高度近視眼底形態(tài)學(xué)研究進展

晏 鑫，亢澤峰，李書嬌，關(guān)瑞娟

references for the development of intelligent prediction models, clinical diagnosis and further research on the treatment measures in combination with the

0 引言

高度近視是目前世界范圍內(nèi)造成視力障礙的主要原因，特別是亞太地區(qū)和北美等地區(qū)尤為嚴(yán)重[1]。據(jù)預(yù)測到2050年全世界近視人口數(shù)將達(dá)到47.58億，其中高度近視將達(dá)到9.38億[2]。高度近視是指等效球鏡度數(shù)在-6.00D以上的一種屈光不正狀態(tài)[3]。其中病理性近視多指發(fā)育停止后近視仍在發(fā)展，并伴發(fā)眼底病理性變化的近視類型，亦稱為進行性近視，常見眼底改變有近視弧形斑、漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜葡萄腫等[4]。這些眼底病理改變會導(dǎo)致視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的不可逆性損傷，嚴(yán)重影響患者的矯正視力，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。因此本文就高度近視的眼底形態(tài)學(xué)改變做一簡單的歸納總結(jié)，以期為后續(xù)研究提供一定的參考。

1 視盤及其相鄰組織的改變

1.1視盤變形高度近視進展的主要原因之一就是眼軸的進行性延長，而眼軸延長則會不可避免的導(dǎo)致鞏膜的拉伸變薄，由于鞏膜篩板及視盤部位是鞏膜最薄的部分，因此當(dāng)眼軸延長時，視盤則會首先發(fā)生形態(tài)改變。目前有研究認(rèn)為視盤傾斜和視盤橢圓形是高度近視的特征性改變[5]。Li等[6]的研究稱在青少年高度近視群體中，視盤傾斜的情況非常普遍，并且視盤傾斜與散光度數(shù)及眼軸長度呈正比。Sun等[7]的研究指出視盤傾斜與高度近視具有明顯的關(guān)聯(lián)，并認(rèn)為視盤的傾斜比與視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的血流呈負(fù)相關(guān)，據(jù)此推測視盤傾斜早于高度近視性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，視盤的變化可能是高度近視性視網(wǎng)膜病變的早期征兆。Jonas等[8]提出高度近視眼軸的延長可能首先導(dǎo)致Bruch膜開口向黃斑中心凹方向移動，導(dǎo)致視盤顳側(cè)進行性擴大，因此觀察到視盤形狀呈橢圓形，另外眼軸的延長造成Bruch膜開口增大導(dǎo)致視乳頭的環(huán)形γ區(qū)增大，因此導(dǎo)致視盤增大。目前的研究證實高度近視會導(dǎo)致視盤傾斜及橢圓形擴大，但值得注意的是，青光眼的患者也會出現(xiàn)類似的視盤改變，但青光眼患者的視盤會同時存在杯盤比增大的問題，而高度近視視盤改變的特征是視盤傾斜及橢圓形擴大，在臨床工作中需要仔細(xì)辨別。

1.2視盤鄰近組織的改變高度近視的視盤在形態(tài)學(xué)上可以分為以篩板為基礎(chǔ)的視盤、α區(qū)(由于視網(wǎng)膜色素上皮和周圍位置改變而導(dǎo)致的不規(guī)則色素沉著區(qū)域)、β區(qū)(僅有Bruch膜而無視網(wǎng)膜色素上皮區(qū)域，可見暴露的鞏膜和脈絡(luò)膜血管)、γ區(qū)(視盤周圍的大片Bruch膜缺失區(qū)域)和δ區(qū)(視乳頭周圍被拉伸的鞏膜)[9]。研究顯示在中度近視眼的γ區(qū)可能存在Bruch膜開口發(fā)生位移，而高度近視眼則會出現(xiàn)γ區(qū)Bruch膜開口增大，從而形成視盤傾斜[10]。在高度近視眼中，視盤面積增大，篩板厚度減小，Bruch膜開口擴大，導(dǎo)致γ區(qū)和δ區(qū)呈環(huán)狀擴大[11]。視盤周圍另一個重要的結(jié)構(gòu)是視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer, RNFL)。Park等[12]的研究發(fā)現(xiàn)高度近視患者的上側(cè)、下側(cè)和鼻側(cè)RNFL較薄，而顳側(cè)的RNFL較厚。Miller等[13]研究發(fā)現(xiàn)視盤周圍的RNFL厚度和脈絡(luò)膜厚度呈區(qū)域性分布：RNFL與鼻側(cè)視盤周圍脈絡(luò)膜厚度呈負(fù)相關(guān)，這可能與眼軸生長及脈絡(luò)膜代償機制相關(guān)。Lin等[14]發(fā)現(xiàn)在高度近視的兒童群體中，隨著眼軸的不斷延長，視盤內(nèi)的血流密度以及視盤旁和顳側(cè)的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的血流密度都會發(fā)生顯著變化。并且隨著眼軸的延長，上側(cè)、鼻側(cè)和下側(cè)的視盤內(nèi)和視盤旁RNFL都顯著變薄，而顳側(cè)的RNFL顯著增厚。視盤旁脈絡(luò)膜空腔是視盤周圍的橘黃色病灶，是位于脈絡(luò)膜內(nèi)部的空腔樣結(jié)構(gòu)，在OCT上表現(xiàn)為脈絡(luò)膜內(nèi)部的弱反射空腔，其形成與眼軸進行性延長及后鞏膜葡萄腫形成等因素有關(guān)[15]。Comune等[16]認(rèn)為，視盤周圍的近視弧向后凹陷，對視盤周圍組織產(chǎn)生機械牽拉，從而導(dǎo)致脈絡(luò)膜組織分離，在脈絡(luò)膜內(nèi)部形成囊樣空腔，在OCT圖像上顯示為弱反射空腔。Liu則認(rèn)為視盤旁脈絡(luò)膜空腔的形成與視盤周圍后鞏膜葡萄腫形成有關(guān)[17]。高度近視隨著眼軸的延長，視盤周圍的Bruch膜和視網(wǎng)膜色素上皮出現(xiàn)局灶性的萎縮，并且RNFL也會出現(xiàn)相應(yīng)的改變，而RNFL的變薄是一種不可逆的改變，目前尚無有效的治療方法，因此對于高度近視的防控十分重要。

2 黃斑的改變

2.1黃斑出血高度近視發(fā)生黃斑出血常見的原因有兩種，分別是近視性黃斑新生血管的破裂發(fā)生出血和由于眼軸延長導(dǎo)致Bruch膜和漆狀紋破裂出血。You等[18]研究發(fā)現(xiàn)在中高度近視患者人群中由于Bruch膜斷裂導(dǎo)致的黃斑出血的發(fā)生率大于0.4%。Jonas等[19]研究認(rèn)為高度近視黃斑出血并沒有獨特性的表現(xiàn)，但其常伴有新生血管、Fuchs斑或漆裂紋。Gallego-Pinazo等[20]也得出相同的結(jié)論。Hung等[21]研究發(fā)現(xiàn)高度近視黃斑出血后會在視網(wǎng)膜內(nèi)出現(xiàn)高反射體征，出血吸收后視網(wǎng)膜內(nèi)高反射體征仍穩(wěn)定存在，并且出現(xiàn)該體征后發(fā)生黃斑牽拉的幾率大大上升，因此他們認(rèn)為該體征可以用來預(yù)測高度近視患者出現(xiàn)黃斑牽拉的風(fēng)險。高度近視性黃斑出血在眼底鏡下類似于年齡相關(guān)性黃斑變性所導(dǎo)致的黃斑出血，但高度近視會同時合并眼底豹紋狀、近視弧斑及漆裂紋的改變，而年齡相關(guān)性黃斑變性不存在上述改變，卻有著自身特征性的玻璃膜疣及色素的改變，在臨床應(yīng)提高注意，可以應(yīng)用OCTA、FFA等輔助檢查以鑒別明確出血的原因。

2.2黃斑裂孔板層黃斑裂孔是高度近視患者常見的黃斑結(jié)構(gòu)異常，發(fā)生率4.8%～20.7%[22]。大多數(shù)可能在多年內(nèi)保持不變或進展很小，但也有可能進展為全層黃斑裂孔或伴有孔源性視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致嚴(yán)重的視力受損[23]。研究表明，當(dāng)黃斑中心凹視網(wǎng)膜劈裂發(fā)展為伴有中心凹脫離的視網(wǎng)膜劈裂時，孔源性視網(wǎng)膜脫離形成的可能性非常高[24]。Hsia等[25]的研究顯示高度近視眼中的板層黃斑裂孔很不穩(wěn)定，有近40%的幾率發(fā)展為全層黃斑裂孔，并且V形的黃斑裂孔風(fēng)險更高。Markan等報道了1例高度近視患者，出現(xiàn)了全層黃斑裂孔，且同時伴有周邊視網(wǎng)膜嵌頓到黃斑的裂孔中[26]。dell’Omo等[27]報道高度近視性黃斑裂孔在女性患者中更易發(fā)生，且病情的發(fā)展與視網(wǎng)膜前膜和板層孔相關(guān)視網(wǎng)膜前增生具有明顯的相關(guān)性。高度近視發(fā)生黃斑裂孔的幾率較高，且易發(fā)展為全層黃斑裂孔甚至孔源性視網(wǎng)膜脫離，且沒有明顯的征兆。因此，對于高度近視合并黃斑裂孔的患者，需要高度警惕，做好隨訪工作。

2.3圓頂狀黃斑圓頂狀黃斑是指黃斑部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜向內(nèi)隆起的改變，常見于高度近視的患者。據(jù)報道[28]，高度近視患者圓頂狀黃斑的發(fā)病率為11%～20%。Jain等[29]研究提出，大多數(shù)的高度近視患者僅可在OCT掃描中才能觀察到，而在眼底檢查或超聲檢查中，黃斑的這種隆起常常被忽略。Kumar等[30]將圓頂狀黃斑的形態(tài)分為三種類型：水平橢圓形圓頂、垂直橢圓形圓頂和圓形圓頂，而在這些形狀中，垂直形比水平或圓形更容易被發(fā)現(xiàn)。而Coco等認(rèn)為，大多數(shù)的圓頂狀黃斑本質(zhì)上是橢圓形的，因為黃斑隆起的較長軸位于水平位置[31]。Liang等[32]最近的一項研究表明，圓頂狀黃斑會增加黃斑中央凹脫離的風(fēng)險，但可以降低近視性黃斑裂孔的發(fā)生。圓頂狀黃斑發(fā)生的具體機制尚不明確，但其眼底表現(xiàn)類似于中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，也有可能是由于局限性葡萄膜的向內(nèi)隆起和鞏膜過度增厚所導(dǎo)致，因此在臨床中借助必要的輔助檢查以明確診斷十分必要。

3 周邊視網(wǎng)膜的改變

高度近視常見的周邊視網(wǎng)膜改變包括近視弧斑、漆裂紋、色素變性、格子樣變性等。有研究指出[33]，高度近視患者由于周邊視網(wǎng)膜變性導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離與近視的度數(shù)呈正比，并且提出近視度數(shù)每增加-1D，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險增加1.33倍。He等[34]研究認(rèn)為近視弧斑是高度近視最常見的眼底改變，并提出它的發(fā)生率達(dá)到82.1%，他們認(rèn)為眼軸長度是與近視弧斑發(fā)生相關(guān)的唯一獨立因素。Liu等[35]研究發(fā)現(xiàn)大約3.6%的高度近視人群存在近視弧斑，并且在合并近視性黃斑病變的患者中更常見，他們認(rèn)為年齡越大、近視度數(shù)越高、眼軸長度越長是近視弧斑的主要危險因素。漆裂紋是指在高度近視患者黃斑部或后極部視網(wǎng)膜見到的黃白色或白色條紋，呈網(wǎng)狀或分支狀。有研究[36]認(rèn)為漆裂紋實質(zhì)是視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、Bruch膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層復(fù)合體機械破損的修復(fù)結(jié)果。陳彥茹等[37]研究發(fā)現(xiàn)高度近視出現(xiàn)漆裂紋的患者約為38.4%。Harimoto等[38]報道在高度近視的周邊視網(wǎng)膜觀察到了色素沉著，并且色素沉著區(qū)的視網(wǎng)膜敏感性顯著降低。視網(wǎng)膜格子樣變性是一種視網(wǎng)膜萎縮性病變，容易引起視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離。有研究報道[39]在高度近視患者中視網(wǎng)膜格子樣變性的發(fā)生率為16.1%。高度近視性視網(wǎng)膜改變的發(fā)展病程尚不十分明確。還需更長時間觀察,借助相應(yīng)的輔助檢查儀器，早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的改變，以保護患者的視力。

4 脈絡(luò)膜的改變

4.1脈絡(luò)膜新生血管近視性脈絡(luò)膜新生血管(myopic choroidal neovascularization, mCNV)是高度近視的最常見并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)會導(dǎo)致嚴(yán)重的視力障礙。據(jù)估計[40]，5.2%～11.3%的高度近視患者會出現(xiàn)mCNV，而這樣的患者預(yù)后通常較差。mCNV典型的表現(xiàn)為扁平狀、淺灰色視網(wǎng)膜下病變，可伴或不伴出血。而診斷mCNV則需要行OCT、FFA、ICGA、OCTA等檢查。Mao等[41]研究指出mCNV眼的黃斑血管密度降低，中央凹無血管區(qū)變小且不規(guī)則，抗VEGF治療mCNV具有良好的療效，但大多數(shù)情況下并不能改變血管密度和中央凹無血管區(qū)，不能完全消除mCNV病變。mCNV是高度近視患者視力嚴(yán)重?fù)p害的主要原因，且預(yù)后較差，目前對于mCNV的治療也局限于抗VEGF方面，但抗VEGF治療不能完全消除mCNV所帶來的影響，因此還需要深入研究探索新的治療方法。

4.2脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮根據(jù)近視性視網(wǎng)膜病變的國際分類和分級系統(tǒng)[42]，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮屬于第三類，是邊界清晰的灰白色脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮性病變，它極易發(fā)展或形成mCNV和黃斑萎縮，導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害。有研究指出，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的特征是鞏膜變形、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層萎縮、黃斑部Bruch膜缺損。在使用OCT觀察時可以看到光感受器和視網(wǎng)膜色素上皮退化[43-44]。Du等[45]研究指出脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮最常位于黃斑區(qū)，其次是下側(cè)、顳側(cè)、鼻側(cè)和上側(cè)視網(wǎng)膜區(qū)域。但Ohno-Matsui等[46]認(rèn)為近視性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮屬于一種與mCNV無關(guān)的眼底改變，并把這種改變認(rèn)為是病理性近視相關(guān)眼底病變中的常見表現(xiàn)。脈絡(luò)膜的萎縮不可避免地會導(dǎo)致脈絡(luò)膜的變薄，有研究[47]顯示脈絡(luò)膜的厚度與屈光度、眼軸長度呈負(fù)相關(guān)。Heirani等[48]報道近視患者屈光度每增長1D，脈絡(luò)膜厚度會下降8.71μm；眼軸長度每增長1mm,脈絡(luò)膜厚度減少13.48μm。而眼軸延長、脈絡(luò)膜萎縮、后鞏膜葡萄腫等可能是脈絡(luò)膜厚度變薄的原因[49]。脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮是一種不可逆的眼底病變，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜敏感性障礙，并由此發(fā)生視力的嚴(yán)重?fù)p害。高度近視的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮患者在國際分級系統(tǒng)中被歸為損害嚴(yán)重且預(yù)后較差的類型，因此高度近視患者的早期和定期眼底檢查是尤為重要的。

5 鞏膜的改變

高度近視引起的鞏膜改變最常見改變就是后鞏膜葡萄腫，它是后眼底區(qū)域的局限性向外隆起，常被認(rèn)為是高度近視的標(biāo)志。其組織學(xué)特征為從葡萄腫的邊緣鞏膜突然開始變薄，鞏膜膠原纖維的排列明顯紊亂，以及明顯的脈絡(luò)膜變薄[50]。目前后鞏膜葡萄腫的病因尚不清楚，但局部脈絡(luò)膜因素和鞏膜向后擴張的Bruch膜的局部生物力學(xué)阻力降低是可能的病因之一[51]。對于后鞏膜葡萄腫的治療，目前已有一定的措施，如：后環(huán)扎帶、后鞏膜膠原交聯(lián)或鞏膜再生[52]。但由于其發(fā)病機制尚不明確，后鞏膜葡萄腫的治療尚無定論。隨著3D-MRI技術(shù)的發(fā)展，對于高度近視眼底改變的研究有了新的發(fā)現(xiàn)。Matsumura等[53]應(yīng)用3D-MRI技術(shù)分析高度近視眼的眼底改變，并提出高度近視患者眼球形狀的改變與視力損害程度的發(fā)展相關(guān)。Ohno-Matsui等[54]應(yīng)用3D-MRI和寬視野眼底成像將后鞏膜葡萄腫分為六種類型：寬黃斑型、窄黃斑型、周邊型、鼻型、下型和其他形態(tài)，并提出最主要的葡萄腫類型是寬黃斑型，其次是窄黃斑型。Shinohara等[55]表明，寬視野OCT可以提供后鞏膜葡萄腫的斷層圖像，使用寬視野OCT可以觀察到，脈絡(luò)膜向葡萄腫邊緣逐漸變薄，脈絡(luò)膜從葡萄腫邊緣向后極逐漸再增厚，同時葡萄腫邊緣鞏膜曲率半徑發(fā)生變化。因為后鞏膜葡萄腫多發(fā)生在眼球的赤道部，因此后鞏膜葡萄腫的形成會機械地?fù)p害黃斑和視神經(jīng)。目前新的診斷方法和治療方法在高度近視方面取得了長足的進步，在發(fā)生不可逆的致盲并發(fā)癥之前，預(yù)計會有預(yù)防和治療后鞏膜葡萄腫的方法。

6 展望

隨著我國高度近視人群的不斷擴大，對于高度近視的防控工作顯得尤為重要，其已經(jīng)成為國家高度重視的公共衛(wèi)生問題。高度近視常見眼底改變有近視弧形斑、漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜葡萄腫等。隨著新的診斷技術(shù)的發(fā)展，高度近視眼底的改變在臨床上也越來越多的被觀察到，有利于臨床眼科醫(yī)師深入了解高度近視的眼底形態(tài)學(xué)改變，進而可以盡早發(fā)現(xiàn)、盡早預(yù)防這些可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。目前對于高度近視并發(fā)癥的治療措施的研究尚處于初始階段，因此針對高度近視眼底改變進行深入的臨床治療措施研究，將是今后的研究重點。