吳炳煌教授從膝為筋之府理論針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

藍(lán)枰英 洪昆達(dá)，2※

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350003；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000）

吳炳煌教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家，長(zhǎng)期從事臨床、教學(xué)及科研工作。先后擔(dān)任福建中醫(yī)學(xué)院針推系主任、福建省針灸學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事。曾先后兩次參加中國(guó)援外醫(yī)療隊(duì)赴非洲工作，代表福建省、福建中醫(yī)學(xué)院去往德國(guó)、奧地利、馬來(lái)西亞等進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與醫(yī)療工作。吳教授一向治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)技術(shù)精益求精，尊古而不拘泥于古，勇于實(shí)踐和創(chuàng)新，從“膝為筋之府”理論針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎中積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)。歸納如下。

1 深研古籍 探治筋病

1.1 筋的理論基礎(chǔ) 形質(zhì)結(jié)構(gòu)“筋”：包括現(xiàn)代所稱(chēng)的肌腱、韌帶和筋膜等?！鹅`樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“筋為剛”，說(shuō)明筋是一種堅(jiān)韌剛勁的條束狀組織[1]。《素問(wèn)·五臟生成》道：“諸筋者，皆屬于節(jié)”。全身筋之總和統(tǒng)稱(chēng)“十二經(jīng)筋”，包括手足三陰與手足三陽(yáng)。足三陽(yáng)與足三陰經(jīng)筋由腳趾從下向上走行，經(jīng)膝部、包繞膝關(guān)節(jié)。因較多筋膜在膝關(guān)節(jié)處集聚，故《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“膝為筋之府”。因此經(jīng)筋病變與膝病關(guān)系密切[2]。

生理功能“筋”：主要有以下2 項(xiàng)：（1）連接與約束關(guān)節(jié)：筋作為骨節(jié)和肌肉的連接樞紐，筋膜則包裹約束骨與骨相銜處，由此形成關(guān)節(jié)，保證骨節(jié)、肌肉之間的聯(lián)結(jié)、協(xié)同作用，保障機(jī)體的正常運(yùn)動(dòng)。臨床上患者容易扭傷、骨折、脫臼，常與筋膜病變?nèi)缢沙谟嘘P(guān)[3]。（2）主持運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)、運(yùn)動(dòng)自如，有賴(lài)于肌肉的收縮弛張和筋的協(xié)同作用。因此，《素問(wèn)·痿論》曰：“宗筋之束骨而利機(jī)關(guān)也”。若筋膜失養(yǎng)、痿軟弛縱，可發(fā)為以運(yùn)動(dòng)無(wú)力為主癥的痿證；筋膜攣急、拘急不舒，又可發(fā)為以肢體強(qiáng)直為主癥的痙證[4]。

1.2 筋與肝的聯(lián)系 《素問(wèn)·宣明五氣》說(shuō)：“肝主筋”。筋與肝在生理及病理上密切相關(guān)[5]。（1）生理上，諸筋賴(lài)于肝之氣血濡養(yǎng)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》道：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，說(shuō)明肝之精氣血有布散、營(yíng)養(yǎng)筋膜之功。（2）病理上，肝病經(jīng)久不愈，易傷筋膜；筋膜有病，易內(nèi)傳肝臟，二者相互影響?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“男子七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”，說(shuō)明肝臟氣血虧虛，筋膜失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)屈伸不利、動(dòng)作遲鈍?！端貑?wèn)·痿論》又說(shuō)：“肝氣熱則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”，強(qiáng)調(diào)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則筋病而出現(xiàn)抽搐、震顫等癥狀[6]。此外，《素問(wèn)·痹論》說(shuō)：“筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝”，證實(shí)筋病日久，常常累及至肝臟[7]。

2 從筋論治 取穴有道

2.1 遵循經(jīng)絡(luò)理論 辨證施治 吳教授首先遵循中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，辨證取穴，如風(fēng)寒濕阻配陰陵泉、足三里；陽(yáng)虛寒凝配命門(mén)、大椎；肝腎不足配太溪、三陰交；瘀血阻絡(luò)配血海、膈俞等。其次，根據(jù)病患所在十二經(jīng)筋分布辨臟腑，如膝外側(cè)前沿經(jīng)筋疼痛，為足陽(yáng)明經(jīng)筋病，涉及臟腑胃，加予胃俞、足三里等；膝內(nèi)側(cè)中部經(jīng)筋疼痛，為足少陰經(jīng)筋病，涉及臟腑腎，加予腎俞等[8]。

2.2 妙用三筋穴 吳教授臨床治療膝病，善用筋縮穴、輒筋穴、承筋穴三穴。膝為筋之府，膝關(guān)節(jié)相關(guān)組織均離不開(kāi)“筋”范疇。因此，與“筋”密切相關(guān)的三穴，能有效治療筋病。通過(guò)三穴的治療，膝關(guān)節(jié)痙攣肌肉、肌腱得到松解，膝關(guān)節(jié)正常生理功能得以恢復(fù)，“筋束骨、利關(guān)節(jié)”的特性是其理論基礎(chǔ)。

3 標(biāo)本兼治 重視功能

吳教授長(zhǎng)期從“膝為筋之府”論治膝骨性關(guān)節(jié)炎，效果滿意。《張氏醫(yī)通》云：“膝為筋之府……膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。古人認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎的病變根本是肝腎虧虛，致痹外因是風(fēng)寒濕邪，病理產(chǎn)物為瘀血，而邪、瘀日久又致虛，相互為患，亦是其致病因素。本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹是該病病機(jī)，治療當(dāng)標(biāo)本兼治。但“膝為筋之府”這句話，卻容易被忘卻。臨床上膝骨關(guān)節(jié)的病變，臨證時(shí)往往忽視了“筋失所養(yǎng)”之病機(jī)[9]。

3.1 經(jīng)筋并治是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的基礎(chǔ) 吳教授認(rèn)為，在經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，除了循經(jīng)治療，結(jié)合十二經(jīng)筋理論尤為重要。臨床中，推拿是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的有效方法，常常選擇循經(jīng)推拿，結(jié)合筋結(jié)推拿，療效顯著[10]。筋結(jié)推拿以“膝為筋之府”理論為指導(dǎo)，對(duì)受累膝部筋結(jié)采用彈撥、理筋等治療方法，使痙攣的肌肉、肌腱得到有效緩解、疼痛減輕。相關(guān)經(jīng)筋理論早已論述，十二經(jīng)筋中足三陽(yáng)足三陰經(jīng)均與膝關(guān)節(jié)疾病密切相關(guān)，如足陽(yáng)明之筋，起于中三趾，結(jié)于跗上，邪外上加于輔骨，上結(jié)于膝外廉；又如足太陰之筋，起于大趾之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝，其直者，絡(luò)于膝內(nèi)輔骨陰陵泉之次。故筋結(jié)推拿臨床療效滿意緣于“膝為筋之府”理論基礎(chǔ)。

3.2 養(yǎng)筋柔肝是改善關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵 病理上，膝骨性關(guān)節(jié)炎病變部位常見(jiàn)于關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、滑膜等關(guān)節(jié)周?chē)M織，皆屬中醫(yī)學(xué)“筋”之范疇。臨床查體常見(jiàn)在病變關(guān)節(jié)周?chē)g帶、肌肉起止點(diǎn)等處有明顯結(jié)節(jié)與條索，亦或伴有觸痛，部分患者還出現(xiàn)腘窩囊腫、痙攣的肌肉纖維等[11]。而如前所述，肝病易誘發(fā)筋病，筋病同樣易傳肝臟。全身筋膜賴(lài)于肝血之濡養(yǎng)，肝血充盈，筋得所養(yǎng)，則柔韌而勁強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)有力且靈活[2]；若肝之精血衰少、筋膜失養(yǎng)，則易筋力不健、活動(dòng)不利，更有甚者，出現(xiàn)振顫瘛疭、痿廢不用等。據(jù)此，治療筋病，不僅要滋養(yǎng)筋脈，養(yǎng)血柔肝一樣重要。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，65 歲。2019 年5 月12 日初診。既往診斷“雙膝骨性關(guān)節(jié)炎”5 年，反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)酸痛、無(wú)力，活動(dòng)受限，常于發(fā)作時(shí)口服雙氯芬酸鈉及關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉后疼痛減輕，今癥狀復(fù)發(fā)，行走困難，因西藥引起胃腸道反應(yīng)而轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，痿弱少力，活動(dòng)不利，納可，寐欠安，二便自調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)。查體：雙膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛明顯，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度10～105°，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度15～105°，浮髕試驗(yàn)及抽屜試驗(yàn)陰性。X 線提示膝關(guān)節(jié)退行性改變。辨證：肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)證。治則：滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)筋柔肝、通絡(luò)止痛。治療：（1）中藥內(nèi)服予六味地黃丸合芍藥甘草湯，加牛膝12 g，秦艽9 g。（2）針灸取內(nèi)外膝眼、承筋穴，配三陰交、足三里、陽(yáng)陵泉（加溫針灸）、阿是穴，平補(bǔ)平瀉。（3）經(jīng)筋推拿：從膝部外側(cè)三穴犢鼻、委中、膝陽(yáng)關(guān)開(kāi)始向上至大腿根部、向下至足部穴位，點(diǎn)揉、推按相關(guān)經(jīng)筋穴位，每穴1～2 min；尋找膝部筋結(jié)疼痛點(diǎn)，進(jìn)行彈撥。治療2 周，癥狀緩解，疼痛明顯減輕，活動(dòng)度改善，恢復(fù)行走。

按語(yǔ)：患者老年女性，肝腎不足、筋脈失養(yǎng)而致本病，中醫(yī)治療予六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎，配合芍藥甘草湯柔肝、緩急止痛，配伍牛膝、秦艽意在強(qiáng)筋健骨、通絡(luò)止痛。針刺方面，內(nèi)、外膝眼為治膝痛常用穴，針身可深入關(guān)節(jié)囊，直達(dá)病所；承筋穴具有很強(qiáng)的疏通筋脈氣機(jī)的能力，承者，承上啟下也，是理筋之要穴；三陰交滋陰、補(bǔ)益肝腎；足三里養(yǎng)血柔肝；陽(yáng)陵泉，筋會(huì)，八會(huì)穴之一；膽經(jīng)穴，膽與肝相表里，肝主筋，可治療筋肉拘急、弛緩不收諸癥，同時(shí)再加以溫針灸，利用艾絨燃燒時(shí)產(chǎn)生熱量，通過(guò)針體將熱能傳到穴位深處，有行氣活血、通絡(luò)止痛之功效，達(dá)到通則不痛的目的。配合經(jīng)筋、推拿理筋緩急止痛。諸法合用，標(biāo)本兼治。

5 小結(jié)

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。臨床主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹與關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。結(jié)合癥狀體征，診斷比較容易，基于影像學(xué)的介入，膝骨性關(guān)節(jié)炎的早期診斷亦不難。臨床治療中，多數(shù)醫(yī)者常圍繞著鎮(zhèn)痛、消腫治療，疼痛、腫脹容易緩解，而患者的關(guān)節(jié)屈伸功能，卻難以改善，對(duì)關(guān)節(jié)失穩(wěn)也常束手無(wú)策。這歸因于多數(shù)醫(yī)家不夠重視滋養(yǎng)筋脈、養(yǎng)血柔肝的治療法則。目前關(guān)節(jié)功能障礙一直是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，而患者屈伸活動(dòng)功能障礙主要是“筋”功能下降所致，膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力異常，與關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的性能密切相關(guān)[9]。因此，臨床治療中，“膝為筋之府”理論不容忽視。

在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎方面，吳教授依據(jù)中醫(yī)理論指導(dǎo)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)：（1）深研古籍、探治筋病。古籍記載，膝處集聚豐富筋膜，故《素問(wèn)·脈要精微論》稱(chēng)為“膝為筋之府”。足三陽(yáng)、足三陰經(jīng)筋從腳趾向上走行，途經(jīng)并包繞膝部關(guān)節(jié)，故經(jīng)筋與膝病關(guān)系密切。（2）從筋論治，取穴有道。臨床針灸治療，取穴與療效密切相關(guān)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)理論辨證取穴以及經(jīng)筋理論辨臟腑選穴相結(jié)合，效果顯著；且妙用三筋穴，能更好地提高臨床療效。（3）標(biāo)本兼治、重視功能。本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹，治療當(dāng)標(biāo)本兼治。同時(shí)，應(yīng)重視膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此提出“經(jīng)筋并治”是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的基礎(chǔ)，“養(yǎng)筋柔肝”是提高關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。該治療依然離不開(kāi)“膝為筋之府”的重要理論指導(dǎo)。