疫下溫病辨證體系淺析*

馬宇博 賈婷婷 張瑞芬△

目前公認(rèn)的溫病概念泛指由感受溫?zé)嵝岸径?，初起以熱象偏盛、易于入里化燥，甚或逆?zhèn)餍陌幓騽?dòng)風(fēng)、動(dòng)血等為特征，多具有區(qū)域流行特點(diǎn)的一類溫疫病[1]。這一概念點(diǎn)明了溫病屬于外感疾病的范疇，同時(shí)又與外感病中感受寒邪的傷寒區(qū)別開來，指出發(fā)熱是溫病的主要臨床特征。在國(guó)家發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版修訂版)》中明確指出此次新冠肺炎疫情當(dāng)屬中醫(yī)“疫”病范疇[2]。

1 疫與溫病

在中國(guó)古代醫(yī)籍中，含義與當(dāng)今“溫病”大致相同的表述有很多。李曌華[3]對(duì)于疫、癘二字詞義源流進(jìn)行研究得出：“疫”“癘(厲)”二字最初并未有傳染性疾病的內(nèi)涵?！耙摺钡脑鉃槎嗳艘黄鸢l(fā)病。而“癘”是由“厲”后起分化而來，原意為以皮膚惡瘡為主要表現(xiàn)的疾病。大約到唐代，“疫”“癘(厲)”二字開始具有傳染性疾病的含義，并逐漸特指?jìng)魅静?。湯旻雨[4]指出“溫”最初是指廣義之“溫”，表示發(fā)熱類疾病，而后“溫”逐漸被狹義化，專指感受溫?zé)犷愋皻馑碌募膊?。直至?xí)x朝“瘟疫”一詞才出現(xiàn)?！罢巍弊殖霈F(xiàn)較晚，“瘴”多表示瘧疾，而“瘴”字的形成與瘧疾多發(fā)地區(qū)的地理環(huán)境有關(guān)。明代吳又可將溫病、熱病、瘟疫等同，在《溫疫論》[5]中表述為：“夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫、熱首尾一體，故又為熱病即溫病也。又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之疫，眾人均等之謂也”。清代葉霖《難經(jīng)正義》[6]表述到：“瘟，疫病也，古無瘟字，溫與瘟通故也”。清末陸懋修《世補(bǔ)齋醫(yī)書》[7]中說：“若病只一身，即在同室侍疾之人亦不傳染，則溫為溫病，熱為熱病……既不傳染，即不得以疫名”。他認(rèn)為溫病沒有傳染性，瘟疫有傳染性。而“溫毒”是指除了有全身發(fā)熱以外局部表現(xiàn)為紅腫熱痛，可以有一定的傳染性，但是不會(huì)引起大范圍的流行。結(jié)合前人觀點(diǎn)劉景源教授[8]認(rèn)為，“溫病”包含的范圍最廣，“溫疫”是溫病中傳染性極強(qiáng)的一類疾病。

2 2次疫病高潮后的溫病辨證體系

張志斌[9]對(duì)中國(guó)古代疫病流行做了系統(tǒng)整理研究，得出中國(guó)古代疫病流行有2個(gè)高峰期：第1個(gè)是在東漢末年及三國(guó)戰(zhàn)亂時(shí)期，第2個(gè)高峰是明代后期至清代。理論和實(shí)踐是相統(tǒng)一的。正是在2次疫病流行高潮的背景下，當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)家們從醫(yī)療實(shí)踐中汲取經(jīng)驗(yàn)，溫病理論才得以迎來實(shí)質(zhì)性的發(fā)展。如今從溫病辨證體系發(fā)展的2次重大發(fā)展談起，對(duì)于在新冠疫情背景下突破現(xiàn)有溫病理論的藩籬是有積極意義的。

2.1 六經(jīng)辨證體系在東漢末年連年戰(zhàn)火、疫病肆虐的背景下，《傷寒雜病論》應(yīng)運(yùn)而生。從《傷寒雜病論》涉及的病種來看，黃瀚鋒[10]指出《傷寒雜病論》內(nèi)容當(dāng)以狹義傷寒為主，但也有廣義傷寒的內(nèi)容。由于受到氣候、社會(huì)等歷史環(huán)境因素的影響，《傷寒雜病論》又以感受寒邪，出現(xiàn)發(fā)熱為主癥的疾病最為多見，故當(dāng)時(shí)稱為“傷寒”。湯旻雨[4]通過對(duì)《傷寒雜病論》成書的時(shí)代背景研究認(rèn)為，《傷寒雜病論》中之“傷寒”當(dāng)為一種疫病，主要為寒疫。從竺可楨[11]對(duì)于中國(guó)近5000年的氣候研究中，可以得知張仲景所處年代氣候寒冷，為支撐《傷寒雜病論》所論述的疾病為“寒疫”提供了依據(jù)。黃剛[12]指出“傷寒”一詞，自先秦至隋唐均指外感病，《傷寒雜病論》中作者所寫之序、對(duì)外感病的分類以及對(duì)外感熱病臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治法方藥中均表明仲景所論絕非狹義傷寒。金元醫(yī)家認(rèn)為導(dǎo)致“傷寒”和“溫病”的病因截然不同，傷寒所感為“風(fēng)寒”邪氣，溫病由“溫?zé)嵋叨尽敝耙稹＿@種看法實(shí)為罔顧《傷寒雜病論》之精神實(shí)質(zhì)。從《傷寒雜病論》中的辨證體系來看，《傷寒雜病論》也并非指單純涉及外感寒邪所導(dǎo)致的疾病。李正富等[13]提出溫病三焦辨證的雛形在《傷寒雜病論》中已有體現(xiàn)，田合祿教授永三部六經(jīng)學(xué)術(shù)思想將《傷寒雜病論》溫病三焦辨治體系重新展現(xiàn)：上焦溫病包括太陽(yáng)溫病、陽(yáng)明溫病、太陽(yáng)陽(yáng)明合病并病溫病、太陽(yáng)少陽(yáng)并病溫病、陽(yáng)明少陽(yáng)合病溫病、三陽(yáng)合病溫病；中焦溫病為少陽(yáng)太陰濕熱病；下焦溫病包括少陰溫病、厥陰溫病。李正富等[13]將《傷寒雜病論》中方劑經(jīng)過歸納整理后，使《傷寒雜病論》頗有同為研究外感熱病著作之意。

莊長(zhǎng)興[14]通過對(duì)麻黃湯證、麻黃甘草湯證、桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證的病機(jī)演變、桂枝麻黃用藥量比的研究，總結(jié)得出外感風(fēng)寒表邪最終會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楸頍嶙C，表證之后為六經(jīng)熱證，繼而向里轉(zhuǎn)變?yōu)榱?jīng)腑證，三陽(yáng)經(jīng)腑證仍表現(xiàn)熱證，而三陰腑證經(jīng)下利轉(zhuǎn)虛轉(zhuǎn)化為臟虛證。他認(rèn)為傷寒自然演變過程中傳遞的是邪熱邪氣。

謝觀[15]在《中國(guó)醫(yī)學(xué)源流論》說到“以六經(jīng)鈐百病為確定之總訣；以三焦賅疫證為變通之捷訣”，一語(yǔ)道出六經(jīng)辨證體系所具有的重要意義。其認(rèn)為疫本無寒熱，歷代醫(yī)家所經(jīng)歷的時(shí)代不同，疫氣同樣有所區(qū)別，如果只拘泥于溫病屬熱，傷寒屬寒，有違中醫(yī)之辨證論治之精髓。

《傷寒雜病論》其六經(jīng)之名是沿用《素問·熱論》之舊名，但《素問·熱論》所謂的六經(jīng)，主要指的是經(jīng)絡(luò)，而且其六經(jīng)病之病機(jī)演變和轉(zhuǎn)化規(guī)律被《素問·熱論》機(jī)械地概括為“一日巨陽(yáng)受之……二日陽(yáng)明受之……三日少陽(yáng)受之……四日太陰受之……五日少陰受之……六日厥陰受之……”[16]，并且缺乏具體的方藥。羅桂青等[17]認(rèn)為《傷寒雜病論》中的辨證體系嚴(yán)格意義上來講并不能使用六經(jīng)辨證概括，六經(jīng)辨證一詞始見于宋代朱肱《類證活人書》。此后，后人基本沿用六經(jīng)辨證體系來概括《傷寒雜病論》之辨證體系，而《傷寒雜病論》之辨證體系實(shí)為三陰三陽(yáng)辨證，它融理、法、方、藥為一體，證候上囊括了寒熱虛實(shí)，在傳變規(guī)律上并不拘泥于日數(shù)所限，而是以病史、臨床表現(xiàn)以及治療經(jīng)過為依據(jù)進(jìn)行探查，傳變方式更為靈活、更加符合臨床實(shí)際，在治法上汗、下、吐、和、清、溫、補(bǔ)、消八法兼?zhèn)洌@無疑是《傷寒雜病論》六經(jīng)對(duì)《素問·熱論》六經(jīng)繼承基礎(chǔ)上的發(fā)展之處。六經(jīng)辨證體系的內(nèi)涵實(shí)際上是以人體為立足點(diǎn)，從人體邪正盛衰和與病邪交爭(zhēng)后的臨床表現(xiàn)，對(duì)證候作分析，所以它具有普遍的實(shí)際作用和臨床價(jià)值。

張?jiān)倭冀淌赱18]認(rèn)為盡管六經(jīng)證治具備了相當(dāng)?shù)钠者m性，但是它仍然帶有強(qiáng)烈的臨床傾向，很多治法方藥的局部細(xì)化不夠，臨證時(shí)有所偏向和不足，不少地方必須依靠后世的補(bǔ)充。他所創(chuàng)立六經(jīng)九分法是在《傷寒論》原有三陰三陽(yáng)辨證中疾病發(fā)展階段、病位病性、治則治法的基礎(chǔ)上，化繁為簡(jiǎn)，歸納整理的針對(duì)熱病的一類方法。

張?jiān)倭冀淌赱19]以劉河間、李東垣、吳又可為例，舉例論證了即便關(guān)于溫病理論有所歷代醫(yī)家均有所發(fā)揮，但具體方藥仍未脫離六經(jīng)框架。后世的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系、三焦辨證體系只是補(bǔ)充了原有六經(jīng)辨證體系的不足，增加了一些有效的方劑。

六經(jīng)辨證體系的價(jià)值在于“活”“變”，可以揭示辨證最本質(zhì)、最精髓的東西。而如今對(duì)于六經(jīng)辨證體系的認(rèn)識(shí)，似乎已經(jīng)將它局限于僅對(duì)外感寒邪致病的辨證方法。這無疑是對(duì)于當(dāng)代溫病學(xué)辨證論治體系發(fā)展的一種禁錮。

2.2 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系 三焦辨證體系相比于東漢疫病流行，明清疫病大流行與中國(guó)南方地區(qū)日益發(fā)達(dá)，人口增加，城市發(fā)展有關(guān)。氣候地理等環(huán)境因素的明顯改變使金元至明清時(shí)期的醫(yī)家所遇到的疾病出現(xiàn)了變化，使原有六經(jīng)辨證出現(xiàn)明顯不足。基于臨床現(xiàn)實(shí)所需，醫(yī)家們對(duì)六經(jīng)辨證加以改造，創(chuàng)造出衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證，專門用于應(yīng)對(duì)溫?zé)岵〉脑\療。清末民初的醫(yī)家受寒溫之爭(zhēng)與西醫(yī)學(xué)傳入的影響，主要在整合傷寒、溫病等辨證論治模式，以及中西醫(yī)學(xué)匯通方面作努力。六經(jīng)病涵蓋溫病，六經(jīng)辨證體系是衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證體系的基礎(chǔ)。從歷朝歷代諸家醫(yī)理方論來看，其核心都未脫離六經(jīng)辨證體系的思想。

葉天士從溫?zé)岵〉膫髯兲攸c(diǎn)出發(fā)進(jìn)行辨證，抓住了溫?zé)岵“l(fā)展的幾個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。這是對(duì)傳統(tǒng)六經(jīng)概念的一次突破。劉景源教授認(rèn)為：“葉桂創(chuàng)立的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系，實(shí)為氣血辨證體系。衛(wèi)分、氣分同屬氣，均為功能失調(diào)；營(yíng)分、血分同屬血，均為實(shí)質(zhì)損傷。葉桂對(duì)于溫病發(fā)生發(fā)展過程劃分為4個(gè)階段，每個(gè)階段都有明確的辨證要點(diǎn)。在溫病發(fā)展的過程中，也并非完全按照衛(wèi)、氣、營(yíng)、血單一的傳變模式，還可能出現(xiàn)衛(wèi)氣同病、氣營(yíng)兩燔、氣血兩燔。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體對(duì)于溫?zé)嶂扒址溉梭w由淺入深的過程做了精確的歸納，對(duì)于溫病臨床診治提供了巨大的指導(dǎo)。劉老認(rèn)為溫?zé)嵝皻馇忠u人體往往由表及里，由淺入深，由功能失調(diào)至實(shí)質(zhì)損傷，更適合用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系，而濕熱邪氣侵襲人體初起即有衛(wèi)氣同病之勢(shì)，一般不會(huì)進(jìn)展到營(yíng)分、血分，所以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系對(duì)于感受濕熱邪氣的溫病來說存在其局限性[8]。

張志斌等[20]提出：“薛雪抓住濕熱病傳變過程中濕性重著趨下的要點(diǎn)，提出了一個(gè)縱向觀察的辨證系統(tǒng)。但是該辨證方法概括性不足，比較繁瑣且缺乏一定條理。相比之下吳鞠通在的三焦辨證體系極大地提升了臨床適應(yīng)性，是對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系的進(jìn)一步補(bǔ)充”。三焦辨證體系本質(zhì)上是把溫病按病變的部位劃分為3個(gè)部分。手太陰肺、手厥陰心包的病變歸屬于上焦；中焦病變分為陽(yáng)明溫病與太陰溫病。陽(yáng)明溫病為感受溫?zé)嵝皻?，耗傷胃、大腸津液表現(xiàn)出的證候；太陰溫病為濕熱邪氣侵及脾的證候；下焦病位在肝腎。三焦證候依次從上到下進(jìn)行傳變。三焦辨證體系對(duì)于溫病病變的部位進(jìn)行了明確的劃分，但是對(duì)于溫病邪氣侵犯人體由表及里、由淺入深的過程并不能很好的反應(yīng)。臨床診治過程中若將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系與三焦辨證體系有機(jī)結(jié)合在一起，將會(huì)發(fā)現(xiàn)溫病之辨證體系已經(jīng)發(fā)展到了近乎完備的狀態(tài)，因此這么多年以來對(duì)于溫病學(xué)辨證體系的發(fā)展似乎只是小修小補(bǔ)，未能有突破前人的創(chuàng)舉。

3 新冠疫情下的證素辨證

中醫(yī)的核心思想為整體觀念、辨證論治。在《素問·至真要大論》“病機(jī)十九條”中證候要素已經(jīng)顯現(xiàn)出基本的雛形。朱文鋒在其《證素辨證學(xué)》中提到：“‘證’一字本意是證據(jù)、證驗(yàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中證多指癥狀、臨床變現(xiàn)是與病相對(duì)應(yīng)的一種診斷。張仲景《傷寒雜病論》：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”中首次有了與現(xiàn)代“證”含義相同的意思，即病的本質(zhì)?，F(xiàn)代所謂癥狀、體征等在古代皆稱為“證”。證候一詞最早見于王叔和《脈經(jīng)》，同樣的證候一詞在中醫(yī)古籍中也指疾病之臨床表現(xiàn)，與證不同的是，候還有時(shí)間，過程等含義。證素即證的要素。證素是通過對(duì)證候的辨識(shí)而確定的病理本質(zhì)，是構(gòu)成證名的基本要素”[21]。

張志斌等[22]提出了溫病的辨證體系可以向證候要素靠攏，采取辨特定病種與證候要素相結(jié)合的方式指導(dǎo)臨床實(shí)踐。當(dāng)下各地對(duì)于新冠肺炎證型、證素的研究也層出不窮。大多均采用回顧性研究的方法，通過收集整理各地新冠肺炎患者的病歷資料，基于數(shù)據(jù)挖掘的方法，對(duì)其證素、證候進(jìn)行系統(tǒng)歸納整理，明晰處方及用藥規(guī)律，以便于指導(dǎo)當(dāng)?shù)匦鹿诜窝滓咔榈闹嗅t(yī)診療工作。

楊繼等[23]對(duì)2831例新冠肺炎患者的中醫(yī)證素進(jìn)行綜合分析，研究其病位、病性證素。他認(rèn)為新冠肺炎病因多由外感致病，病機(jī)特點(diǎn)是熱、濕，初起病位在肺，與脾腎相關(guān)，病久及心。核心證素為肺、熱、濕、氣虛、陰虛。洪炳杰等[24]指出新冠肺炎病位主要在肺、脾，病性主要為熱、毒、濕、氣虛、脫、閉、陽(yáng)虛。徐俊超等[25]同樣通過采集90例遼寧地區(qū)新冠肺炎病歷資料，建立中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫(kù)，指出遼寧地區(qū)新冠肺炎分為臨床觀察期、早期、中期、危重期、恢復(fù)期的中醫(yī)證型，為下一步專家共識(shí)提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

筆者所在課題組擬采用回顧性研究方法，系統(tǒng)整理在內(nèi)蒙古呼和浩特市第四醫(yī)院接受中西醫(yī)結(jié)合治療的新冠肺炎患者病歷資料，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，研究?jī)?nèi)蒙古自治區(qū)新冠肺炎的中醫(yī)證候要素分布、病機(jī)特點(diǎn)及演變、證型標(biāo)準(zhǔn)及用藥規(guī)律等，以期指導(dǎo)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診療工作。

將證素辨證的方法運(yùn)用在新冠肺炎疫情的防治上，同時(shí)結(jié)合當(dāng)代數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)其中醫(yī)證候、證素進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的整理和研究，能夠?yàn)楫?dāng)下疫情提供合理充分的依據(jù)，大大減輕諸如地域、時(shí)間的影響，有利于中醫(yī)臨床工作者把握核心病機(jī)及傳變規(guī)律，提高療效，改善患者預(yù)后，從而極大地提升中醫(yī)藥在抗擊疫情中發(fā)揮的作用[23，26]。

4 現(xiàn)代疫情之下溫病學(xué)發(fā)展的新契機(jī)

辨證體系是臨床進(jìn)行辨證和論治的依據(jù)，是對(duì)于疾病發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律的高度概括，兼具理、法、方、藥。由于中醫(yī)辨證思維模式的非線性與復(fù)雜性，其癥狀排列組合的無限性與不平等性，臨床判斷存在著模糊性，證候名稱之間也有同性異名等特點(diǎn)，若不抓住各種辨證模式之間的關(guān)聯(lián)和規(guī)律，則難以對(duì)其進(jìn)行一元化的處理。無論是六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血或三焦辨證，發(fā)現(xiàn)它們之間所蘊(yùn)含的關(guān)聯(lián)和規(guī)律有助于把握中醫(yī)辨證的核心。證素辨證擺脫了中國(guó)古代哲學(xué)思想的束縛，借著證素高度概括各種辨證模式，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的內(nèi)在本質(zhì)，有利于規(guī)范化和一元化，是當(dāng)代中醫(yī)學(xué)發(fā)展重要的理論工具。現(xiàn)階段筆者在進(jìn)行文獻(xiàn)檢索時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)的理論研究少之甚深，學(xué)界還未真正認(rèn)識(shí)其理論價(jià)值。當(dāng)今正處于大數(shù)據(jù)信息時(shí)代，充分利用信息技術(shù)，通過大量數(shù)據(jù)對(duì)新冠患者中醫(yī)證候、證素進(jìn)行規(guī)范化采集、整理、研究，將會(huì)為當(dāng)代溫病辨證提供新思路。