相位角與冠心病PCI患者術(shù)前營養(yǎng)狀況相關(guān)性研究*

曹楚雄，徐 喆，白 倩，朱文藝，于世勇，王 建△

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.營養(yǎng)科；2.心內(nèi)科,重慶 400037)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，也稱缺血性心臟病。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國冠心病發(fā)病率逐年增加[1]，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2021》指出，目前我國冠心病患者約有1 139萬[2]，其中約35%會通過經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)手術(shù)進行治療。營養(yǎng)狀況是影響預(yù)后的重要因素[3]，有研究顯示，72%的心血管疾病死亡患者是由膳食因素直接或間接導(dǎo)致[4]；最新研究表明營養(yǎng)不良是 PCI 術(shù)后短期及長期隨訪期間全因死亡的獨立危險因素[5]。雖然目前通用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評估基本適用于所有疾病人群，但是其篩查和評估結(jié)果的準(zhǔn)確性極大依賴于操作人員的專業(yè)水平，而在目前臨床實際情況中，并非所有冠心病PCI手術(shù)患者均能接受營養(yǎng)師的專業(yè)營養(yǎng)評估。因此，如何廣泛開展、快速客觀地識別患者存在的營養(yǎng)問題，精準(zhǔn)實施營養(yǎng)治療是亟待解決的重要問題。本研究基于冠心病PCI手術(shù)患者術(shù)前人體成分分析及膳食攝入、實驗室指標(biāo)進行綜合評估和分析，探討生物電阻抗相位角在冠心病PCI患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)狀況識別及心力衰竭病情監(jiān)測中的應(yīng)用，為擬行PCI手術(shù)的冠心病患者圍術(shù)期精準(zhǔn)營養(yǎng)治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應(yīng)用數(shù)字隨機抽樣法抽取2021年4-7月在本院心內(nèi)科行PCI手術(shù)的冠心病住院患者120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～90歲；(2)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈造影顯示主干或至少一支重要分支血管狹窄程度≥50%，擬行PCI手術(shù)治療；(3)患者或家屬知情同意，自愿加入本研究；(4)具備基本交流能力，能配合完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺功能不全或全身狀況較差不能耐受手術(shù)；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)存在嚴(yán)重認知障礙或精神疾病，不能配合調(diào)查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查[(2021-研第024-01)]。

1.2 方法

1.2.1問卷調(diào)查

主要包括一般情況調(diào)查和膳食情況調(diào)查。一般情況包括人口學(xué)調(diào)查、疾病和煙酒史等；對患者圍術(shù)期(手術(shù)前1天，手術(shù)當(dāng)天，手術(shù)后1天)膳食攝入情況進行統(tǒng)計，使用Nccwdbf2013軟件對各類營養(yǎng)元素攝入情況進行計算，主要包括能量、蛋白質(zhì)、脂肪、部分維生素及微量元素。能量攝入推薦值采用Harris-Benedict公式計算基礎(chǔ)能量消耗(basal energy expenditure，BEE)，其余營養(yǎng)元素參照《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013版)》[6]進行評價，調(diào)查對象根據(jù)年齡、性別、活動系數(shù)等確定各營養(yǎng)元素參考攝入量。

1.2.2營養(yǎng)風(fēng)險篩查

運用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(NRS-2002) 評估患者營養(yǎng)風(fēng)險，<3分為無風(fēng)險，≥3分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。

1.2.3人體成分分析

使用Inbody S10人體成分分析儀對患者手術(shù)前人體成分進行測量和評估，分析指標(biāo)包括體重指數(shù)(BMI)、相位角、細胞內(nèi)外水分比(ECW/TBW)。根據(jù)KYLE等[7]標(biāo)準(zhǔn)，相位角值男性<5°、女性<4.6°定義為低相位角；ECW/TBW值正常為0.36～0.39[8]，且會隨著年齡增長而變大。

1.2.4實驗室指標(biāo)

記錄患者入院常規(guī)檢驗中血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)等相關(guān)指標(biāo)。

1.2.5質(zhì)量控制

評估前對調(diào)查人員進行專業(yè)培訓(xùn)，對標(biāo)準(zhǔn)食物重量進行規(guī)范，人體成分分析按照標(biāo)準(zhǔn)化程序進行操作，受試者統(tǒng)一采用臥姿。數(shù)據(jù)錄入時采用雙人錄入、二次核對等措施確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究人群特征

120例患者中年齡最大88歲，最小28歲，研究人群特征見表1。相位角(5.81±0.85)°，異常比例為10%；ECW/TBW(0.383±0.008)，異常比例為15.8%；BMI(24.6±3.4)kg/m2，異常比例為45.8%；血紅蛋白[141(129，151)]g/L，異常比例為25.8%；白蛋白(43.5±3.45)g/L，異常比例為17.5%；前白蛋白(262.6±53.2)mg/L，異常比例為11.7%；NT-proBNP[180.0(72.1，661.0)]pg/mL,異常比例為62.5%;NRS-2002評分：0分32例，1分42例，2分27例，3分15例，4分4例，異常比例為15.8%。

表1 患者一般情況

續(xù)表1 患者一般情況

2.2 相關(guān)性分析

相位角與NRS-2002評分、NT-proBNP、ECW/TBW呈負相關(guān)(P<0.05)，與血紅蛋白、BMI、白蛋白、前白蛋白呈正相關(guān)(P<0.05)，見表2、3，圖1。以目前臨床應(yīng)用最廣泛的NRS-2002評分作為預(yù)測患者營養(yǎng)風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)，相位角在預(yù)測患者短期營養(yǎng)風(fēng)險的特異度為82.5%，靈敏度為93.1%，見表4。

圖1 相位角與ECW/TBW線性相關(guān)性分析

表2 相位角與NRS-2002評分、血紅蛋白、NT-proBNP相關(guān)性分析

表3 相位角與ECW/TBW、BMI、白蛋白、前白蛋白相關(guān)性分析

表4 相位角與NRS-2002評分診斷結(jié)果的一致性

2.3 膳食調(diào)查情況

能量、蛋白質(zhì)、鉀、Vb1、Vb2、鎂、鈣、鋅、硒等攝入不足(P<0.001)；脂肪、鈉、鐵、銅、錳、磷等攝入超量(P<0.001)，特別是脂肪、鈉的攝入，嚴(yán)重超出推薦值，見表5。

表5 患者圍術(shù)期營養(yǎng)攝入情況調(diào)查

3 討 論

生物電阻抗分析是一種測量人體組成和評估臨床狀況的低成本、非侵入性技術(shù),測量衍生出的相位角反映了細胞的質(zhì)量和細胞膜的完整性[9]，能夠在一定程度上代表細胞的健康營養(yǎng)狀況，目前已被證明有助于腫瘤、結(jié)核、透析等患者的營養(yǎng)評價及預(yù)后評估。NRS-2002評分具有快速、簡單等特點，能夠有效篩查住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險，是目前應(yīng)用最多的營養(yǎng)風(fēng)險評估方法之一。有研究顯示NRS-2002評分的靈敏度和特異度分別為80.3%和79.8%[10]，NRS-2002評分增加，30 d死亡風(fēng)險和180 d死亡風(fēng)險逐步增加，并且NRS-2002評分的增加與住院時間及180 d臨床功能結(jié)局相關(guān)[11]。有研究顯示，相位角能夠及時準(zhǔn)確地評估患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，其結(jié)果與NRS-2002評分及SGA評分結(jié)果相一致[12]。本研究顯示，以NRS-2002評分為標(biāo)準(zhǔn)，相位角預(yù)測冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險具有較高的特異度和靈敏度，其客觀性是NRS-2002評分及SGA評分所不具備的。相位角具有簡便、快速、客觀等特點，在預(yù)測冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險方面具有較好的應(yīng)用價值和前景。

有研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者人體總水分占去脂體質(zhì)量的比例(TBW/FFM)和全身及人體各節(jié)段的細胞外水分占人體體重的比例(ECW%)明顯高于健康人群，且ECW%是預(yù)測體液潴留的獨立因素[13]，對于心血管病患者而言，ECW/TBW可能是一項快速、簡便預(yù)測患者心力衰竭程度的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，相位角值與ECW/TBW的變化趨勢呈線性負相關(guān)，與以往相關(guān)研究結(jié)果相符[14]，說明這2項指標(biāo)的變化在生理學(xué)方面可能存在一定的聯(lián)系。通過人體成分分析儀測量相位角和ECW/TBW，可與血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)[15]及NT-proBNP產(chǎn)生一定的關(guān)聯(lián)性，NT-proBNP在冠心病患者血液中水平明顯高于健康人，且會隨著疾病嚴(yán)重程度加重而升高[16-17]，是重要的心臟功能標(biāo)志物之一，在心力衰竭患者和疑似心力衰竭患者的診斷中應(yīng)用越來越廣泛[18]。說明營養(yǎng)狀況的改變可能會對患者的心力衰竭程度造成一定的影響，運用生物電阻抗技術(shù)不僅對預(yù)測冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險具有一定的臨床意義，而且對患者心功能及心力衰竭程度的預(yù)估也有一定的價值。但是到底是由于部分細胞膜的破壞和功能喪失導(dǎo)致水分外流，致使細胞外水分比例升高，還是因為組織間液的增多才導(dǎo)致細胞膜的破壞和功能受損，這些值得進一步探討和研究。

另外，本研究通過對冠心病患者圍術(shù)期膳食情況進行細致調(diào)查，發(fā)現(xiàn)冠心病患者的個人飲食習(xí)慣及膳食理念仍存在較大問題，具體表現(xiàn)為飲食結(jié)構(gòu)較為單一，三大營養(yǎng)元素攝入不均衡，多種必需營養(yǎng)元素攝入不足等問題，特別是脂肪、鈉鹽攝入過多的問題尤為突出，對患者心血管疾病的治療和預(yù)后及其他疾病的發(fā)生、發(fā)展都有較大的危害。這些飲食習(xí)慣與近些年人們生活水平的提高及川渝地區(qū)長期以來的居民飲食習(xí)慣息息相關(guān)。然而，本研究為單中心研究，樣本量較少，并且病例收集過程集中在春夏兩季，膳食調(diào)查結(jié)果可能存在季節(jié)性食物選擇限制導(dǎo)致的偏差，這些都使得本研究存在一定的局限性。

綜上所述，相位角對于冠心病PCI患者營養(yǎng)風(fēng)險及心力衰竭程度和發(fā)展的預(yù)測，具有一定的臨床應(yīng)用價值。其簡便、快速、客觀等特點在對患者營養(yǎng)狀況和心功能水平的綜合評估中具有其他方法所不具備的優(yōu)勢，值得在冠心病患者的治療過程中予以推廣應(yīng)用。后續(xù)將基于本項研究結(jié)果對冠心病PCI手術(shù)患者予以全程規(guī)范化營養(yǎng)管理，以期助力疾病的治療與轉(zhuǎn)歸，提高患者生活質(zhì)量。