1例右側(cè)頸內(nèi)動脈瘤切除術(shù)后吞咽障礙患者的營養(yǎng)支持實踐*

曹璐，卞曉潔

1陜西省人民醫(yī)院 藥學(xué)部，西安 710068;2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 藥學(xué)部，南京210008

吞咽障礙主要表現(xiàn)為食物長時間停留在口腔內(nèi)不吞咽、鼻腔返流、進(jìn)食或進(jìn)水時出現(xiàn)嗆咳、聲音嘶啞等，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)不良[1]，約30%～60%的患者需要進(jìn)行營養(yǎng)支持[2]。吞咽障礙好發(fā)于老年、卒中、顱腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病等患者中[3]，但目前關(guān)于頸內(nèi)動脈瘤切除術(shù)后患者出現(xiàn)吞咽障礙并發(fā)癥的報道較少。本文介紹1 例右側(cè)頸內(nèi)動脈瘤切除術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙，經(jīng)臨床藥師協(xié)助制定和調(diào)整營養(yǎng)支持方案后，吞咽功能得到明顯改善，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食并安全出院的病例，旨在為臨床提供參考。

1 病例資料

患者女，42歲，因“右頸部酸脹3 周”于2021 年10 月17 日入院。入院查體：體溫36.2℃，心率70 次/min，呼吸頻率19 次/min，血壓144/96 mmHg，BMI 27.6 kg·m-2。血常規(guī)、生化全套及凝血功能未見明顯異常。頸部CTA 示：右側(cè)頸動脈鞘區(qū)強(qiáng)化灶，考慮血管源性占位，伴周圍陳舊性滲出。患者既往無其他疾病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。入院診斷：右側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤?；颊哂?021 年10 月25 日全麻下行 “右頸內(nèi)動脈瘤切除術(shù)”，手術(shù)過程順利。

2 營養(yǎng)支持方案

該患者入院后給予低鹽普食，手術(shù)當(dāng)天禁食禁水，僅給予補(bǔ)液治療。術(shù)后第1 天開始流質(zhì)飲食，患者訴飲水嗆咳明顯，進(jìn)食流質(zhì)時加重，說話時音調(diào)降低，能量攝入幾乎無。術(shù)后第2 天仍訴進(jìn)食后嗆咳明顯，幾乎無法進(jìn)食，開始行腸外營養(yǎng)支持（parenteral nutrition，PN）（卡文注射液，1440 mL，1000 kcal·d-1）。術(shù)后第3 天患者仍訴進(jìn)食后嗆咳明顯，進(jìn)食流質(zhì)后加重，臨床藥師會診后建議：停用流質(zhì)飲食，轉(zhuǎn)為半流飲食，繼續(xù)行PN（10%葡萄糖500 mL+50%葡萄糖300 mL+復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）10.3%600 mL+丙氨酰谷氨酰胺注射液20% 100 mL+中/長鏈脂肪乳注射液（C6-24）250 mL+10%氯化鉀注射液30 mL+10%生理鹽水50 mL+門冬氨酸鉀鎂注射液20 mL+多種微量元素注射液（Ⅱ）10 mL+注射用水溶性維生素1 支+維他利匹特乳注射液10 mL+甘油磷酸鈉注射液10 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL+胰島素注射液26 IU，1627 kcal·d-1），同時飲水鍛煉，如進(jìn)食量達(dá)標(biāo)，飲水不達(dá)標(biāo)，可出院后每日社區(qū)醫(yī)院補(bǔ)液，如進(jìn)食量無法達(dá)標(biāo)，建議消化內(nèi)科會診，置入鼻胃管管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteral nutrition，EN），如1 月后仍無法恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可行胃造瘺予EN 支持，醫(yī)師采納，飲食狀態(tài)更改為半流飲食，繼續(xù)行PN。術(shù)后第4天，患者經(jīng)口進(jìn)食明顯好轉(zhuǎn)，嗆咳緩解，當(dāng)日進(jìn)食量共計約300 kcal。術(shù)后第7天，患者進(jìn)食軟食順暢，無明顯嗆咳，當(dāng)日進(jìn)食量約1000 kcal，已達(dá)目標(biāo)需要量的60%以上，停用PN。術(shù)后第9天，患者經(jīng)口進(jìn)食約1200 kcal，無飲水嗆咳。術(shù)后第10天，患者進(jìn)食順暢無不適，飲水無嗆咳，能安全有效地攝入足夠營養(yǎng)熱量，且未出現(xiàn)誤吸、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，予以出院。

3 討論

3.1 術(shù)后吞咽障礙發(fā)生的原因

顱神經(jīng)損傷為顱外頸動脈瘤手術(shù)常見的并發(fā)癥之一[4]，患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6]，術(shù)中切斷、結(jié)扎導(dǎo)致的神經(jīng)損傷為永久性神經(jīng)損傷，而鉗夾、牽拉所致神經(jīng)損傷可在術(shù)后3～6 個月恢復(fù)功能。該患者行右頸內(nèi)動脈瘤切除術(shù)，術(shù)后自訴飲水嗆咳明顯，進(jìn)食流質(zhì)時加重，說話時音調(diào)降低，考慮為術(shù)中顱神經(jīng)損傷導(dǎo)致，預(yù)計恢復(fù)時間可能較長。

3.2 營養(yǎng)支持指征

該患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutritional risk screening，NRS）[7]評分為4 分（有營養(yǎng)風(fēng)險），需行營養(yǎng)支持。2017 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會外科手術(shù)患者營養(yǎng)指南中指出，對圍術(shù)期患者而言，預(yù)計不能經(jīng)口進(jìn)食時間超過5 d 或無法攝入能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量的50%以上超過7 d 的患者，應(yīng)開始進(jìn)行圍術(shù)期的營養(yǎng)支持[8]?；颊咝g(shù)后第1 天嗆咳明顯，幾乎無法攝入能量，且恢復(fù)時間可能較長，預(yù)計不能經(jīng)口進(jìn)食時間超過5 d。綜上所述，該患者有營養(yǎng)支持指征。

3.3 營養(yǎng)支持的途徑和方式

營養(yǎng)支持原則是：首選EN，在明確有營養(yǎng)支持指征后，應(yīng)盡力為患者建立EN 通路，首選口服?；颊吣壳盃I養(yǎng)支持方式是全腸外營養(yǎng)支持，臨床藥師綜合判斷患者出現(xiàn)嗆咳原因，給出了改進(jìn)食物性狀、增加食物粘稠度的建議。食物改進(jìn)是改善吞咽障礙首選的方法，也是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療[7]。通常指改變食物的形態(tài)、質(zhì)地和黏度，制成密度均一、有適當(dāng)黏性、不易松散的食物，從而可使吞咽延遲的患者更好地控制咀嚼、轉(zhuǎn)運食物及吞咽而減少對滯留食物誤吸的危險[7]。食物改進(jìn)的基本原則是：硬的變軟，稀的增稠，避免異相夾雜和食物均質(zhì)順滑[1，7]。該患者術(shù)后飲水和進(jìn)食流質(zhì)后嗆咳明顯，綜上考慮，藥師會診時首先選擇通過改變食物性狀來增加經(jīng)口進(jìn)食，建議患者停用容易引起誤吸嗆咳的流質(zhì)飲食，轉(zhuǎn)為半流飲食（粥、爛面條），同時告知患者從2～3 mL 的一口量開始，根據(jù)吞咽情況逐漸增加至正常量，進(jìn)食速度由慢漸快直至正常速度，保證前一口吞咽完成再進(jìn)食下一口，少食多餐，每日進(jìn)食5～6次[7]。

吞咽障礙的患者如果經(jīng)過食物改進(jìn)和（或）調(diào)整進(jìn)食速度及一口量等代償性方法后，沒有誤吸且能夠攝入足夠的營養(yǎng)和水分，則可在監(jiān)護(hù)下繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食；如果不能，則需盡早給予EN，通常7 d 內(nèi)開始為宜[7]，對于需短期管飼EN 的患者可選擇鼻胃/空腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持，需長期管飼EN 的患者（超過4 周），可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）進(jìn)行營養(yǎng)支持[1]，但因考慮倫理及經(jīng)濟(jì)性問題，在吞咽障礙早期不推薦PEG 和PEJ[7]。同時應(yīng)關(guān)注吞咽障礙患者的水化管理，由于部分患者吞咽液體食物存在困難，因此患者可能刻意避免飲用液體，有時醫(yī)師也會限制患者液體攝入或采取增稠劑的方式改變液體性狀，利于吞咽，但容易造成患者液體攝入不足，故靜脈輸液或通過鼻飼管給予飲水也是重要的飲水途徑[7]。

3.4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案

臨床藥師每日監(jiān)護(hù)患者調(diào)整飲食后食物和水分?jǐn)z入量，進(jìn)食時的吞咽次數(shù)，進(jìn)食后是否存在嗆咳、反流、異物或梗阻感、饑餓感、腹脹等胃腸道癥狀以及在輸注PN 過程中的安全性。結(jié)果顯示患者適應(yīng)性和耐受性良好，未出現(xiàn)誤吸，且出院時經(jīng)口進(jìn)食量和飲水均已基本達(dá)標(biāo)；同時在PN 期間，患者血糖穩(wěn)定，出入量基本平衡，未出現(xiàn)過敏、發(fā)熱、靜脈炎、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)。