兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折的肘關(guān)節(jié)造影分度探討

姜海，李曉博，李濤，同毓龍

(西北婦女兒童醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061)

兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折在臨床較為少見，但該類骨折很容易與兒童肘關(guān)節(jié)脫位、兒童肱骨外髁骨折等相混淆，臨床經(jīng)常出現(xiàn)誤診。造成誤診的原因是兒童肱骨遠(yuǎn)端的骨骺在年齡小時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)骨化中心，普通X線片不能顯影。為了更好地治療兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折，筆者采用肘關(guān)節(jié)造影的方法，清晰地顯示出兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺骨折的移位和成角程度，輔助術(shù)中閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片確診為肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折；(2)術(shù)中行肘關(guān)節(jié)造影；(3)隨訪影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片確診為肱骨其他部位骨折；(2)術(shù)中未行肘關(guān)節(jié)造影；(3)隨訪影像學(xué)資料不完整。

自2015年1月至2017年6月，西北婦女兒童醫(yī)院骨科收治23例肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折的患兒，其中男17例，女6例；年齡9～42個(gè)月，平均(19.43±8.31)個(gè)月；左側(cè)9例，右側(cè)14例；按Salter-Harris分型，Ⅰ型6例，Ⅱ型17例；按DeLee分型，A型3例，B型19例，C型1例。均采用術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影檢查，觀察肱骨遠(yuǎn)端與近端的成角及移位情況。在正位X線片上測(cè)量移位的距離與肱骨遠(yuǎn)端骨骺寬度的百分比來(lái)反映移位的程度。在側(cè)位X線片上測(cè)量肱骨遠(yuǎn)端與近端成角的具體數(shù)值。

1.2 造影方法 采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路造影。碘海醇1︰1和生理鹽水稀釋，注入關(guān)節(jié)腔的量約1 mL。

1.3 測(cè)量方法 正常肘關(guān)節(jié)造影正位圖像特點(diǎn)：橈骨頭與肱骨外髁在一個(gè)平面，兩者外側(cè)緣連線與肱骨干縱軸線平行。尺骨近端與肱骨內(nèi)髁在一個(gè)平面。兩者內(nèi)側(cè)緣連線與肱骨干縱軸線成一定的夾角(見圖1)，此夾角為正常的提攜角。正常肘關(guān)節(jié)造影側(cè)位圖像特點(diǎn)：橈骨近端軸線與肱骨外髁中心在一條直線上。肱骨外髁骨骺中心與肱骨干軸線成一夾角(見圖2)，此夾角為肱骨遠(yuǎn)端正常的前傾角。

圖1 正常肘關(guān)節(jié)造影正位圖像 圖2 正常肘關(guān)節(jié)造影側(cè)位圖像

肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離造影正位測(cè)量需要選擇解剖定位點(diǎn)，包括橈骨頭最外側(cè)點(diǎn)A，尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)點(diǎn)B，肱骨遠(yuǎn)端干骺端最內(nèi)側(cè)點(diǎn)C，肱骨遠(yuǎn)端骨骺最內(nèi)側(cè)點(diǎn)D，肱骨遠(yuǎn)端干骺端與骨骺相交點(diǎn)E。D、E兩點(diǎn)連線平行于肱骨干縱軸線。移位比例=CE/AB。該病例移位比例為23%(見圖3)。

肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離造影側(cè)位測(cè)量需要選擇解剖定位點(diǎn)，包括肱骨遠(yuǎn)端外髁骨骺前緣點(diǎn)A，肱骨遠(yuǎn)端外髁骨骺后緣點(diǎn)B，A點(diǎn)與B點(diǎn)連線的中點(diǎn)C，通過(guò)C點(diǎn)做AB連線的垂線，與肱骨干的縱軸線的相交點(diǎn)D。成角程度為AD連線與CD連線的夾角。該病例向后成角為38°(見圖4)。

注：A-橈骨頭最外側(cè)點(diǎn)；B-尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)點(diǎn)；C-肱骨遠(yuǎn)端干骺端最內(nèi)側(cè)點(diǎn)；D-肱骨遠(yuǎn)端骨骺最內(nèi)側(cè)點(diǎn)；E-肱骨遠(yuǎn)端干骺端與骨骺相交點(diǎn)

注：A-肱骨遠(yuǎn)端外髁骨骺前緣點(diǎn)；B-肱骨遠(yuǎn)端外髁骨骺后緣點(diǎn)；C-A點(diǎn)與B點(diǎn)連線的中點(diǎn)；D-通過(guò)C點(diǎn)做AB連線的垂線，與肱骨干縱軸線的相交點(diǎn)

2 結(jié) 果

23例患兒根據(jù)術(shù)中造影結(jié)果測(cè)量顯示肱骨遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位比例為17%～100%，平均(39±7)%。肱骨遠(yuǎn)端向后成角14°～51°，平均(32±11)°。筆者提出造影分度標(biāo)準(zhǔn)，輕度：正位骨折向內(nèi)移位比例<30%，或側(cè)位骨折向后成角<20°；中度：正位30%≤骨折向內(nèi)移位比例<60%，或20°≤側(cè)位骨折向后成角<40°；重度：正位骨折向內(nèi)移位比例≥60%，或側(cè)位骨折向后成角≥40°。分度以向內(nèi)移位程度作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)位向后成角角度作為次要判斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于正位移位比例<30%，側(cè)位成角≥20°者，歸為輕度。對(duì)于正位移位比例<60%，側(cè)位成角≥40°者，歸為中度。其中輕度8例，中度11例，重度4例。所有病例均采用術(shù)中造影輔助閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療。

本組病例均獲得了隨訪，隨訪時(shí)間32～75個(gè)月，平均(50.56±12.43)個(gè)月。參考Flynn肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19例，良3例，中1例。肘內(nèi)翻畸形4例，其中3例為Salter-Harris分型Ⅱ型，1例為S-H Ⅰ型；Delee分型B型3例，C型1例；新分度中度1例，重度3例。

典型病例為一1歲8個(gè)月男性患兒，以“摔傷致左肘部腫痛、活動(dòng)受限1 d”為主訴入院，在當(dāng)?shù)嘏钠笪葱刑幚磙D(zhuǎn)來(lái)我院。拍片示Salter-Harris分型Ⅱ型，Delee分型B型，新分度為中度。采用術(shù)中造影輔助閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，術(shù)后療效滿意，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～9。

圖5 術(shù)前肘關(guān)節(jié)X線片示Salter-Harris Ⅱ型骨骺損傷

圖6 術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影示肱骨遠(yuǎn)端向內(nèi)、向后成角移位

圖7 術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意

圖8 術(shù)后3年4個(gè)月正側(cè)位X線片示肘內(nèi)翻，內(nèi)翻角度10°

圖9 術(shù)后3年4個(gè)月大體照示肘內(nèi)翻，肘關(guān)節(jié)屈伸功能正常

3 討 論

肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離是一種較為少見的損傷，因骨骺軟骨在X線片不顯影，臨床診斷容易出現(xiàn)誤診、漏診[1-2]。為了更好地準(zhǔn)確診斷該疾病，核磁共振、超聲、造影等均有應(yīng)用于臨床中[3-5]。核磁共振是最精確的檢查方法，可以在矢狀位、冠狀位或斜位清楚顯示軟骨、骨、軟組織。其缺點(diǎn)是需要鎮(zhèn)靜，價(jià)格較高，有時(shí)需要預(yù)約，等待時(shí)間較長(zhǎng)。超聲無(wú)需鎮(zhèn)靜，可以動(dòng)態(tài)地觀察肘關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)和關(guān)系，能很好地做出診斷。其缺點(diǎn)是在檢查時(shí)會(huì)對(duì)患兒造成不適，同時(shí)對(duì)檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求較高，重復(fù)性差。造影更多地運(yùn)用于術(shù)中的輔助診斷和治療。肘關(guān)節(jié)造影可以清楚顯示肱骨遠(yuǎn)端的軟骨成分，從而可以很好地判斷肱骨遠(yuǎn)端與尺橈骨近端的解剖關(guān)系，有助于判斷是否復(fù)位滿意，有助于閉合復(fù)位后的經(jīng)皮穿針操作[6-8]。

臨床分型的目的是為了更好地指導(dǎo)臨床治療。目前的臨床分型既不能反映病變的嚴(yán)重程度，也不能判斷預(yù)后，不能給臨床提供更多的指導(dǎo)意見。為了更好地反映骨折的嚴(yán)重程度，通過(guò)肘關(guān)節(jié)造影正位X線片測(cè)量骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)移位的比例，以及側(cè)位X線片測(cè)量骨折遠(yuǎn)端成角的角度，兩者結(jié)合起來(lái)，將兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折分為輕、中、重三度。肱骨遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位如果不獲得良好的復(fù)位，將導(dǎo)致后期的肘內(nèi)翻畸形。兒童肘內(nèi)翻畸形不僅僅是美觀問(wèn)題，對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能也會(huì)有一定影響。文獻(xiàn)報(bào)道兒童肘內(nèi)翻發(fā)生肱骨外髁骨折的概率增大，因此將內(nèi)側(cè)移位的比例作為判斷骨折嚴(yán)重程度的主要標(biāo)準(zhǔn)。骨折遠(yuǎn)端向后成角，因在肘關(guān)節(jié)屈伸的軸線上，后期自我塑形的能力比較大，對(duì)于肘關(guān)節(jié)外觀和功能影響相對(duì)較小。所以將骨折遠(yuǎn)端向后成角作為判斷骨折嚴(yán)重程度的次要標(biāo)準(zhǔn)。

肘內(nèi)翻畸形是兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折最常見的并發(fā)癥[9]。文獻(xiàn)報(bào)道肘內(nèi)翻發(fā)生率為5%～71%[10]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肘內(nèi)翻的發(fā)生與復(fù)位不良有直接的關(guān)系[11]。如何判斷術(shù)中是否復(fù)位成功對(duì)于防止術(shù)后肘內(nèi)翻非常重要。Chou等[12]采用術(shù)中肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)縱行線和外側(cè)骨皮質(zhì)縱行線來(lái)輔助判斷是否復(fù)位成功。復(fù)位成功的標(biāo)志為尺骨的縱軸線應(yīng)該在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)縱行線和外側(cè)縱行線之間。他們治療了13例肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離兒童，術(shù)中采用閉合復(fù)位，肱骨遠(yuǎn)端克氏針內(nèi)固定，僅1例兒童出現(xiàn)了術(shù)后肘內(nèi)翻畸形。Cha等[13]運(yùn)用肘關(guān)節(jié)造影輔助經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療了14例肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離兒童，經(jīng)過(guò)平均9.7年術(shù)后隨訪，臨床效果滿意。但隨訪時(shí)患側(cè)平均為10.75°的提攜角，與健側(cè)平均13.67°的提攜角有明顯差異。筆者團(tuán)隊(duì)采用術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影，能清楚顯示肱骨遠(yuǎn)端的骨骺以及尺橈骨近端。復(fù)位成功的標(biāo)志為肱骨遠(yuǎn)端的骨骺與肱骨近端連續(xù)，沒(méi)有臺(tái)階。肱骨的中軸線也位于尺骨內(nèi)側(cè)縱行線與橈骨外側(cè)縱行線之間。同時(shí)側(cè)位肱骨遠(yuǎn)端前傾角恢復(fù)正常也是復(fù)位成功的標(biāo)志。復(fù)位效果一目了然。筆者認(rèn)為對(duì)于>6個(gè)月的幼兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折病例，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，可以明顯降低肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率。

本組發(fā)生肘內(nèi)翻畸形的4例患兒術(shù)中造影結(jié)果提示均達(dá)到了解剖復(fù)位，但其中3例術(shù)前骨骺遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位的程度超過(guò)了60%，1例達(dá)到了100%。分析肘內(nèi)翻的原因可能與損傷直接相關(guān)。損傷導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)骺板的發(fā)育不平衡，內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)速度慢于外側(cè)，逐漸導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形。但這種損傷導(dǎo)致的骺板發(fā)育不平衡是暫時(shí)的還是永久的，需要定期觀察患兒的肘內(nèi)翻畸形是否隨時(shí)間改變。4例患兒僅有術(shù)后3個(gè)月和最后隨訪時(shí)的資料，沒(méi)有期間的資料，無(wú)法判斷肘內(nèi)翻隨時(shí)間改變的趨勢(shì)。3例為Salter-Harris分型的Ⅱ型，肱骨遠(yuǎn)端合并干骺端骨折，提示橈側(cè)的骨膜有撕裂，可能導(dǎo)致橈側(cè)發(fā)育較尺側(cè)相對(duì)過(guò)快，逐漸出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。一側(cè)骨膜受刺激引起骨骼內(nèi)外側(cè)發(fā)育不平衡，在兒童脛骨單側(cè)骨皮質(zhì)骨折的病例中較為常見。1例為Delee分型的C型，年齡>3歲，塑形能力減弱；同時(shí)該病例肱骨遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位達(dá)100%，初始損傷程度較重，術(shù)后出現(xiàn)了肘內(nèi)翻畸形。按筆者的造影分度，其中只有1例重度的沒(méi)有出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。該病例年齡為9個(gè)月，考慮年齡<1歲，塑形能力強(qiáng)，因此沒(méi)有出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。本組病例有4例發(fā)生了肘內(nèi)翻畸形，發(fā)生比例為17%，高于一般文獻(xiàn)報(bào)道。可能與病例的選擇有關(guān)。筆者認(rèn)為Salter-Harris分型Ⅱ型，正位骨折向內(nèi)移位比例≥60%，年齡>3歲有可能是術(shù)后發(fā)生肘內(nèi)翻的高危因素。但導(dǎo)致肘內(nèi)翻的具體原因還有待進(jìn)一步的觀察和研究。

本組病例的不足在于病例數(shù)較少，不能完全反映兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離造影的各種表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道肱骨遠(yuǎn)端向前成角，但僅有1例個(gè)案報(bào)道[14]。該個(gè)案報(bào)道在肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離同時(shí)，同側(cè)的尺橈骨遠(yuǎn)端均有骨折。本組病例均僅有肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離，同側(cè)的尺橈骨沒(méi)有合并損傷。本組病例造影均提示肱骨遠(yuǎn)端向后成角，造成該個(gè)案的生物力學(xué)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。未來(lái)多中心的合作應(yīng)該有更完善的分型結(jié)果。本組病例的隨訪時(shí)間仍較短，需要隨訪至骨骼成熟時(shí)，未來(lái)需要進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察有無(wú)更多并發(fā)癥發(fā)生。