有一定的節(jié)律性和波動(dòng)性。24h眼壓可以較全面地了解患者眼壓的特點(diǎn)，根據(jù)峰值、波動(dòng)幅度等特征對(duì)青光眼的診斷、治療和進(jìn)展判斷有重要意義[2]。24h眼壓測(cè)量有連續(xù)測(cè)量和間斷測(cè)量?jī)煞N，目前連續(xù)測(cè)量技術(shù)主要包括植入術(shù)和角膜接觸鏡式[3]。但因其設(shè)備昂貴且處于臨床試驗(yàn)中而使用受限。如今臨床上24h眼壓測(cè)量絕大多數(shù)采用的是間斷多次的測(cè)量方法，測(cè)量體位有傳統(tǒng)體位和習(xí)慣體位[4],對(duì)于可疑青光眼患者，1d 4次或6次眼壓測(cè)量無(wú)法精確反映出眼壓波動(dòng)幅度，容易造成漏診[5]。本次研究采用的是傳統(tǒng)體位非接觸測(cè)量法，每2h測(cè)1次眼壓，眼壓值相對(duì)完整?？紤]到角膜厚度對(duì)眼壓的影響，排除角膜過(guò)薄或過(guò)厚者。有文獻(xiàn)報(bào)道夜間臥位和起床后10min坐位眼壓二者存在一定差異[6]，故本研究夜間采用喚醒后即可床旁測(cè)量，縮短測(cè)量前等待時(shí)間，減少因體位改變對(duì)眼壓的影響。

關(guān)于24h眼壓波動(dòng)特點(diǎn)，有研究認(rèn)為峰值出現(xiàn)在清晨，也有學(xué)者認(rèn)為夜間臥位狀態(tài)達(dá)到最高值[7],程靜怡[8]收集了43例86眼HTG患者和78例156眼NTG患者的24h眼壓資料(方法與本研究一致)，研究發(fā)現(xiàn)HTG患者眼壓峰值在夜間比例最高，其次為8∶00～12∶00，NTG患者峰值在8∶00～12∶00比例最高，均同本研究結(jié)果相似。本研究大于30%的HTG、NTG和OHT患者峰值時(shí)間出現(xiàn)在非工作時(shí)間(20∶00～次日6∶00)，比例低于國(guó)內(nèi)使用傳統(tǒng)體位測(cè)量眼壓相關(guān)研究結(jié)果[9]，我們分析其原因可能與測(cè)量工具、受試者年齡、全身狀況等諸多因素相關(guān)。Kano等[10]觀察NTG患者的晝夜眼壓變化，發(fā)現(xiàn)超過(guò)30%患者的眼壓峰值出現(xiàn)在門(mén)診診療時(shí)間之外，同本研究結(jié)果32.1%(23.2%+8.9%)相似。

正常情況下24h眼壓波動(dòng)不超過(guò)8mmHg，劉雯婷等[11]觀察了38例76眼POAG患者和52例104眼OHT患者的24h眼壓，采用傳統(tǒng)體位非接觸眼壓儀測(cè)量，研究發(fā)現(xiàn)24h眼壓波動(dòng)≥8mmHg者POAG組(53.95%)>OHT組(22.12%)，而本研究HTG組(66.7%)>OHT組(42.3%)，其差異可能與本研究把POAG分為NTG和HTG兩組分析有關(guān)。OHT大約10%個(gè)體發(fā)展為青光眼，結(jié)合上述數(shù)據(jù)推測(cè)OHT的發(fā)病機(jī)制與眼壓并非唯一關(guān)系，24h眼壓波動(dòng)與青光眼進(jìn)展之間的確切關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。另外，本研究24h眼壓波動(dòng)≥8mmHg的比例里，HTG組>OHT組>NTG組，NTG組遠(yuǎn)低于HTG組，與程靜怡[8]的研究結(jié)果相似，波動(dòng)程度的差異反映出NTG的發(fā)病機(jī)制與HTG組可能不同，故我們?cè)赑OAG的臨床研究中，將二者分開(kāi)研究是很有必要的。

關(guān)于WDT的飲水量，有人比較800mL、1 000mL和10mL/kg體質(zhì)量飲水試驗(yàn)時(shí)眼壓的變化，并探討其與體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的關(guān)系，其研究表明不同飲水量的WDT結(jié)果總體上有較好的一致性，與BMI之間沒(méi)有顯著相關(guān)性[12]，而500mL難以評(píng)價(jià)眼壓峰值[13],故本次研究采用飲水1 000mL。在檢查中，有2例HTG和1例OHT患者在飲水30min后峰值超過(guò)40mmHg，之后眼壓逐漸下降，于60min接近基線，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。有1例合并高血壓的NTG、3例OHT患者平均動(dòng)脈壓升高超過(guò)10mmHg，患者無(wú)特殊不適，WDT結(jié)束后血壓回歸基線水平。因此，在進(jìn)行WDT檢查前要關(guān)注患者的基線眼壓和血壓，避免因飲水后眼壓和血壓升高過(guò)高帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

WDT最初是由Schmidt于1928年提出用于青光眼的診斷，若眼壓增加6～8mmHg以上被認(rèn)為有發(fā)展為POAG的危險(xiǎn)或已經(jīng)患有青光眼。但由于其診斷的低敏感性和低特異性，目前較少運(yùn)用在青光眼的診斷中，但是在了解患者眼壓情況、治療療效、小梁網(wǎng)濾過(guò)功能、青光眼視野進(jìn)展等方面都存在應(yīng)用[14-17]。本次研究發(fā)現(xiàn)HTG患者WDT波動(dòng)≥8mmHg為66.7%，與24h眼壓波動(dòng)≥8mmHg比例相似，眼壓較大的晝夜波動(dòng)是青光眼進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[2]，推斷WDT波動(dòng)較大亦可能是青光眼的危險(xiǎn)因素，與Armaly等[18]的結(jié)論：WDT中眼壓變化可作為一項(xiàng)青光眼視野進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。WDT眼壓升高的機(jī)制不清。部分研究認(rèn)為是由于短時(shí)間內(nèi)大量液體攝入后，血漿滲透壓下降，從而血-眼之間的滲透壓梯度增加，房水生成增加，當(dāng)房水排出受阻從而眼壓迅速升高[19],也有研究認(rèn)為WDT后眼壓升高可能是由于鞏膜上靜脈壓升高使得房水流出阻力增加從而眼壓升高[20]。本研究提示超過(guò)2/3患者在飲水后30min內(nèi)眼壓達(dá)峰值，但是我們也觀察到飲水后15、30min均有小部分(均<10%)患者出現(xiàn)谷值，這種現(xiàn)象難以僅用上述理論解釋，是由于其他神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制的參與還是巧合生理性達(dá)到谷值，還需要進(jìn)一步研究WDT的機(jī)制以分析。

關(guān)于24h眼壓和WDT相關(guān)性研究目前較少，而日間眼壓和WDT相關(guān)性研究較常見(jiàn)[21-23]，他們認(rèn)為日間眼壓峰值與WDT眼壓峰值之間存在相關(guān)性。而Kadambi等[23]認(rèn)為波動(dòng)性相關(guān)較弱(r=0.12,P>0.05)。上述研究均未將POAG分成HTG組和NTG組分別研究，且使用的是日間眼壓，其波動(dòng)值較24h眼壓波動(dòng)值可能小，故波動(dòng)值與我們研究結(jié)果存在部分差異。此外，我們發(fā)現(xiàn)大于80%WDT的眼壓峰值高于24h眼壓峰值，與Vasconcelos-Moraes等[24]發(fā)現(xiàn)有82%患者WDT后眼壓峰值比日間眼壓峰值高的研究類似。雖然WDT和24h眼壓峰值之間存在顯著正相關(guān)，走勢(shì)上相似，但峰值不能相互參考。

本研究不足：(1)眼壓采用的是傳統(tǒng)體位，即晝夜均坐位姿勢(shì)，雖然采用喚醒后即可床邊測(cè)量方法，但體位引起眼壓改變受多種因素影響[25]；(2)考慮到頻繁使用Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量對(duì)患者上皮的影響，本研究使用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓；(3)樣本數(shù)量不夠大，POAG未按早、中、晚期分組分析。

綜上所述，24h眼壓和WDT檢查有助于對(duì)青光眼的診斷、治療和進(jìn)展判斷，二者在眼壓峰值、眼壓波動(dòng)方面有一定相關(guān)性，當(dāng)不具備測(cè)量24h眼壓條件時(shí)，可借助WDT來(lái)了解患者的眼壓特點(diǎn)以及波動(dòng)情況，以幫助臨床的診斷和治療，但WDT不能替代24h眼壓。