成人重癥破傷風(fēng)死亡病例12例分析

黃亞輝，張曉凡，毛宇徑，謝佳豐，張孌孌，裴 輝，朱志強(qiáng)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院EICU 鄭州 450052

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌侵入傷口并生長繁殖，產(chǎn)生外毒素，引起以全身骨骼肌持續(xù)強(qiáng)制性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的一種急性、特異性感染性疾病。2015年，全球報(bào)告10 301例破傷風(fēng)，其中非新生兒破傷風(fēng)6 750例[1]。外傷后破傷風(fēng)是非新生兒破傷風(fēng)的主要類型。破傷風(fēng)病死率極高，即使經(jīng)過綜合ICU治療，病死率仍高達(dá)30%～50%[2]。我院自2015年1月至2021年12月共收治成人破傷風(fēng)156例，其中死亡12例。現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料156例破傷風(fēng)患者，年齡37～86歲，男性45人，占61.64%；按照Ablett分級(jí)，重癥73例；隨訪6個(gè)月，死亡12例。12例中男8例，女4例，年齡42～86(61.7±14.1)歲，9例有明確潛伏期，潛伏期為4～11(6.7±2.1) d，12例一般情況見表1。

表1 12例成人重癥破傷風(fēng)一般情況

1.2 入院后治療清潔創(chuàng)口、中和毒素、抗感染治療、鎮(zhèn)靜肌松、氣道管理、控制自律不穩(wěn)定及一般支持治療[3-4]。具體治療方法見表2。

1.3 并發(fā)癥、死亡原因等結(jié)局分析12例患者出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，包括橫紋肌溶解、肺部感染，甚至呼吸衰竭(表3)。

表2 12例成人重癥破傷風(fēng)入院后的治療方法

表3 12例成人重癥破傷風(fēng)并發(fā)癥及死亡原因分析

2 討論

破傷風(fēng)是一種發(fā)病率較低的致死性疾病，在疫苗接種計(jì)劃有限的部分地區(qū)，破傷風(fēng)是導(dǎo)致住院和死亡的重要原因。破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌的芽孢通過破損皮膚黏膜侵入人體組織，在缺氧環(huán)境中發(fā)育為增殖體并大量繁殖，釋放痙攣毒素，引發(fā)破傷風(fēng)。破傷風(fēng)痙攣毒素通過逆行軸突運(yùn)輸?shù)竭_(dá)脊髓和腦干，并與這些部位的受體不可逆地結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)，脊髓前角細(xì)胞和自主神經(jīng)元去抑制導(dǎo)致肌張力增高、痛性痙攣和廣泛的自主神經(jīng)不穩(wěn)定[5-6]。典型破傷風(fēng)的臨床三聯(lián)征通常表示為肌肉強(qiáng)直、痙攣和自主神經(jīng)功能障礙[7]。

破傷風(fēng)最常見感染原因是生銹鐵釘扎破足部，早期未給予正規(guī)處理。本研究中多數(shù)未規(guī)范消毒及預(yù)防性應(yīng)用TAT，少數(shù)早期僅行碘伏消毒，部分患者發(fā)病時(shí)傷口表面已經(jīng)愈合但皮下仍富含破傷風(fēng)桿菌。破傷風(fēng)的潛伏期通常為3～21 d，最短為發(fā)病后數(shù)小時(shí)。潛伏期越短，預(yù)后越差[8]。本研究中9例潛伏期4～11(6.7±2.1) d。3例無明確受傷時(shí)間，其中1例10個(gè)月前有外傷病史，且未正規(guī)處理，1例不能明確手術(shù)原因及部位，1例乳腺腫瘤破潰引起感染，感染時(shí)間不能確定。既往亦有乳腺癌皮膚潰瘍相關(guān)破傷風(fēng)感染的報(bào)道[9]。

破傷風(fēng)患者早期給予徹底清創(chuàng)、預(yù)防性應(yīng)用TAT或HTIG可有效降低病死率。破傷風(fēng)首選HTIG 3 000～6 000 IU多點(diǎn)肌內(nèi)注射，無HTIG可給予馬破傷風(fēng)免疫球蛋白/TAT 10 000～60 000 IU。重癥破傷風(fēng)全身痙攣發(fā)作，若給予苯二氮類控制效果欠佳，可在使用呼吸機(jī)的情況下給予神經(jīng)肌肉組織藥物順阿曲庫銨等，二線可輸注硫酸鎂，以減少鎮(zhèn)靜、肌松藥物應(yīng)用，改善對(duì)肌肉痙攣和自主神經(jīng)不穩(wěn)定的控制[10-11]。

重癥破傷風(fēng)具有治療時(shí)間長、并發(fā)癥多的特點(diǎn)。常見并發(fā)癥包括橫紋肌溶解、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、下肢深靜脈血栓等。本研究中12例均出現(xiàn)不同程度橫紋肌溶解，給予補(bǔ)液、堿化尿液及控制原發(fā)病后改善，均未透析干預(yù)。破傷風(fēng)合并肺部感染發(fā)生率較高，Wang等[12]研究報(bào)道發(fā)生率達(dá)86.54%，王文靜等[13]報(bào)道6例重癥破傷風(fēng)中5例發(fā)生肺部感染。破傷風(fēng)患者死亡原因中呼吸道并發(fā)癥居首位，喉痙攣、肺部感染和呼吸衰竭是最主要的致死因素。本研究12例均出現(xiàn)肺部感染，其中5例出現(xiàn)重癥肺炎，1例進(jìn)展為多臟器功能衰竭。肺部感染與氣道管理、鎮(zhèn)靜狀態(tài)密切相關(guān)，重癥早期給予氣管切開，加強(qiáng)氣道管理，減少機(jī)械通氣時(shí)間，合理使用鎮(zhèn)靜肌松藥物可有效減少肺部感染[14]。破傷風(fēng)患者長期臥床，深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)防性抗凝可減少深靜脈血栓發(fā)生率。本研究1例雖給予預(yù)防性抗凝治療，但仍出現(xiàn)致死性肺栓塞，其原因仍需進(jìn)一步研究。本研究中4號(hào)病例于普通病房急性發(fā)作，建立人工氣道困難，出現(xiàn)窒息死亡；2號(hào)、8號(hào)病例雖有人工氣道，但反復(fù)急性發(fā)作肌肉痙攣，多次肌松應(yīng)用效果仍差，最終窒息。此外，本研究中6例雖全身情況控制良好，但均因合并嚴(yán)重并發(fā)癥死亡，故強(qiáng)調(diào)在控制原發(fā)病的同時(shí)要注意預(yù)防肺部感染、喉痙攣、腸梗阻等并發(fā)癥。

我國成人破傷風(fēng)發(fā)病人群以農(nóng)民為主，往往沒有免疫接種史，因此應(yīng)重視對(duì)特殊人群的強(qiáng)化免疫，如軍人、警察、建筑工人、園藝工人、農(nóng)民、野外作業(yè)及探險(xiǎn)人員，增強(qiáng)成人對(duì)破傷風(fēng)的免疫屏障[15]。針對(duì)外傷患者，急診醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)破傷風(fēng)主動(dòng)免疫的重視程度。目前破傷風(fēng)的主動(dòng)免疫維持時(shí)間不長，應(yīng)研究使用更方便、維持時(shí)間更長的疫苗，以提高主動(dòng)免疫的依從性。