附子湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病急性心絞痛（寒凝心脈證）的療效觀察

楊克勤 王相東 秦 源

（江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

冠心病急性心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，使心肌急劇缺血或者缺氧后引發(fā)的以胸痛、胸部不適等為主要表現(xiàn)的一類心血管疾病，給患者的日常生活及工作造成嚴(yán)重不良影響［1］。目前對(duì)冠心病急性心絞痛患者常采用介入手術(shù)療法或藥物內(nèi)服擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，手術(shù)介入治療有損傷較大等弊端，常規(guī)西藥可減少心血管事件發(fā)生的概率，但一些患者會(huì)產(chǎn)生藥物抵抗，且長(zhǎng)期服藥可增加不良反應(yīng)率［2-3］。中藥治療冠心病急性心絞痛具有多靶點(diǎn)、作用溫和等特點(diǎn)，臨床采取西醫(yī)常規(guī)措施聯(lián)合中藥治療可提高治療效果［4］。中醫(yī)臨床將冠心病急性心絞痛納入“胸痹心痛”范疇論治，認(rèn)為寒凝、血瘀、氣滯等導(dǎo)致的胸陽(yáng)痹阻、心脈瘀滯是導(dǎo)致本病的原因，其中寒凝心脈證是臨床常見(jiàn)證型之一［5］。附子湯出自《傷寒論》，功效溫經(jīng)散寒，筆者近年在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取附子湯加味治療冠心病急性心絞痛（寒凝心脈證）患者，獲得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 冠心病急性心絞痛的診斷參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［6］：有冠心病史；伴典型心絞痛癥狀以及心電圖ST-T改變；可由運(yùn)動(dòng)、情緒等因素誘發(fā)；通過(guò)舌下含服硝酸甘油能讓病情獲得緩解。寒凝心脈證的診斷參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》［7］：胸痛遇寒而發(fā)；肢冷拘攣；腰骶寒冷；腹部冷痛；舌青暗或紫；面色蒼白；面色青；脈沉或遲。心功能分級(jí)診斷參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）［8］，屬于Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟腑器質(zhì)性疾病者；不能正常溝通者；合并有急性心肌梗死者；對(duì)本研究所用中藥過(guò)敏者；有心臟介入治療史者。

1.2 臨床資料 選取江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院2020年2月至2022年2月收治的冠心病急性心絞痛（寒凝心脈證）患者62例，按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分為兩組，各31例。對(duì)照組男性15例，女性16例；年齡55.3～64.9歲，平均（60.93±7.37）歲；冠心病病程1.4～6.3年，平均（3.71±0.49）年；本次心絞痛急性發(fā)作病程10～18 h，平均（14.60±2.81）h；NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)9例；飲酒史13例，吸煙史11例。治療組男性13例，女性18例；年齡 55.1～64.4歲，平均（60.74±7.36）歲；冠心病病程1.2～6.2年，平均（3.77±0.50）年；本次心絞痛急性發(fā)作病程9～19 h，平均（15.03±2.85）h；NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)12例；飲酒史15例，吸煙史10例。兩組臨床資料差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法 對(duì)照組：參照指南［9］對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)治療，美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391）25 mg/次，每日2次；阿司匹林（廣東九明制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021139）100 mg/次，每日1次；阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408）20 mg/次，每日1次；單硝酸異山梨酯片（上海信誼萬(wàn)象藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990113）10 mg/次，每日3次，均為口服給藥。心絞痛發(fā)作時(shí)予硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021022）舌下含服，0.5 mg/次。治療組：常規(guī)治療與對(duì)照組相同，另予附子湯加味（制附子6 g，茯苓12 g，人參10 g，白術(shù)12 g，白芍9 g，當(dāng)歸 15 g，桂枝9 g，細(xì)辛 6 g，香附9 g，川芎12 g），每日1劑，水煎分早、晚口服。兩組均7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄兩組的心絞痛發(fā)作頻率和時(shí)間。2）寒凝心脈證候評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［10］，按4級(jí)即無(wú)、輕度、中度、重度對(duì)胸痛遇寒而發(fā)、肢冷拘攣、腰骶寒冷、腹部冷痛進(jìn)行評(píng)分，分為0、1、2、4分，得分越低，改善越佳。3）超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心排血量（CO）。4）治療前后進(jìn)行6分鐘步行距離（6MWD）測(cè)試。

1.5 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)［10］顯效：心電圖恢復(fù)至大致正?；蛘＃挥行В篠T段下降經(jīng)治療之后升高0.05 mV，但未恢復(fù)至正常，主要導(dǎo)聯(lián)T波從平坦變成直立或者倒置T波變淺；無(wú)效：心電圖未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。總有效率=（顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n、%表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較 見(jiàn)表1。治療后，兩組心絞痛發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間均明顯減少，且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

表1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后同時(shí)間比較，△P＜0.01。下同。

組 別 時(shí) 間 發(fā)作頻次（次/周） 持續(xù)時(shí)間（min/次）治療組（n=36）對(duì)照組（n=36）治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d 11.61±2.22 4.90±0.59*△2.41±0.34*△11.51±2.21 5.93±0.69*3.94±0.49*7.03±0.80 4.81±0.58*△2.33±0.33*△6.97±0.79 5.88±0.68*3.83±0.48*

2.2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后，兩組中醫(yī)證候評(píng)分明顯下降，且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 胸痛遇寒而發(fā) 肢冷拘攣 腰骶寒冷 腹部冷痛治療組（n=36）對(duì)照組（n=36）治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d 3.14±0.40 1.76±0.27*△0.83±0.14*△3.19±0.41 2.40±0.34*1.25±0.23*3.16±0.41 1.72±0.27*△0.81±0.13*△3.11±0.40 2.36±0.34*1.18±0.22*3.04±0.40 1.68±0.27*△0.78±0.12*△3.09±0.40 2.33±0.33*1.13±0.22*3.17±0.41 1.79±0.28*△0.85±0.14*△3.13±0.40 2.41±0.34*1.22±0.22*

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療后，兩組心功能指標(biāo)LVEF、CO、6MWD明顯增加，且治療組高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=36）對(duì)照組（n=36）時(shí)間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d LVEF（%）50.52±6.04 53.95±6.40*△57.72±6.78*△50.44±6.03 52.31±6.21*55.04±6.51*CO（L/min）4.23±0.52 4.61±0.56*△5.03±0.60*△4.19±0.52 4.49±0.55*4.73±0.57*6MWD（m）240.95±26.07 295.43±31.46*△377.03±39.11*△241.03±26.09 281.44±30.01*319.77±33.49*

2.4 兩組心電圖療效比較 見(jiàn)表4。治療組的心電圖總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組心電圖療效比較（n）

3 討論

隨著人們生活水平提高以及我國(guó)社會(huì)逐漸步入老齡化，冠心病急性心絞痛呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［11］。由于冠心病急性心絞痛的病機(jī)紛繁復(fù)雜，現(xiàn)有的臨床治療方案所獲取的效果仍有待提高［12］。目前冠心病急性心絞痛的治療方案以藥物治療為主，如β受體阻滯劑、硝酸酯類等，可有效阻斷動(dòng)脈粥樣硬化持續(xù)性進(jìn)展，緩解病情惡化，預(yù)防心力衰竭、急性心肌梗死等的發(fā)生，但不可避免地產(chǎn)生了較多的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期藥物治療還可出現(xiàn)耐藥性［13-14］。中醫(yī)藥治療冠心病急性心絞痛的療效確切，且較西藥治療在安全性方面優(yōu)勢(shì)明顯［14］。

胸痹心痛的病位在心，是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、血瘀、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一類病證，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為主，病機(jī)關(guān)鍵在于外感引起心脈痹阻，其中寒凝心脈證多見(jiàn)［15-16］。由于患者素體陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振，陰寒之邪乘虛而入，寒凝氣滯，胸陽(yáng)不展，血行不暢，而發(fā)本?。?7］?！端貑?wèn)·舉痛論》指出“寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”?！夺t(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》記載“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之”。因此，寒邪閉阻心脈是胸痹心痛之重要病機(jī)之一，治宜溫經(jīng)散寒、活血通痹為主。附子湯加味方中制附子辛甘大熱，具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛的功效；人參補(bǔ)益元?dú)?，?fù)脈固脫；茯苓、白術(shù)健脾化濕，且白術(shù)可增強(qiáng)附子去寒濕之邪的功效；白芍和營(yíng)止痛，以監(jiān)附子溫?zé)嶂裕还鹬?、?xì)辛溫散寒邪，通陽(yáng)止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；香附為氣中血藥，川芎為血中氣藥，香附、川芎合用可行氣活血止痛；以上藥物合用，共奏溫經(jīng)散寒、活血通痹之效。本研究治療結(jié)果顯示，治療后兩組心絞痛發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間均明顯減少，且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；治療后，兩組寒凝心脈證證候評(píng)分明顯下降，且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；治療后，兩組心功能指標(biāo)LVEF、CO、6MWD明顯增加，且治療組顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）；治療組的心電圖總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明在常規(guī)治療措施基礎(chǔ)上，附子湯加味治療冠心病急性心絞痛（寒凝心脈證）能更好地緩解患者心絞痛發(fā)作，改善寒凝心脈證癥狀和心功能，提高臨床療效。但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步的研究。