從“肺痹”理論辨治病毒性肺炎探析*

劉艷彬 晏 軍 宋連英 于 萌 尹天禧 張 偉

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

病毒性肺炎（VP）是由一種或多種病毒侵襲呼吸道上皮和肺泡上皮導(dǎo)致肺功能損害的呼吸道疾病，屬于社區(qū)獲得性肺炎范疇。國(guó)內(nèi)調(diào)查研究顯示，病毒性肺炎在我國(guó)占據(jù)社區(qū)獲得性肺炎的27.5%～39.2%，其中以流感病毒最為多見(jiàn)，其他還包括副流感病毒、鼻病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒等。病毒性肺炎好發(fā)于冬春季節(jié)，兒童、老年人及免疫力低下者為易感人群，部分病毒性肺炎如嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、新型冠狀病毒肺炎具有明顯的流行性、傳染性，人群普遍易感，嚴(yán)重危害公眾的身心健康。目前病毒性肺炎的治療以對(duì)癥、抗病毒治療為主，但面臨缺乏有效抗病毒藥物的困境，治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者肺功能的嚴(yán)重?fù)p害，出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭等多器官功能障礙，甚至死亡［1］。中醫(yī)藥具有辨證論治的特色，在病毒性肺炎的臨床治療中可發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者在學(xué)習(xí)經(jīng)典與臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肺痹之理論與病毒性肺炎之發(fā)病過(guò)程存在一致性，現(xiàn)以肺痹之理論探析病毒性肺炎的病機(jī)，為其治療提供新的思路。

1 肺痹理論溯源

肺痹之名最初見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歸屬于五臟痹之一，書(shū)中對(duì)其病因、癥狀及傳變作了詳細(xì)描述。如《素問(wèn)·五臟生成》言“白脈之至也，喘而浮，上虛下實(shí)，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹”，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》亦云“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……或痹，不仁，腫痛……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”?！端貑?wèn)·痹論》云“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”“肺痹者，煩滿(mǎn)喘而嘔”。可知肺痹是由于肺氣虛耗，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于肺所致，屬虛實(shí)夾雜之證，癥見(jiàn)煩悶、喘嘔。著名醫(yī)家華佗在《中藏經(jīng)》中記載“大凡風(fēng)寒暑濕之邪……入于肺，則名氣痹……氣痹者，愁憂(yōu)思喜怒過(guò)多，則氣結(jié)于上，久而不消則傷肺，肺傷則生氣漸衰，則邪氣愈勝”。指出七情致病，氣結(jié)傷肺與肺痹發(fā)病之間的密切關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》曰“足少陰脈從腎上貫肝扁入肺中……不足病肺痹”。強(qiáng)調(diào)腎氣不足是肺痹形成的重要內(nèi)因。宋金元時(shí)期醫(yī)家仍沿襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“皮痹不已，內(nèi)舍于肺”，復(fù)補(bǔ)充了“肺脈不足”“酒醉入房”“病虛勞熱”等病因病機(jī)。如張從正《儒門(mén)事親》記載“病虛勞寢汗，面有青黃色，自膝以下，冷痛無(wú)汗，腹中燥熱……戴人常曰：此本肺痹，當(dāng)以涼劑”。認(rèn)為肺痹亦為虛勞性疾病，治療當(dāng)用寒涼藥物。明清時(shí)期醫(yī)家陳世鐸言“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也……肺氣受傷，而風(fēng)寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣”。強(qiáng)調(diào)氣虛邪侵是肺痹的主要病機(jī)。至葉天士將“肺痹”獨(dú)列一門(mén)，言肺痹之病因或?yàn)椤靶爸鴦t失其清肅降令，遂痹塞不通爽矣”，或因“憂(yōu)思怒勞，氣分逆亂；頻吐胃?jìng)?，諸經(jīng)之氣上逆；辛熱酒毒，化濕生熱”以致肺氣痹阻，三焦不暢，氣機(jī)阻結(jié)，以成肺痹，強(qiáng)調(diào)肺氣閉塞不通。

現(xiàn)代醫(yī)家亦從肺痹論述多種呼吸系統(tǒng)疾病，如周平安教授主張將肺纖維化歸屬于中醫(yī)肺痹之范疇，指出其治療當(dāng)注重化痰活血通絡(luò)［2］。張之文教授主張從肺痹論治咳嗽變異性哮喘，指出肺痹之“痹”包括邪實(shí)壅滯、肺氣不通和肺氣萎弱，升舉無(wú)力兩層含義，肺痹關(guān)鍵在于肺氣郁滯不利，日久可兼痰濁瘀血，治療當(dāng)以“通”為要，而“通字須究氣血陰陽(yáng)”，并重視通利肺氣，恢復(fù)肺臟之正常氣化［3］。王楠等亦提出可從肺痹論治難治性肺炎支原體肺炎［4］。

綜上可知，醫(yī)家大多認(rèn)為肺痹為虛實(shí)夾雜之證，是由臟腑虧虛于內(nèi)，感受風(fēng)寒濕熱等邪氣，并與氣、痰、濕、瘀等搏結(jié)交著以致肺氣痹阻，氣血阻滯而成。

2 病毒性肺炎發(fā)病機(jī)制及影像表現(xiàn)

現(xiàn)代研究顯示，病毒進(jìn)入機(jī)體，可直接損傷肺組織，還可激發(fā)炎癥和機(jī)體免疫，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)損傷。初期表現(xiàn)為急性間質(zhì)性肺炎病變，肺部CT可見(jiàn)多發(fā)的小斑片磨玻璃影及間質(zhì)改變，小葉間隔或小葉內(nèi)間隔增厚（如圖1）；病情進(jìn)展可累及肺泡，引起肺泡損傷、急性滲出，肺泡內(nèi)出血，患者可見(jiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等表現(xiàn)，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃影、斑片狀或大片實(shí)變影（如圖2）；病情進(jìn)一步加重至晚期階段，此時(shí)肺部以增生機(jī)化為主要改變，末期可見(jiàn)纖維組織增生，肺組織明顯損壞，以纖維化為主要特點(diǎn)，患者以呼吸困難為主要表現(xiàn)［5］。

圖1 左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)影（呈鋪石路征）

圖2 雙肺多發(fā)磨玻璃影、實(shí)變混合影（左肺下葉肺實(shí)變影，內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征）

3 病毒性肺炎中醫(yī)病機(jī)初探

中醫(yī)古籍中無(wú)病毒性肺炎之病名，現(xiàn)代醫(yī)家多將病毒性肺炎歸屬于“風(fēng)溫”“咳嗽”“喘證”等范疇，而將一些具有明顯的季節(jié)性、傳染性且流行性強(qiáng)的病毒性肺炎歸屬于“時(shí)疫”“天行”“溫病”等范疇［6］。病毒性肺炎的關(guān)鍵病機(jī)在于臟腑虛損，肺絡(luò)痹阻。肺絡(luò)對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肺部組織，是攜帶氧氣、換氣化血及濡養(yǎng)經(jīng)脈的場(chǎng)所。肺絡(luò)可分為氣絡(luò)、血絡(luò)和氣道。氣絡(luò)主運(yùn)行經(jīng)氣，血絡(luò)主運(yùn)行血液，氣道對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖結(jié)構(gòu)“氣管”。肺絡(luò)是逐層分級(jí)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，與肺組織結(jié)構(gòu)存在高度一致性［7］。

3.1 臟腑內(nèi)虧，外邪乘虛

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，臟腑功能發(fā)育未全，故“肺常不足”“脾常不足”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。老年人年歲漸增，正氣漸虛，抵抗外邪能力逐漸下降。因而病毒性肺炎好發(fā)于兒童、老年人及免疫力低下人群。而常人亦可因七情、勞欲等損耗正氣，以致臟腑內(nèi)虛，邪氣乘虛而入。邪氣入里，正虛難抵，以致邪損肺臟；肺臟受損，宣降失常，故見(jiàn)喘咳；肺難行氣，血水不暢，生痰結(jié)瘀，交著難解，痹阻肺氣而致病。臨床癥見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛甚則氣促、呼吸困難、胸痛，伴見(jiàn)周身肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，偶見(jiàn)咯血［8］。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛惡風(fēng)寒，舌上黃，熱爭(zhēng)而喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”。而歸屬于“時(shí)疫”“天行”之屬的傳染性、流行性強(qiáng)的病毒性肺炎，中醫(yī)認(rèn)為其是感受異氣［9］，如《溫疫論》所言“夫溫疫之病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”?，F(xiàn)代亦有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺氣陰虛是病毒性肺炎的主要病理基礎(chǔ)［10］。

3.2 熱毒損肺，痰瘀交著

病毒性肺炎多因感受溫?zé)嵝皻舛虏?，亦有因風(fēng)寒外邪入里化熱所致。毒，病邪之甚也。熱邪過(guò)甚過(guò)亢，則成熱毒。外來(lái)邪氣多侵襲口肌表，干擾腠理開(kāi)闔而入機(jī)體，或直接自口鼻而入侵犯機(jī)體［8］。肺主身之皮毛，且肺氣通鼻，肺居高位，為華蓋，故而邪氣侵入，首先犯肺。熱邪襲肺，肺臟蓄熱，肺熱葉焦，氣化失常，宣降失司，氣絡(luò)受阻；肺熱焦灼，煎熬陰液，津傷生痰，蓄積以成痰毒；火熱燔灼，迫血妄行，血不循脈，四溢脈外，凝滯生瘀，血絡(luò)阻滯，瘀阻甚亦成瘀毒。諸毒合之，以致肺絡(luò)痹阻不通；痰瘀內(nèi)毒互結(jié)，留居肺臟，久則損耗正氣，以致臟腑正氣虛甚。此期可見(jiàn)肺組織微血栓形成、凝血障礙及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損等表現(xiàn)［11］。汪受傳等［12］亦提出小兒病毒性肺炎主要是感受風(fēng)邪致肺失宣降，疾病進(jìn)展則累及脈絡(luò)，以致熱郁痰瘀；余如瑾等［13］指出病毒性肺炎是由機(jī)體正氣不足，感受“非時(shí)疫邪”，以致內(nèi)生毒邪，痰瘀阻結(jié)。

現(xiàn)在醫(yī)家從肺痹論治呼吸系統(tǒng)疾病不在少數(shù)，與其他肺病相對(duì)而言，毒邪在病毒性肺炎的發(fā)病及病情進(jìn)展中占據(jù)重要位置。外來(lái)之熱毒與內(nèi)生之痰毒、瘀毒互相引動(dòng)，合而致病，以致肺氣痹結(jié)，肺絡(luò)痹阻［14］。毒邪穢濁、善變，且可致內(nèi)損，穢濁以致肺絡(luò)易阻，氣血凝滯；善變故見(jiàn)病情進(jìn)展迅速，極易累及他臟；內(nèi)損以致患者機(jī)體正虛更甚，無(wú)以抗擊邪氣，因而毒邪更劇，肺痹更甚［15］。因此病毒性肺炎的病機(jī)以臟腑虧虛為病機(jī)之本，毒邪是病毒性肺炎進(jìn)展加重的關(guān)鍵因素，正虛邪實(shí)互為因果，因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿摚K致肺痹。

4 基于“肺痹”理論分期防治病毒性肺炎

4.1 充養(yǎng)正氣，未病先防

“正氣存內(nèi)，邪不可干”。臟腑內(nèi)虧是病毒性肺炎發(fā)病的關(guān)鍵內(nèi)因，病毒性肺炎的預(yù)防首先應(yīng)充養(yǎng)自身正氣，正氣充足則邪氣無(wú)從以犯。“溫邪上受，首先犯肺”，肺為嬌臟，易受邪侵，因而預(yù)防期應(yīng)重視保護(hù)肺氣。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云“四季脾旺不受邪”，脾胃為后天之本，故預(yù)防期還當(dāng)特別重視培育脾胃正氣。有關(guān)如何培補(bǔ)脾胃之氣，李東垣在《脾胃論》中指出可用補(bǔ)中益氣湯之類(lèi)以甘溫益氣，同時(shí)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾胃之時(shí)亦當(dāng)重視顧護(hù)陽(yáng)氣［16］。《素問(wèn)·生氣通天論》曰“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。張介賓亦指出“萬(wàn)物生于陽(yáng)”，可知陽(yáng)氣在各臟腑氣化功能的正常發(fā)揮中起重要作用。兒童是病毒性肺炎易感人群，研究顯示兒童體質(zhì)與肺炎易感性之間存在明顯相關(guān)性，預(yù)防肺炎發(fā)病及反復(fù)感染應(yīng)重視調(diào)整體質(zhì)，使陰陽(yáng)平和［17］。因此預(yù)防期當(dāng)以補(bǔ)肺生氣、健運(yùn)脾胃、顧護(hù)陽(yáng)氣、調(diào)整體質(zhì)為主，以使人體正氣充養(yǎng)于內(nèi)，有力抗邪于外。臨床可用玉屏風(fēng)散、四君子湯等加減?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，玉屏風(fēng)散可有效提高機(jī)體免疫力，抑制淋巴細(xì)胞亞群異?；罨?8］；而四君子湯可通過(guò)參與免疫系統(tǒng)反應(yīng)，調(diào)節(jié)胃腸功能，減輕血液黏稠度，調(diào)節(jié)肝功能等而發(fā)揮保護(hù)機(jī)體的作用［19］。除藥物預(yù)防外，香囊、艾灸、推拿等療法亦可發(fā)揮增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用，減少呼吸道疾病患病率［20］。

4.2 審癥求因，宣通肺痹

患者感受熱毒之邪，邪氣深入體內(nèi)，以生痰瘀之毒貯留蓄積肺臟，毒邪亢盛，此時(shí)采取措施解除肺痹，及時(shí)截?cái)嗖〕?，避免疾病進(jìn)一步深入是此期治療的關(guān)鍵，具體當(dāng)根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)采取清熱解毒、化痰祛瘀等治法。

4.2.1 清熱解毒，宣肺解郁 若常人未得顧護(hù)自身正氣，以致“兩虛相得，乃客其形”，表邪入里，侵?jǐn)_肺臟，熱毒襲肺，肺熱葉焦，肺氣宣降失常，肺氣痹阻，氣機(jī)郁結(jié)阻滯不通?；颊甙Y見(jiàn)發(fā)熱，胸悶氣短，咳嗽等表現(xiàn)。治療當(dāng)及時(shí)清熱解毒，宣肺行氣以解除氣機(jī)之痹結(jié)。葉天士《臨證指南醫(yī)案·肺痹》中指出“清邪在上，必用輕清氣藥，如苦寒治中，上結(jié)更閉”，故用藥當(dāng)取輕清之味，臨床可用薄荷、桑葉、牛蒡子、射干、連翹等藥，亦可選用藿香正氣散、連花清瘟膠囊、疏風(fēng)解毒顆粒等中成藥，以使“微辛以開(kāi)之，微苦以降之，適有合乎輕清嬌臟之治也”［20］。

4.2.2 化痰祛瘀，通絡(luò)開(kāi)痹 若治療不當(dāng)或不及時(shí)，熱邪未得及時(shí)控制，肺氣宣降失常進(jìn)一步加重，“溫邪則熱變最速”，病勢(shì)峻猛進(jìn)展，迅速傳變，燔灼氣血，以致發(fā)為重癥。此時(shí)患者多見(jiàn)痰熱壅肺證，患者表現(xiàn)為高熱不退、咳嗽、咯大量黃膿痰，胸悶喘憋、呼吸困難，胸痛，大便秘結(jié)，小便短黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑有力［8］。此期以熱毒壅肺、痰瘀互結(jié)、肺脈痹阻為主要病機(jī)。治療當(dāng)以清熱解毒、化痰活血、通絡(luò)開(kāi)痹為主，根據(jù)痰、瘀、氣滯之偏重而分別采用千金葦莖湯、麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯等加減治療［8］。劉衛(wèi)靜等［21］研究發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療痰熱壅肺型重癥肺炎較單純西醫(yī)常規(guī)治療可明顯改善患者臨床癥狀，提高療效。陸益民等［22］使用復(fù)方薤白膠囊聯(lián)合白虎加人參湯治療重癥肺炎屬痰熱腑實(shí)型，發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組在中醫(yī)癥狀改善及癥狀改善速度等方面均有顯著優(yōu)勢(shì)。若患者呼吸困難嚴(yán)重出現(xiàn)發(fā)紺、神志改變，氣道分泌物大量潴留等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用機(jī)械通氣支持，并保證氣道通暢，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。葶藶大棗瀉肺湯可瀉肺平喘，降低TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子水平而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)［23］。

4.2.3 肺腸同治，清毒暢氣 “肺與大腸相表里”，肺臟受邪，可下傳至大腸，以致大腸實(shí)熱，患者可見(jiàn)大便秘結(jié)。腑氣不通則全身氣機(jī)受阻更甚，肺氣亦難以正常升降?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)在機(jī)體嚴(yán)重感染、神志休克時(shí)，胃腸道細(xì)菌繁殖、移位、毒素重吸收等均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體白細(xì)胞炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的大量釋放，導(dǎo)致出現(xiàn)多器官的功能障礙［8］。故而病毒性肺炎的治療當(dāng)重視腸腑暢通，防止細(xì)菌繁殖，感染加重。余丹鳳等［24］研究顯示大承氣湯可有效減輕腹腔壓力，減少炎癥介質(zhì)生成，抑制微血栓生成，減輕肺間質(zhì)水腫和肺損傷。亦有研究證明宣肺通腑湯在治療中老年重癥肺炎合并胃腸道功能紊亂時(shí)，可有效發(fā)揮胃腸保護(hù)作用，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病康復(fù)［25］。

4.3 扶正補(bǔ)虛，防傳他臟

病毒性肺炎恢復(fù)期，正虛邪戀，邪氣雖減仍未全退，正氣虛損嚴(yán)重急需補(bǔ)益。若不能及時(shí)補(bǔ)充正氣，則邪氣亦可傳及他臟。即“病入舍于肺，名曰肺痹……肺即傳而行之肝，名曰肝痹。”病毒性肺炎后期以氣虛、陰虛最為多見(jiàn)，患者可見(jiàn)咳嗽，氣短，乏力，面色少華，口干自汗、骨蒸潮熱等表現(xiàn)［20］。此期當(dāng)以扶正補(bǔ)虛為主，兼顧祛除殘留之邪氣。治療應(yīng)根據(jù)氣虛、陰虛之不同而有所側(cè)重。氣虛者，當(dāng)以補(bǔ)益脾腎正氣為主，可用人參、黨參、黃芪、山藥、白術(shù)等藥，緣因《辨證錄》言“肺痹既為氣痹，治肺痹者，烏可舍氣而不治乎？但肺雖主氣，而補(bǔ)氣之藥，不能直入于肺也，必須補(bǔ)脾胃之氣以生肺氣”［26］。后期陰虛明顯而見(jiàn)陰虛肺熱之證者可選用沙參麥冬湯加減治療?，F(xiàn)代研究顯示，沙參麥冬湯可激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，減輕炎癥和肺損傷，發(fā)揮滋養(yǎng)肺胃，扶正祛邪之效［27］。

5 新型冠狀病毒肺炎之治療

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）目前仍處于全球大流行階段，抗疫形勢(shì)依然嚴(yán)峻。新型冠狀病毒肺炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，亦尚未有特效藥物的出現(xiàn)，中醫(yī)藥是目前重要的治療手段。中醫(yī)將其歸屬于“疫病”之范疇，因時(shí)間、地區(qū)等影響故對(duì)其認(rèn)識(shí)又有寒濕疫、濕熱疫及濕毒疫等不同［28］。雖然證候多樣，但與其他類(lèi)型的病毒性肺炎相比，濕邪在新冠肺炎的發(fā)病過(guò)程中貫穿始終，濕、熱、毒、虛是其病變特點(diǎn)，因此其治療當(dāng)注重化濕除濕，根據(jù)疾病的不同階段而分別采取不同治法，未病時(shí)可用玉屏風(fēng)散益氣固表御邪，治療期以清熱化濕解毒為主，恢復(fù)期則注重扶正補(bǔ)虛［29］。

6 總 結(jié)

病毒性肺炎的病機(jī)關(guān)鍵在于臟腑內(nèi)虧，毒邪侵肺，肺絡(luò)痹阻，正虛邪侵是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，增強(qiáng)自身正氣預(yù)防病毒感染是病毒性肺炎防治的重要措施。急性期患者癥狀嚴(yán)重，病情進(jìn)展迅速，應(yīng)及時(shí)解除肺痹以截?cái)嗖∏閻夯M(jìn)程；后期應(yīng)以扶正為主，兼以驅(qū)邪，防止邪氣進(jìn)一步傳變。本文以肺痹理論探索指導(dǎo)病毒性肺炎的臨床防治，以期為該病的診治提供新的思路，以提高臨床療效，減輕病患痛苦。