腘肌腱裂孔入路治療腘肌腱裂孔區(qū)病變的療效觀察

周錦威，尋志杰，李飄，黎意豐，江濤，江林

(瀏陽市骨傷科醫(yī)院，湖南 瀏陽 410327)

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用日益增多，在膝關(guān)節(jié)病變中的運用也日益廣泛。膝關(guān)節(jié)病變中，腘肌腱裂孔區(qū)域的病變隨著社會的發(fā)展逐漸增加，該病變一般包括肌腱裂孔區(qū)游離體、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、腘肌腱裂孔區(qū)異物這幾類，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，常規(guī)的手術(shù)入路(前內(nèi)、前外、后內(nèi)、后外、穿縱隔入路)大部分情況下對膝關(guān)節(jié)腔顯露和操作較為方便，但對腘肌腱裂孔區(qū)這個特殊部位顯露不是很充分，對于術(shù)者操作不便，且患者術(shù)后不良反應(yīng)較多。2020年1月至2022年3月筆者運用腘肌腱裂孔入路治療腘肌腱裂孔區(qū)病變患者56例，術(shù)者操作簡便，患者術(shù)后療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者X線片、CT或MRI、關(guān)節(jié)鏡下檢查證實膝關(guān)節(jié)腘肌腱裂孔區(qū)有需要手術(shù)處理的病變；(2)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證；(3)愿意接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者；(4)愿意執(zhí)行康復(fù)及隨訪計劃并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)畸形患者；(2)合并嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)僵硬；(3)合并嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎；(4)不能耐受手術(shù)的患者；(5)末次隨訪缺失的患者。

本組共56例，隨機分為試驗組28例，采取腘肌腱裂孔入路進行治療；對照組28例，常規(guī)手術(shù)入路進行治療。試驗組男13例，女15例，年齡48～72歲，平均(52.8±13.5)歲；右膝12例，左膝16例。對照組男11例，女17例；年齡42～69歲，平均(50.4±14.6)歲；右膝15例，左膝13例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，二者具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對照組運用膝關(guān)節(jié)鏡采取常規(guī)入路進行治療，試驗組運用腘肌腱裂孔入路進行治療。術(shù)前評估，術(shù)中患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉生效后取仰臥位，患肢大腿上段置氣囊止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)絡(luò)合碘消毒，鋪無菌防水巾單，驅(qū)血，止血帶充氣，壓力40 kPa。術(shù)中坐于患肢側(cè)手術(shù)床邊，患肢放置于防水袋中，再將患肢屈膝90°放置于術(shù)者雙膝上方。助手固定患肢，在髕骨下極平面緊貼髕腱外緣切一約0.5 cm的切口，用直鉗穿破關(guān)節(jié)囊，建議前外入路，鈍頭穿刺錐連同鏡頭套管對準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)中心穿刺進入關(guān)節(jié)腔。緩慢伸直膝關(guān)節(jié)同時將鏡頭套管插入髕上囊。拔除鈍頭穿刺錐，插入關(guān)節(jié)鏡并鎖定。初步探查膝關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下在內(nèi)側(cè)膝眼處建立前內(nèi)膝關(guān)節(jié)鏡入路，插入刨刀清理黏膜韌帶及部分滑膜，仔細(xì)探查膝關(guān)節(jié)腔證實腘肌腱裂孔區(qū)有需要手術(shù)處理的病變。著手建立腘肌腱裂孔入路。屈膝90°，患肢擺“4”字體位。從前內(nèi)入路插入關(guān)節(jié)鏡頭至腘肌腱裂孔區(qū)利用透光法定位，用腰穿針從股二頭肌腱前方和髂脛束后方之間插入至腘肌腱裂孔區(qū)，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用尖刀片沿著腰穿針進入膝關(guān)節(jié)腔，用鈍頭緩慢擴大腘肌腱裂孔，建立腘肌腱裂孔入路。根據(jù)具體病情及所需操作決定操作器械及鏡頭入路。取腘肌腱裂孔游離體及異物，可以將鏡頭插入前外側(cè)入路作為觀察入路，從腘肌腱裂孔入路進入操作器械進行操作。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的患者需要進行廣泛的清理，還需建立后內(nèi)入路、后外入路及穿縱隔入路。可以將鏡頭插入腘肌腱裂孔入路作為觀察入路，從后內(nèi)側(cè)入路置入操作器械經(jīng)穿縱隔入路至腘肌及腘肌腱前方進行操作。操作完成后再次全面進行膝關(guān)節(jié)鏡檢。生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。吸盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注鹽水，撤出鏡頭套管及操作器械?？p合皮膚切口，無菌敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組常規(guī)48 h內(nèi)冰敷。麻醉蘇醒后開始股四頭肌收縮鍛煉及踝泵練習(xí)(3～4次/日，每次5～10 min/次)，預(yù)防深靜脈血栓形成。推髕骨練習(xí)(3次/日，每次5 min)，術(shù)后第1天開始非負(fù)重的膝關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練及主動活動訓(xùn)練，術(shù)后第2天開始扶拐部分負(fù)重訓(xùn)練，1周后改為完全負(fù)重訓(xùn)練。出院隨訪指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉。

1.4 評價指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后的評分及記錄由同一名醫(yī)師完成。記錄手術(shù)時間、治療前后的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[1]以及生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間比較 患者術(shù)口均Ⅰ期愈合.試驗組手術(shù)平均操作時間(58.0±25.6) min，對照組為(72.6±26.7) min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后VAS、Lysholm評分、QOL評分比較 治療前兩組患者各項評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組在VAS、Lysholm評分、QOL評分等方面均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且治療后試驗組在VAS、Lysholm評分、QOL評分等方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組治療前后VAS、Lysholm評分、QOL評分比較分)

2.3 典型病例 64歲女性患者，因“右膝部骨折術(shù)后12年伴疼痛1個月”入院?；颊?2年前因外傷致右膝脛骨髁間棘骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開復(fù)位鋼絲內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復(fù)可。近1個月來感右膝部疼痛不適。檢查：右膝CT示右脛骨髁間棘骨折鋼絲內(nèi)固定術(shù)后鋼絲斷裂。診斷：右脛骨髁間棘骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂。術(shù)前疼痛VAS為6分，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分52分。2021年6月行右膝關(guān)節(jié)鏡下探查+鋼絲異物取出術(shù)，術(shù)中運用腘肌腱裂孔入路逐步暴露后取出斷裂鋼絲異物。術(shù)后X線片示異物無殘留。術(shù)后無血管神經(jīng)并發(fā)癥，功能明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 患者右膝關(guān)節(jié)三維CT示右脛骨髁間棘骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂

圖2 關(guān)節(jié)鏡下運用腘肌腱裂口入路逐步暴露鋼絲異物并取出

圖3 術(shù)后復(fù)查X線片示異物全部取出，無殘留

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡在臨床上應(yīng)用廣泛，良好的手術(shù)入路能夠更清晰地暴露手術(shù)視野和降低手術(shù)操作難度，從而縮短手術(shù)時間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。膝關(guān)節(jié)鏡采用的是三角技術(shù)原理，對手術(shù)操作的區(qū)域，既要能看到，又要能操作到。這意味著觀察鏡頭和操作器械要能夠同時到達手術(shù)區(qū)域。膝關(guān)節(jié)鏡前外入路和前內(nèi)入路是最常用的雙切口入路[2]，雙切口入路能夠處理膝關(guān)節(jié)前室的病變，如半月板損傷、膝關(guān)節(jié)前室的游離體、前交叉韌帶重建、膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合等。后來又發(fā)展出髕上囊入路用于處理髕上囊病變。有些病變在半月板前角的下表面，常規(guī)入路往往可以看到，但難以操作到，這個時候可以采用半月板下表面入路來處理半月板前角下表面的病變。為了能夠處理膝關(guān)節(jié)后室的病變，發(fā)展出了后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路。通過后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路能夠大大增加檢查范圍，但進行治療操作仍較為困難。在此基礎(chǔ)上，又發(fā)展出了穿后縱隔入路[3-5]。穿后縱隔入路可以觀察到股骨內(nèi)外髁的后側(cè)和后上方、半月板后角的整個周緣，腘肌腱的后側(cè)部分、后交叉韌帶的后下側(cè)部分、Wrisberg韌帶以及后關(guān)節(jié)囊，可以較好地完成后交叉韌帶損傷，后方間室的游離體，后方間室滑膜的清理。

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)包括三層結(jié)構(gòu)，淺層包括髂脛束和股二頭肌腱；中間層包括髕骨支持帶、外側(cè)髕股韌帶、腓腸肌外側(cè)頭；深層由沿外側(cè)半月板邊緣附著的外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶、腘肌腱復(fù)合體、腘腓韌帶、豆腓韌帶、弓狀韌帶、后交叉韌帶、板股韌帶等組成[6-9]。腘肌腱起始于股骨外側(cè)髁腓側(cè)副韌帶股骨附著處前下方，穿其深面在脛骨平臺下，連于腘肌肌腹。腘肌腱斜向下內(nèi)走行，前下和后部纖維束與外側(cè)半月板相連形成腘半月板纖維束，外側(cè)半月板中后1/3的外側(cè)面部分處于游離狀態(tài)，與腘肌腱呈動態(tài)性接觸，形成界限清晰的腘肌腱裂孔[10]，在關(guān)節(jié)鏡下可以清晰地看到屈膝90°時腓總神經(jīng)位于股二頭肌腱后方。

對于腘肌腱裂孔區(qū)病變常規(guī)入路手術(shù)當(dāng)中暴露和操作都較為困難。運用腘肌腱裂孔入路可以較好暴露腘肌腱裂孔區(qū)域。腘肌腱裂孔入路淺層入點在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)髂脛束與股二頭肌腱之間，脛骨平臺上緣1 cm處，中層穿過外側(cè)髕骨韌帶，深層在外側(cè)副韌帶及腘肌腱之間。與后外側(cè)入路不同，后外側(cè)入路是在脛骨平臺平面進入到腘肌腱及腘肌后方。正常情況下鏡頭及鏡頭套管難以順利通過腘肌腱裂孔，外側(cè)溝通過征陰性[11]，可以用鈍頭將腘肌腱裂孔緩慢擴大后將鏡頭深入腘肌腱裂孔更深面進行操作。在本組病例臨床操作中，取游離體時是將前外側(cè)通道作為觀察入路，腘肌腱裂孔入路作為操作入路，順利取出游離體。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎[12]患者清理腘肌腱裂孔區(qū)域時，是先用前外側(cè)入路作觀察通道，用刨刀清理腘肌腱表面及淺層區(qū)域病變滑膜組織，然后用腘肌腱裂孔入路作觀察入路，從后內(nèi)側(cè)入路進入刨刀或射頻跨過后縱隔到達腘肌腱深層前方予以充分的清理。取腘肌腱裂孔區(qū)異物時是先將腘肌腱裂孔入路作為觀察通道，從后內(nèi)側(cè)通道進入射頻跨過后縱隔到達腘肌腱及腘肌的前方，充分清理，逐步暴露出異物后交換鏡頭和操作器械，從腘肌腱裂孔入路進入操作器械，取出異物。本組病例手術(shù)均順利完成，視野清晰。此外，還可以用70°鏡頭從前外側(cè)入路通過腘肌腱裂孔進入更深層的區(qū)域，從后內(nèi)側(cè)入路進入操作器械進行操作。有研究認(rèn)為腘肌腱裂孔擴大會導(dǎo)致外側(cè)半月板的不穩(wěn)定[13]，本組病例術(shù)中及術(shù)后未觀察到外側(cè)半月板不穩(wěn)定的情況，考慮是手術(shù)當(dāng)中緩慢擴大腘肌腱裂孔與創(chuàng)傷導(dǎo)致的腘肌腱裂孔區(qū)撕裂不同。如果手術(shù)過程中運用腘肌腱裂孔入路進行操作后外側(cè)半月板不穩(wěn)定，可以在腘肌腱裂孔前后緣各縫合一針以緊縮腘肌腱裂孔，從而達到穩(wěn)定外側(cè)半月板的作用[14-15]。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，腘肌腱裂孔區(qū)域的病變采用腘肌腱裂孔入路較常規(guī)入路可以更好地顯露手術(shù)區(qū)域，更高效便利的操作，從而縮短手術(shù)時間，減少肌肉等正常組織的破壞，有效改善患者疼痛、膝關(guān)節(jié)功能，顯著提高患者生活質(zhì)量，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，充分發(fā)揮膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢[16-18]。本研究不足之處在于樣本量較小，隨訪時間較短，期望將來能夠有機會進一步研究。