基于腎-精-天癸理論探討圍絕經(jīng)期綜合征腎虛相關(guān)病因病機(jī)與治療*

林浩楠 鄧洋洋 高巳東 王重一

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽 110032）

圍絕經(jīng)期綜合征是女性絕經(jīng)前后一種常見的疾病，癥狀多見月經(jīng)不調(diào)、潮熱多汗、心煩失眠、煩躁易怒、腰膝酸軟、骨質(zhì)疏松等[1]。由于社會(huì)競爭日益激烈，來自工作、生活、家庭的壓力日益增大，圍絕經(jīng)期綜合征不但對女性的身心健康造成了嚴(yán)重的影響，而且也影響了女性日常的生活與工作，因此對于本病的治療應(yīng)該給予重視。目前，西醫(yī)多以激素替代治療為主，雖然癥狀會(huì)有所改善，但是這種治療方法會(huì)產(chǎn)生一定的不良作用并且會(huì)有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。例如陰道不規(guī)則出血、增加乳腺癌的發(fā)病率等[2]。然而，中醫(yī)對于該病的認(rèn)識(shí)和治療具有其獨(dú)特的方法與優(yōu)勢，近年來，越來越多的女性選擇中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期綜合征。

1 腎-精-天癸理論

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，稟受于父母的先天之精與脾胃所化后天之精結(jié)合為腎中精氣，藏于腎中，腎精具有促進(jìn)人體生長、發(fā)育、生殖的作用，腎精充足，人體得以正常生長、發(fā)育，腎精充盛到一定程度，產(chǎn)生“天癸”，人體便具備生殖能力[3]。

“天癸”一詞最早見于《素問·上古天真論》，但書中并未對天癸進(jìn)行詳盡的闡述?！稘?jì)生方》中有云：“天癸者精也，精者身之本也。腎藏精，藏精者不可傷”?！督饏T要略》中論曰：“先天天癸，謂腎間之動(dòng)氣”。由此可見，天癸是腎精的一部分，由腎精所化。腎精充盛到一定程度便可產(chǎn)生天癸。

《素問·上古天真論》有云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。其中女子“二七天癸至，月事以時(shí)下”“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，說明女子月經(jīng)與腎中精氣的盛衰，沖任二脈的通盛與否有直接的關(guān)系。月經(jīng)能以時(shí)下，或地道不通，實(shí)際則與“天癸至”或“天癸竭”關(guān)系更為直接[4]。而腎藏精，主生長、發(fā)育、生殖，進(jìn)一步闡明天癸與腎中精氣關(guān)系密切。

2 腎-精-天癸理論與圍絕經(jīng)期綜合征

2.1 腎精虛衰天癸竭絕 天癸主管女子的生殖機(jī)能，也是構(gòu)成精血的前期物質(zhì)基礎(chǔ)。天癸又由腎中精氣所化生，而腎中精氣的充盈有賴于后天之精的充養(yǎng)，《馮氏錦囊秘錄》曰：“夫腎藏精，精之所生，由脾胃飲食化生而輸歸于腎”。所以，如果機(jī)體的臟腑功能和調(diào)，水谷精微氣血津液充沛，則腎精得以充養(yǎng)，天癸也就旺盛；如果臟腑功能失調(diào)，則腎中精氣失于充養(yǎng)，天癸也就不足。《醫(yī)學(xué)正傳》記載：“月經(jīng)全憑腎水放化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”。女子年至七七，腎中精氣逐漸衰退，沖任二脈虛衰，天癸將絕，月事不能以時(shí)下，月經(jīng)逐漸減少直至枯竭，形體衰老不能生育。因此腎精虛衰，天癸竭絕是導(dǎo)致女性圍絕經(jīng)期綜合征的根本原因。

2.2 腎虛累及他臟 女性在經(jīng)斷前后，機(jī)體由陰陽平和向衰退的老年過渡，隨著腎中精氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈逐漸虧虛，精血日趨不足，腎中陰陽也易于失和。腎陰不足，陽失潛藏；或腎陽虛衰，經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，從而影響了臟腑功能，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。多數(shù)女性可以通過臟腑之間的調(diào)節(jié)順利度過該時(shí)期，但部分體質(zhì)偏弱的女性，以及受到產(chǎn)育、疾病、營養(yǎng)、勞逸、社會(huì)環(huán)境、精神情志等因素影響的女性，由于機(jī)體自身不能很好地調(diào)節(jié)，而出現(xiàn)一系列臟腑功能的紊亂。雖然該病以腎虛為根本原因，但腎虛日久必將累及他臟。腎精不足，腎水不能上濟(jì)于心，心火亢盛導(dǎo)致心腎不交；肝腎同源，腎陰虧虛導(dǎo)致水不涵木，則表現(xiàn)為陰虛陽亢之象；腎陽虛衰，火不暖土，則出現(xiàn)脾腎陽虛之候[5]。

2.2.1 心腎不交 高慧教授認(rèn)為女性經(jīng)斷前后腎陰不足較為常見[6]。腎陰即腎水，腎水上濟(jì)心火，可使心火不亢。病理狀態(tài)下，腎中精氣虧虛，腎水不能上濟(jì)心火，導(dǎo)致心火亢盛，心失所養(yǎng)，則見心神不寧，心悸失眠，甚則出現(xiàn)善悲欲哭等情緒失常的表現(xiàn)?！侗孀C錄》有云：“心必藉腎以相通，火必得水而既濟(jì)”。清代醫(yī)家陳士鐸認(rèn)為心中有陰陽，腎中亦有陰陽，心腎之陰陽能夠相互交濟(jì)。心陰與心陽互濟(jì)，則心藏神主血脈的生理功能正常，心神便可安定。腎為水火之宅，內(nèi)有元陰元陽。腎陽可溫煦腎陰，使腎水不寒；腎陰可滋腎陽，使相火不亢。如果腎陰不足則不能制約腎陽，導(dǎo)致相火妄動(dòng)，虛火上炎。心腎陰陽協(xié)調(diào)，是心腎相交的生理基礎(chǔ)，若心腎陰陽不協(xié)調(diào)，就會(huì)影響心腎的上下交濟(jì)，從而導(dǎo)致心腎不交[7]。

2.2.2 肝腎陰虛 女子以肝為先天，以血為本，而肝為藏血之臟，因此該病發(fā)病除腎虛外，還與肝密切相關(guān)。五行之中腎屬水，肝屬木，水為木之母，水充則木榮；若腎水不足則肝木不得涵養(yǎng)。腎又為機(jī)體之元陰，若腎精不足，則不足以滋養(yǎng)肝陰，肝腎陰虛，陰不制陽，肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，易升易動(dòng)，導(dǎo)致肝陽上亢。又因肝腎同源，精血互化，腎精充足則肝藏血功能正常，若腎精虧虛，則化血無源，肝臟失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肝陰不足，肝陽無以制，也會(huì)出現(xiàn)肝陽上亢，癥見頭暈耳鳴，頭痛，失眠等癥狀?！鹅`樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”，這與圍絕經(jīng)期女性年齡段相符，該年齡段出現(xiàn)肝臟虛衰，而女子七七出現(xiàn)腎氣衰，使得肝功能失調(diào)加重，出現(xiàn)肝腎兩虛的狀態(tài)[8]。

2.2.3 脾腎陽虛 《河間六書》有云：“天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，脾為后天之本，脾之健運(yùn)必須借助于腎陽的溫煦。腎中精氣也有賴于水谷精微的充養(yǎng)，才能不斷充盈成熟。二者在機(jī)體運(yùn)化，水谷精微的吸收，水液代謝方面共同合作。女子到了圍絕經(jīng)期，腎氣漸衰，天癸漸竭，則腎陽不足，不能溫煦脾陽[9]。脾腎陽虛，陽虛機(jī)體失于溫煦，癥見畏寒肢冷，腰膝冷痛，帶下清稀等寒象；脾虛濕困，腎主水功能失調(diào)，水液代謝異常則見面浮肢腫，小便短少等。

3 圍絕經(jīng)期綜合征的治療

3.1 治療總則 該病以腎虛為本，心、肝、脾兼夾證候?yàn)闃?biāo)，因此應(yīng)該從腎論治。腎虛者又有偏陰虛和偏陽虛之分：腎陰虛者多兼有口干咽燥，手足心熱，脈細(xì)數(shù)等癥狀；腎陽虛者常兼有畏寒神怯，四肢不溫，脈沉弱等癥狀。治療上當(dāng)以補(bǔ)腎填精為根本大法，該法以明代張景岳創(chuàng)制的左歸丸、右歸丸為代表?！毒霸廊珪酚性疲骸吧蒲a(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。凡偏陰虛者，當(dāng)滋陰補(bǔ)腎、填補(bǔ)精血，用左歸丸（熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、龜甲膠、鹿角膠、菟絲子、牛膝），于“陽中求陰，陰得陽生而泉源不竭”；偏陽虛者，當(dāng)溫陽補(bǔ)腎、填補(bǔ)精血，用右歸丸（熟地黃、山藥、山萸肉、肉桂、附子、枸杞子、當(dāng)歸、菟絲子、鹿角膠、杜仲），于“陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”。

3.2 分型治療

3.2.1 心腎不交型的治療 對于心腎不交型圍絕經(jīng)期綜合征的治療，要在補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上交通心腎。曹靜[10]用左歸丸聯(lián)合益心舒治療心腎不交型圍絕經(jīng)期綜合征。方法是將198 例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組給予左歸丸聯(lián)合益心舒膠囊，對照組給予坤寶丸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率為96.03%明顯高于對照組（P ＜0.05），由此可見左歸丸聯(lián)合益心舒膠囊對于心腎不交型患者有良好的治療效果。王雅琴[11]治療心腎不交型圍絕經(jīng)期綜合征患者時(shí)，采用交泰丸合天王補(bǔ)心丹加減。接受治療的48 例患者中，顯效者20 例，有效者26 例，無效者2 例，總有效率達(dá)95.83%。上述治療均以補(bǔ)腎為根本，將補(bǔ)腎陰之基礎(chǔ)方與其他成藥或組方聯(lián)用，在補(bǔ)腎陰的同時(shí)亦能起到交通心腎的作用，對于心腎不交證型的治療均能起到良好的效果。

3.2.2 肝腎陰虛型的治療 肝腎陰虛證亦是腎陰虛為根本，腎水不足導(dǎo)致水不涵木，在治療時(shí)多用滋水涵木之法，滋補(bǔ)腎陰以涵養(yǎng)肝陰。彭靜靜[12]以六味地黃丸加味治療肝腎陰虛型患者，方法將84 例肝腎陰虛型患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，對照組口服替勃龍片，觀察組口服中藥湯劑加替勃龍片，中藥湯劑藥物組成為：澤瀉、茯苓、牡丹皮、熟地黃、山藥、山萸肉、女貞子、墨旱蓮、桑椹、肉蓯蓉、當(dāng)歸、白芍、合歡皮、浮小麥、炙甘草。其中觀察組的總有效率明顯高于對照組，證明該方對肝腎陰虛型患者的治療效果顯著。鐘冬芳[13]在治療肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征時(shí)，同樣使用六味地黃丸為基礎(chǔ)方，并與加味逍遙丸聯(lián)合使用，在治療肝腎陰虛型患者時(shí)也效果顯著。六味地黃丸為滋陰補(bǔ)腎的基礎(chǔ)方劑，上述2 種治療方法均以此方為基礎(chǔ)，或加味或聯(lián)合用藥，但都以填精滋陰補(bǔ)腎為根本治法，滋腎陰以養(yǎng)肝陰，能夠在治療肝腎陰虛型患者時(shí)起到良好的效果。

3.2.3 脾腎陽虛型的治療 脾腎陽虛型患者多因腎陽虛衰，火不暖土，從而導(dǎo)致脾腎陽虛。在治療時(shí)總以溫補(bǔ)腎陽為根本。王雅琴[11]在治療脾腎陽虛證時(shí)選用右歸丸合理中丸加減；趙志丹[14]以右歸丸加味治療脾腎陽虛型患者，重在溫腎扶陽；張?zhí)m[15]亦用右歸丸合理中丸加減治療脾腎陽虛型圍絕經(jīng)期綜合征患者；劉志琴[16]常用成方右歸丸加減治療脾腎陽虛型患者。上述治療在臨床使用中均具有顯著的效果，盡管用藥加減各不相同，但都以補(bǔ)腎陽的右歸丸為基礎(chǔ)方，以溫補(bǔ)腎陽為要，腎陽不虛，脾陽才能得以溫煦，從而起到改善火不暖土的作用。

4 圍絕經(jīng)期綜合征與卵巢早衰

卵巢早衰是指女子在40 歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕、雌激素缺乏以及促性腺激素水平升高為特征的一種疾病，表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、性功能降低、不孕、圍絕經(jīng)期綜合征等[5]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》最早提出“早衰”一詞，書中有曰：“能知七損八益，則二者可調(diào)，不知用此，則早衰之節(jié)也。年四十而陰氣自半也，起居衰也”。卵巢早衰的病機(jī)與圍絕經(jīng)期綜合征相同，都是由于腎精虛衰、天癸竭絕，但卵巢早衰是女子尚未到達(dá)七七之年時(shí)，由于先天不足或后天失養(yǎng)出現(xiàn)的腎精不足，天癸早絕。中醫(yī)學(xué)中并未發(fā)現(xiàn)對圍絕經(jīng)期綜合征與卵巢早衰病名的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將二者歸屬為“閉經(jīng)”“經(jīng)斷前后諸證”“血枯”“婦人臟躁”等[17-20]。其中臟躁主要由于憂慮郁結(jié)，于是肝脾受傷，心腎不交，癥見悲傷欲哭，驚恐失眠，呵欠頻作，甚至神志不寧，行動(dòng)失常，并有周期性發(fā)作。治療常以疏肝健脾、寧心益腎為主[21]。可見圍絕經(jīng)期綜合征與卵巢早衰的臨床表現(xiàn)確與“臟躁”相類似，故將此類病證歸屬于中醫(yī)學(xué)“臟躁”的范疇。

5 小結(jié)

圍絕經(jīng)期綜合征嚴(yán)重影響了女性的生活與工作，因此對于本病發(fā)病機(jī)制的分析與治療應(yīng)給予重視。該病病因復(fù)雜，臨床癥狀多樣，但中醫(yī)認(rèn)為女子七七天癸竭，其病因以腎虛為本，腎虛日久累及心、肝、脾諸臟，多種證候兼夾。相比西醫(yī)的激素替代治療，中醫(yī)在治療女性圍絕經(jīng)期綜合征方面具有其獨(dú)特的方法與優(yōu)勢，例如臨床常見的中藥、針灸等治法，其優(yōu)勢在于不良作用鮮見且效果顯著，但中醫(yī)學(xué)在治療本病方面也有其不足之處，比如本病的證候類型沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，辨證體系有待完善。相信在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，在眾多中醫(yī)學(xué)者的不斷研究下，中醫(yī)對本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)會(huì)更詳盡確切，對本病的治療會(huì)有更顯著的效果。