術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理方案在肺癌胸腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用研究*

夏 萍，殷柳梅，袁 玲，嚴(yán)婷婷，呂曉霞

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科，南京 210008)

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，其病死率居惡性腫瘤之首。它不僅威脅人們的生命健康，也給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。胸腔鏡手術(shù)是治療肺癌最重要的手段之一[2]。有文獻(xiàn)報道，胸腔鏡手術(shù)肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)16%，主要包括肺漏氣、胸腔積液等[3]。預(yù)康復(fù)是新興的快速康復(fù)外科理念，為多學(xué)科共同協(xié)作，可優(yōu)化術(shù)前身心狀態(tài)，提高手術(shù)耐受，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)[4]，包括術(shù)前有計劃系統(tǒng)性實施體能鍛煉、營養(yǎng)支持治療和減輕焦慮抑郁狀態(tài)的系列干預(yù)，已經(jīng)成為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)路徑管理最重要舉措之一[5]?？梢蕴岣呋颊吖δ軆?，縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥和醫(yī)療費用。本院在2021年1月開設(shè)腫瘤?？谱o(hù)理門診，內(nèi)設(shè)預(yù)康復(fù)管理項目，從首次診療至術(shù)前1 d完善了肺癌患者全程管理模式，提高了肺癌手術(shù)患者照護(hù)質(zhì)量，經(jīng)過實踐取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—8月本院心胸外科收治的94例肺癌手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部CT初步診斷為肺部結(jié)節(jié)、肺占位，并預(yù)計擇期在本院行胸腔鏡楔形切除、肺葉或肺段切除、肺袖式切除、隆突成形術(shù)；(2)首次接受上述手術(shù)治療，且術(shù)前未接受放療和(或)化療；(3)神志清楚、思維正常，能配合訓(xùn)練的患者，患者本人或照護(hù)者能操作智能手機(jī)，利用網(wǎng)絡(luò)及手機(jī)軟件；(4)年齡18～70歲；(5)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前6個月已實施新輔助治療(化療、放療或放化療)；(2)無能力進(jìn)行運動訓(xùn)練；(3)首次就診日至住院日小于3周者。根據(jù)時間將2021年1—4月的47例患者作為對照組，2021年5—8月的47例患者作為試驗組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1建立腫瘤?？谱o(hù)理門診

設(shè)腫瘤?？谱o(hù)理組長1名，負(fù)責(zé)制訂開診計劃、出診時間安排、完善門診制度及各項協(xié)調(diào)工作；心胸外科總責(zé)護(hù)士1名，負(fù)責(zé)門診宣傳、工作量統(tǒng)計和過程管理；康復(fù)師1名，負(fù)責(zé)提供預(yù)康復(fù)相關(guān)專業(yè)指導(dǎo)。營養(yǎng)?？谱o(hù)士1名，負(fù)責(zé)營養(yǎng)支持指導(dǎo)。心理咨詢師1名，負(fù)責(zé)患者心理疏導(dǎo)。研究生1名，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)記錄、匯總。小組成員分工明確，緊密配合。所有成員專科工作年限均超過10年。出診時間與科主任門診一致。

1.2.2護(hù)理門診實施流程

(1)患者就診醫(yī)療門診后，攜住院單至護(hù)理門診建立健康檔案，包括患者姓名、年齡、診斷、就診時間、聯(lián)系方式(電話及微信)、既往有無肺部疾病史。(2)制訂普胸外科肺癌術(shù)前預(yù)康復(fù)評估表，對患者進(jìn)行評估登記。

1.2.3護(hù)理措施

對照組在首次診療當(dāng)天至護(hù)理門診，由門診出診人員評估患者情況，填寫普胸外科肺癌術(shù)前預(yù)康復(fù)評估表后，居家等待，由醫(yī)生通知入院。入院后對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教和評估、指導(dǎo)患者戒煙禁酒、術(shù)前檢查、講解手術(shù)方式及注意事項、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、疼痛護(hù)理、呼吸功能訓(xùn)練、肢體康復(fù)訓(xùn)練、出院宣教及定期復(fù)查等。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上，增加兩周術(shù)前居家預(yù)康復(fù)指導(dǎo)。首次診療當(dāng)日對患者進(jìn)行預(yù)康復(fù)評估后，由康復(fù)師向患者及家屬進(jìn)行預(yù)康復(fù)宣教，指導(dǎo)康復(fù)項目訓(xùn)練，發(fā)放《肺部手術(shù)患者預(yù)康復(fù)手冊》《居家完成手冊》。將患者及家屬加入預(yù)康復(fù)微信群。根據(jù)患者術(shù)前進(jìn)程，在居家等待期、入院當(dāng)天、手術(shù)前1 d發(fā)送宣教文字及視頻。每周定期2次電話回訪患者預(yù)康復(fù)落實情況，患者住院后，回收《居家完成手冊》。具體預(yù)康復(fù)內(nèi)容如下，(1)康復(fù)運動訓(xùn)練。①有氧運動：5 min熱身后進(jìn)行20 min有氧運動，形式為快走或慢跑；運動頻率為每周3次，運動時間由10 min逐漸增加至20 min，從低強(qiáng)度逐漸增加至患者能耐受，直至手術(shù)前日；②無氧運動：訓(xùn)練方式為上下樓梯。由家屬協(xié)助患者緩慢上下臺階，初始練習(xí)時間設(shè)為5 min，之后每次增加3 min，直至訓(xùn)練時間達(dá)到15 min，持續(xù)到患者可獨立完成所有爬樓梯運動。③呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者縮唇呼吸，每天2次，每次15 min；④有效咳嗽：每天2次，每次15 min。(2)營養(yǎng)管理。①戒煙禁酒；②個體化飲食指導(dǎo)，優(yōu)化營養(yǎng)成分，改善飲食習(xí)慣，減輕疾病相關(guān)癥狀(如腹瀉、便秘)，必要時控制血糖，優(yōu)化體質(zhì)成分(如增重、減重)；③指導(dǎo)患者每日在運動前1 h攝入乳清蛋白1.2 g/kg，以促進(jìn)肌肉合成。(3)心理支持。①教會患者一些消除焦慮的技巧，如放松訓(xùn)練、音樂療法。發(fā)送放松訓(xùn)練視頻供患者居家練習(xí)，每天至少1次，每次0.5 h；②為患者提供通俗易懂的專科健康宣教手冊，糾正其知識缺乏，減輕焦慮；③對干預(yù)前明確焦慮的患者由研究團(tuán)隊的心理咨詢師進(jìn)行專業(yè)疏導(dǎo)。

1.2.4質(zhì)量控制

(1)心胸外科主任及護(hù)士長負(fù)責(zé)本研究人員培訓(xùn)和質(zhì)量控制；定期組織預(yù)康復(fù)培訓(xùn)，并考核。同時取得其他醫(yī)護(hù)人員支持與理解，以確保兩組術(shù)中和術(shù)后護(hù)理的同質(zhì)性。(2)充分告知患者預(yù)康復(fù)對術(shù)后康復(fù)的積極意義，且該康復(fù)理念已在臨床推廣，不會對其自身功能造成傷害，打消患者及家屬的顧慮，提高依從性，使其積極配合預(yù)康復(fù)。創(chuàng)建微信群，督促患者每日堅持鍛煉并在群里打卡。及時解答患者提出的疑問。(3)資料收集階段，若患者無閱讀能力，研究者逐條朗讀條目以便患者作出選擇，不進(jìn)行人為語氣及動作的干擾，保證結(jié)果真實可靠。

1.2.5評價指標(biāo)

(1)比較兩組肺癌患者術(shù)后康復(fù)情況，包括術(shù)后肺功能水平[第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(percentage of forced expiratory volume in the first second to the predicted value，F(xiàn)EV1%)、FEV1與用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)的比值(FEV1/FVC)]、術(shù)后首次下床活動時間、胸腔引流管留置時間和術(shù)后住院時間。(2)比較兩組圍術(shù)期焦慮、抑郁發(fā)生情況，使用焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[6]評估患者的焦慮抑郁情況。HADS包括焦慮和抑郁2個亞量表，評定焦慮和抑郁各7個條目，每個條目分4個等級，得分0～3分，總分超過8分為存在焦慮或抑郁，得分越高表明狀況越嚴(yán)重。該量表總Cronbach’α系數(shù)為0.879。(3)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括肺部感染發(fā)生率、肺不張發(fā)生率、持續(xù)性肺漏氣發(fā)生率及非計劃再入院率。①肺部感染，診斷必須滿足以下至少3個條件[3]：胸部X線片提示出現(xiàn)新的或進(jìn)行性發(fā)展且持續(xù)存在肺部陰影或?qū)嵶冇?；發(fā)熱38 ℃以上，排除切口感染或補(bǔ)液不足等肺外因素；白細(xì)胞計數(shù)>11×109/L或<4×109/L；新出現(xiàn)的膿痰或痰的性狀發(fā)生變化，或呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次數(shù)增多(至少2項)。術(shù)后肺部感染發(fā)生率(%)=術(shù)后患者中發(fā)生肺部感染例數(shù)/術(shù)后患者的總例數(shù)×100%。②肺不張，由醫(yī)師通過胸部X線片判定。術(shù)后肺不張發(fā)生率(%)=術(shù)后患者中發(fā)生肺不張例數(shù)/術(shù)后患者的總例數(shù)×100%。③持續(xù)性肺漏氣，診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]為肺切除術(shù)后肺漏氣時間超過5 d。持續(xù)性肺漏氣發(fā)生率=持續(xù)性肺漏氣例數(shù)/術(shù)后患者的總例數(shù)×100%。④出院31 d內(nèi)非計劃再入院率，指住院患者出院后31 d內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院[8]。非計劃再入院率=非計劃再入院例數(shù)/總例數(shù)×100%，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集再入院患者信息。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

試驗組肺功能水平明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后首次下床活動時間、胸腔引流管留置時間及術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 兩組圍術(shù)期焦慮、抑郁發(fā)生情況比較

應(yīng)用術(shù)前預(yù)康復(fù)方案后，試驗組HADS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后HADS評分比較分)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

應(yīng)用術(shù)前預(yù)康復(fù)方案后，試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.029，P=0.045)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=47,n(%)]

3 討 論

3.1 術(shù)前預(yù)康復(fù)方案對肺癌患者術(shù)后康復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生的影響

肺葉切除手術(shù)風(fēng)險大，手術(shù)的創(chuàng)傷、麻醉等都會導(dǎo)致患者機(jī)體受到一定程度的損傷，患者術(shù)后咳嗽能力下降，肺部正常氣體交換功能受損，易發(fā)生肺部并發(fā)癥。研究表明，術(shù)前預(yù)康復(fù)不僅能促進(jìn)肺功能恢復(fù)，也能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示，通過術(shù)前預(yù)康復(fù)，患者肺功能(FEV1、FEV1%、FEV1/FVC)水平明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后首次下床活動時間、胸腔引流管留置時間及術(shù)后住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，說明術(shù)前預(yù)康復(fù)能改善患者肺功能，提升手術(shù)耐受力，促進(jìn)快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，通過術(shù)前預(yù)康復(fù)管理方案，觀察組肺部并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，本研究通過制訂系統(tǒng)的預(yù)康復(fù)方案，規(guī)范了康復(fù)運功的方法、時間、活動量及營養(yǎng)支持、心理支持的系統(tǒng)管理，從而提高患者圍術(shù)期護(hù)理管理的依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 ?？谱o(hù)理門診為患者提供系統(tǒng)的術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理

有文獻(xiàn)報道，術(shù)前開始肺康復(fù)訓(xùn)練使術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥及肺部感染發(fā)生率均減少了80%，術(shù)前行肺康復(fù)訓(xùn)練患者術(shù)后住院時間較未行肺康復(fù)訓(xùn)練患者縮短2～3 d[9]。已有部分研究證實了預(yù)康復(fù)能提高患者的肺功能儲備，保證個體以更佳身心狀態(tài)面對手術(shù)應(yīng)激[10-12]，促進(jìn)疾病快速康復(fù)。目前，開展預(yù)康復(fù)的研究多是單一的運動方面的干預(yù)，缺少營養(yǎng)及心理等多學(xué)科的具體康復(fù)措施[13]。?？谱o(hù)理門診是以護(hù)士為主導(dǎo)的高級護(hù)理實踐模式，在護(hù)理門診中開展術(shù)前預(yù)康復(fù)服務(wù)，可滿足就診患者及其家庭護(hù)理方面的健康需求[14]。同時，?？谱o(hù)理門診與預(yù)康復(fù)的開展可拓寬護(hù)理服務(wù)范疇，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。

3.3 術(shù)前預(yù)康復(fù)能減少肺癌患者的焦慮抑郁發(fā)生

研究表明，焦慮和抑郁甚至可以預(yù)測手術(shù)結(jié)果，延長患者住院時間，并導(dǎo)致患者術(shù)后治療依從性差[16]。術(shù)前有效的心理干預(yù)可通過調(diào)動患者的主觀能動性，改善患者術(shù)前狀態(tài)，使其在應(yīng)對手術(shù)時心理、生理均處于適合的水平，減少手術(shù)患者的焦慮抑郁發(fā)生，加快患者術(shù)后康復(fù)[17-18]。同時心理支持也有助于支持患者完成預(yù)康復(fù)的運動及營養(yǎng)支持計劃。

綜上所述，術(shù)前預(yù)康復(fù)能讓患者心身得到系統(tǒng)鍛煉，正向調(diào)動患者的情緒，培養(yǎng)主動康復(fù)意識和習(xí)慣，進(jìn)而減弱患者對手術(shù)的恐懼和應(yīng)激，降低手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷和對生活的影響[19]。將預(yù)康復(fù)貫穿于圍術(shù)期，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，減少醫(yī)療支出，減輕患者身心負(fù)擔(dān)的同時減輕社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。預(yù)康復(fù)管理方案在肺癌手術(shù)患者中應(yīng)用實踐是可行的，對患者和社會均有益，值得臨床推廣應(yīng)用。目前本院該方案臨床實踐尚處在起步和探索階段，自愿參與預(yù)康復(fù)的受試者較少，今后仍需更多的經(jīng)驗積累，相關(guān)證據(jù)支持也有待大樣本量及多中心的前瞻性研究證實。