腰椎管內(nèi)硬膜外髓外漿細(xì)胞瘤翻修術(shù)1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

婁紀(jì)剛，潘其勇，黃宗強(qiáng)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000)

髓外漿細(xì)胞瘤最常見于呼吸道和消化道，是較為罕見的一種漿細(xì)胞瘤，其中椎管內(nèi)硬膜外髓外漿細(xì)胞瘤極為罕見。因文獻(xiàn)報(bào)道不多，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，臨床診療困難，甚至出現(xiàn)誤診誤治。2021年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治1例腰椎管內(nèi)硬膜外占位切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者，行翻修手術(shù)且明確診斷為椎管內(nèi)硬膜外髓外漿細(xì)胞瘤。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)該疾病的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行回顧分析，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

49歲女性患者，因“腰椎術(shù)后3年，再發(fā)腰痛及雙下肢疼痛、麻木2個(gè)月”入院。3年前患者因腰椎管內(nèi)硬膜外占位于外院行椎板切除減壓、椎管內(nèi)占位切除及內(nèi)固定術(shù)(L4～S1)(見圖1)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)中快速冰凍結(jié)果提示：纖維組織伴灶性淋巴漿細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤，考慮炎性病變可能性大；術(shù)后病理結(jié)果提示：神經(jīng)組織周圍大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞彌漫性浸潤，建議補(bǔ)做免疫組化排除漿細(xì)胞增生性病變，但不知何故未行進(jìn)一步檢查及后續(xù)診療。既往無其他部位腫瘤病史。

入院查體：輪椅推入病房，被動(dòng)體位，腰部后方正中可見一長約12 cm手術(shù)疤痕，局部皮溫不高，無發(fā)紅、腫脹表現(xiàn)，L3～5平面后方壓痛、叩痛陽性，腰椎屈伸活動(dòng)明顯受限，感覺檢查未見明顯異常，右側(cè)足母背伸肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)足母背伸及雙側(cè)股四頭肌、股二頭肌、脛前肌等肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)約40°陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查無貧血，無血鈣、腎功能異常，尿本周氏蛋白陰性，血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等均未見明顯異常。骨髓穿刺檢查未見明顯異常，PET-CT亦未提示明確腫瘤性病變。腰椎MRI平掃及增強(qiáng)均提示：腰椎術(shù)后改變，L3～5椎體水平椎管右份及相鄰右側(cè)椎間孔區(qū)、相鄰右側(cè)椎旁及附件旁、相應(yīng)水平右側(cè)腰大肌、右側(cè)髂肌、骶前軟組織、雙側(cè)髂窩軟組織異常信號(hào)，考慮感染性病變，占位性病變不除外(見圖2)。

術(shù)前主要診斷：L3～5椎管內(nèi)占位，炎癥？腫瘤？患者腰腿痛劇烈，且伴有神經(jīng)根性損害表現(xiàn)，腰部及右下肢疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)為7分，左下肢疼痛VAS為5分，Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)為80%。保守治療效果欠佳，評(píng)估后行脊柱內(nèi)固定取出術(shù)及腰椎管內(nèi)占位切除術(shù)。術(shù)中見病變位于L3～5平面硬膜外背側(cè)及腹側(cè)偏右，質(zhì)軟，灰紅色，呈爛魚肉樣，血供豐富(見圖3)。清除椎管內(nèi)硬膜外背側(cè)、右側(cè)椎間孔區(qū)及部分腹側(cè)病變，徹底松解硬膜囊及神經(jīng)根。術(shù)后患者腰痛及雙下肢疼痛、麻木均明顯緩解，雙下肢肌力亦明顯改善。病理報(bào)告符合髓外漿細(xì)胞瘤伴肉芽腫性病變；免疫組化：aE1/AE3(CK)(-)，CD20(少部分+)，CD79a(少部分+)，CD3(部分+)，CD21(-)，Bcl-2(-)，CD38(+)，Kappa(+)，Lambda(+)，IgG(+)，IgG4(-)，S-100(-)，Ki-67(5%+)，CD13(-)，CD5(背景+)，CD23(-)，CyclinD1(-)，CD10*(-)。請放療科、血液科及腫瘤科會(huì)診后，進(jìn)一步行放療并聯(lián)合輔助化療。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者腰痛及雙下肢疼痛、麻木均明顯緩解，雙下肢肌力恢復(fù)正常，腰部及雙下肢疼痛VAS為1分，ODI為10%，復(fù)查腰椎MRI可見椎管內(nèi)腫瘤組織清除徹底，硬膜囊及神經(jīng)根無明顯受壓(見圖4)。

圖1 3年前L5、S1椎板切除減壓、L4～S1內(nèi)固定術(shù)后X線片 圖2 術(shù)前MRI示L3～5椎體水平椎管右份及相鄰右側(cè)椎間孔區(qū)、相鄰右側(cè)椎旁及附件旁、相應(yīng)水平右側(cè)腰大肌、右側(cè)髂肌、骶前軟組織、雙側(cè)髂窩軟組織異常信號(hào)

圖3 術(shù)中大體照可見腫瘤組織(白色箭頭)和瘢痕組織(黑色箭頭)

圖4 術(shù)后MRI示椎管內(nèi)腫瘤組織清除徹底，硬膜囊及神經(jīng)根無明顯受壓

2 討 論

漿細(xì)胞瘤是以漿細(xì)胞惡性增生為特征的惡性腫瘤，主要分為多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)、骨孤立性漿細(xì)胞瘤(solitary plasmacytoma of bone，SPB)和髓外漿細(xì)胞瘤(extramedullary plasmacytoma，EMP)。MM臨床最為常見，SPB次之，EMP則較為罕見。EMP是指原發(fā)于骨髓和骨骼以外的漿細(xì)胞腫瘤，僅占漿細(xì)胞腫瘤的4%[1]，好發(fā)于男性，男︰女為3︰1，中位發(fā)病年齡為55歲，中位生存期為68個(gè)月。80%的EMP都發(fā)生在頭頸部，尤其是上呼吸道[2]，此外EMP可發(fā)生在幾乎全身所有部位，包括胃腸道、肺、胰腺、乳腺、腎等[3-4]，而發(fā)生在椎管內(nèi)硬膜外的則極為罕見，僅見于零星個(gè)案報(bào)道[5-6]。本例患者為女性，且為椎管內(nèi)占位切除術(shù)后復(fù)發(fā)，于本院行翻修手術(shù)后才明確診斷為椎管內(nèi)硬膜外髓外漿細(xì)胞瘤(intraspinal epidural extramedullary plasmacytoma，IEEMP)，臨床上則更為罕見，具有一定的參考價(jià)值。

IEEMP目前文獻(xiàn)報(bào)道不多，普遍認(rèn)為其缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，且因腫瘤發(fā)病部位不同而不同，主要表現(xiàn)為病變部位的頑固性疼痛以及相應(yīng)層面的脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)受累神經(jīng)平面以下的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。而且，IEEMP多沒有明顯的相鄰骨破壞跡象，但具有椎間孔延展性，無信號(hào)變化但壓迫明顯。此外，IEEMP具有突然發(fā)作的特點(diǎn)，且疾病進(jìn)展較快，多在6個(gè)月(2～12個(gè)月)內(nèi)進(jìn)行性加重，胸椎區(qū)受累后果最為嚴(yán)重，預(yù)后較差[7-8]。本例患者病程為2個(gè)月，突然發(fā)作、進(jìn)展較快，臨床表現(xiàn)符合文獻(xiàn)回顧。

IEEMP的影像學(xué)診斷也是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，其發(fā)病率較低，缺乏系統(tǒng)的影像學(xué)研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病癥缺乏特異的影像學(xué)表現(xiàn)[9-10]。此外，與MM不同，IEEMP實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果價(jià)值不大，血液學(xué)參數(shù)通常也在正常范圍內(nèi)[11]。由于缺乏特異性的影像及檢驗(yàn)結(jié)果，本病癥容易誤診為其他性質(zhì)的占位性病變。本例患者術(shù)前影像學(xué)檢查考慮感染性病變可能，術(shù)后獲取病理結(jié)果才得以明確診斷。有學(xué)者研究了不同部位EMP的影像學(xué)，總結(jié)其共性特征，即具有“大病灶、小壞死、中低度強(qiáng)化、可同時(shí)累及多個(gè)部位、有融合傾向、易形成‘夾心餅’征象、DWI成像病灶彌散受限明顯”等影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)[12]。CT和MRI可顯示病灶范圍、密度、與周圍組織關(guān)系以及強(qiáng)化特征等，但相比CT，MRI具有較高的軟組織分辨率，更具優(yōu)勢。

隨著病理檢查技術(shù)的發(fā)展，EMP的檢出率亦明顯提高。EMP的病理診斷主要依靠HE染色和免疫組織化學(xué)檢查。鏡檢可見不同分化程度的漿細(xì)胞彌漫浸潤，瘤細(xì)胞核大、深染、并可見病理性核分裂像，間質(zhì)為富含毛細(xì)血管的少量纖維結(jié)締組織，部分病例可見淀粉樣變、蛋白沉積及核內(nèi)包涵體(Dutcher小體)。免疫組織化學(xué)表現(xiàn)為輕鏈限制，即僅表達(dá)其中一種，重鏈染色以IgG、IgM陽性多見，CD38(+)、CD138(+)是最常用的標(biāo)志物[13]，此外CD79、Lambda/Kappa陽性表達(dá)，Ki-67陽性率在5%～95%之間，CD56和CyclinD1等也可提供一定幫助。本例患者的病理與文獻(xiàn)描述基本一致。

IEEMP的診斷主要依靠病理結(jié)果，但仍需注意與形態(tài)相似病變的鑒別診斷。首先，需要鑒別的是MM的髓外浸潤。MM出現(xiàn)髓外浸潤時(shí)，大部分患者會(huì)出現(xiàn)特征性的髓內(nèi)浸潤和骨質(zhì)溶解的影像學(xué)表現(xiàn)，臨床上伴有貧血和尿本周氏蛋白陽性等，這可與EMP進(jìn)行鑒別。其次，轉(zhuǎn)移瘤通常為多發(fā)、伴隨鄰近骨破壞，且有腫瘤原發(fā)部位，可通過病史、檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查等加以鑒別。再者，多數(shù)EMP具有類似于惡性淋巴瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，也應(yīng)將二者進(jìn)行鑒別。CT或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢也可作為漿細(xì)胞瘤診斷和鑒別診斷的重要手段之一，當(dāng)然EMP的最終確診仍依賴于手術(shù)病理證實(shí)。

IEEMP的治療需要外科醫(yī)生、放療科、血液科、腫瘤科等相關(guān)科室的緊密協(xié)作，有助于制定最佳的治療方案。治療手段主要有放療、手術(shù)和輔助化療等。由于IEEMP容易壓迫脊髓或神經(jīng)，故能手術(shù)切除的可先手術(shù)后放療，不易手術(shù)切除的可先放療后手術(shù)。治療有效，且預(yù)后較好，10年總生存率50%～80%，復(fù)發(fā)率約22%，多在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。EMP對(duì)放療高度敏感，但缺乏明確的劑量-效應(yīng)關(guān)系，多建議放療劑量控制在40～50 Gy，且部分EMP有轉(zhuǎn)化為MM的傾向，一旦轉(zhuǎn)化為MM，則預(yù)后較差[14]，對(duì)難治性或復(fù)發(fā)性的EMP，建議聯(lián)合含有硼替佐米的化療方案治療可能有助于預(yù)后及抑制其轉(zhuǎn)化[15]。

綜上所述，椎管內(nèi)硬膜外髓外漿細(xì)胞瘤發(fā)病率低，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，早期診斷較為困難，確診依賴于最終病理結(jié)果。影像學(xué)表現(xiàn)雖無特異性，但仍存在一定的共性特征，有助于鑒別診斷。多數(shù)病例預(yù)后較好，但仍存在復(fù)發(fā)或進(jìn)展為MM的情況。因此，堅(jiān)持長期隨訪是十分必要的。