林蘭教授辨治彌漫性毒性甲狀腺腫經(jīng)驗(yàn)*

龐健麗

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 南寧 530011）

林蘭教授為首都國醫(yī)大師，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，博士和博士后導(dǎo)師，主任醫(yī)師，從事醫(yī)療事業(yè)近60 年，長(zhǎng)期從事糖尿病、甲狀腺等內(nèi)分泌代謝性疾病的中西醫(yī)治療研究和臨床工作，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。現(xiàn)將林蘭教授診療彌漫性毒性甲狀腺腫經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves disease，GD）是甲亢中最常見的類型，約占甲亢的80%，是臨床的常見病和多發(fā)病。彌漫性毒性甲狀腺腫指多種原因（甲狀腺內(nèi)或外）引起甲狀腺功能亢進(jìn)、分泌甲狀腺激素增多或因甲狀腺激素在血循環(huán)中水平增高，作用于全身的組織和器官，造成機(jī)體的各系統(tǒng)（如神經(jīng)、循環(huán)、消化等）興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。其主要的發(fā)病機(jī)制可能與患者自身免疫、環(huán)境、遺傳等因素相關(guān)[1]。

1 對(duì)甲狀腺的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

甲狀腺位于頸前部喉結(jié)下方，由左右兩個(gè)側(cè)葉和峽部組成，側(cè)葉緊貼氣管兩旁，峽部位于環(huán)狀軟骨下方，向上至環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨，向下至鎖骨水平。在中醫(yī)古籍中無“甲狀腺”的相關(guān)論述，但有“癭”“靨”等記載[2，3]。林蘭教授認(rèn)為“靨”即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“甲狀腺”[4]。林蘭教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出甲狀腺為奇恒之腑，具助肝疏泄、助腎生陽之功，從而為甲狀腺疾病臨床診療提供新的理論指導(dǎo)[4]。

2 注重病因 治病求本

古代中醫(yī)文獻(xiàn)中無彌漫性毒性甲狀腺腫這一病名，但有類似的記載。古代文獻(xiàn)將與甲亢有關(guān)的甲狀腺腫稱為“癭氣”“癭病”或“癭瘤”，而無明顯甲狀腺腫大者，散見于“消渴”“中消”“驚悸”“心悸”“震顫”“郁證”“自汗”等范疇[4]。林蘭教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為彌漫性毒性甲狀腺腫中醫(yī)病名為“癭氣”更貼切，更能反映其臨床特點(diǎn)和病理變化。林蘭教授認(rèn)為：彌漫性毒性甲狀腺腫多由情志內(nèi)傷所致，正如《濟(jì)生方·癭瘤論治》：“喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血凝，為癭為瘤”。肝為剛臟，體陰而用陽，性喜條達(dá)而惡抑郁。肝主疏泄功能正常，則全身氣機(jī)暢達(dá)，血液和津液的運(yùn)行正常，經(jīng)絡(luò)通利，脾升胃降，全身各臟腑器官的功能協(xié)調(diào)正?！，F(xiàn)代社會(huì)生活緊張，每個(gè)人均可能面臨各種壓力，如學(xué)習(xí)、工作、家庭、社會(huì)交際等，當(dāng)這些壓力超過機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力時(shí)就會(huì)出現(xiàn)情志失調(diào)。長(zhǎng)期情志失調(diào)，而致肝失調(diào)達(dá)，氣血不和，肝郁氣滯，氣滯則津液不運(yùn)，凝結(jié)成痰，痰氣互阻，日久則血液運(yùn)行不暢，而致氣、痰、瘀壅結(jié)于頸前而成癭腫。氣郁日久易化火，肝火熾盛，而見怕熱、急躁易怒、面赤目赤、口苦等；熱盛動(dòng)風(fēng)，肝陽上亢，則見手顫、頭暈等；母病及子，心肝火旺，見煩躁、心悸怔忡；肝火犯胃，則肝胃熾盛，而見消谷易饑；肝旺犯脾而致大便頻數(shù)；火盛易耗傷氣陰，而致氣陰兩虛，可見乏力、氣短；陰虛火旺而見口干、多飲、消瘦[3]，陰虛甚者易陰虛風(fēng)動(dòng)，而見頭暈、手顫。火熱耗傷氣陰，加之大汗，氣隨液脫，而致氣脫陽微。本病病位在肝，與心、腎、脾、胃關(guān)系密切。本病基本病機(jī)為陰虛陽亢，本病初起多實(shí)，以氣滯或肝火為主，日久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，多為陰虛火旺、氣陰兩虛。

3 分型論治

經(jīng)過多年臨床實(shí)踐總結(jié)，林蘭教授對(duì)彌漫性毒性甲狀腺腫進(jìn)行了系統(tǒng)的中醫(yī)辨證分型研究，將該病分為4 個(gè)證型，即氣滯痰凝、肝火旺盛、陰虛陽亢和氣陰兩虛，分別代表了疾病的不同狀態(tài)[5，6]。

3.1 早期以氣滯痰凝為主 主證為頸前腫大，質(zhì)地柔軟或偏硬韌，頸部脹滿，胸悶，喜太息，或兼胸脅脹痛，舌苔薄白，脈弦滑數(shù)。病機(jī)分析：本證多因長(zhǎng)期情志不暢以致肝失調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，肝失疏泄，水濕內(nèi)停，氣血失和，氣不行血，血運(yùn)停滯，故而痰凝血瘀，肝氣挾痰上逆，壅結(jié)于頸前而成癭腫。肝主疏泄，喜條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)則肝失疏泄，故見頸部脹滿、胸悶、喜太息、胸脅脹痛。舌苔薄白、脈弦滑數(shù)，為氣滯痰凝之證。治宜疏肝理氣、化痰散結(jié)為法，方藥用柴胡疏肝散加減（柴胡、陳皮、川芎、枳實(shí)、白芍、甘草、郁金、夏枯草、山慈菇、浙貝母、連翹）。

3.2 肝火旺盛 主證為頸前腫大，質(zhì)柔軟或偏硬韌，急躁易怒，多汗，口苦口干，多食易饑，頭暈?zāi)垦?，眼突，肢體震顫，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。病機(jī)分析：多因長(zhǎng)期情志不暢以致肝失調(diào)達(dá)，氣血失和，肝郁氣滯，肝失疏泄，水濕內(nèi)停，氣不行血，血運(yùn)停滯，進(jìn)而痰凝血瘀，肝氣挾痰上逆，壅結(jié)于頸則成癭腫。氣郁日久化火而出現(xiàn)肝火旺盛。肝主情志，火旺則情志異常，則見急躁易怒?；馃嵬?，迫津液為汗而出。肝之經(jīng)絡(luò)上行口咽，火旺循經(jīng)而上，故見口苦口干。肝火橫逆乘脾土，則胃熱熾盛，而見多食易饑。肝開竅于目，肝火循經(jīng)上行目竅，則郁結(jié)而見眼突。肝火旺盛，煽動(dòng)肝風(fēng)，故見頭暈?zāi)垦?、肢體震顫。舌紅、苔薄黃、脈弦數(shù)，為肝火旺盛之證。治宜清肝瀉火、消癭散結(jié)之法，方藥用加味逍遙散加減（柴胡、白芍、枳實(shí)、牡丹皮、黃芩、梔子、茯苓、白術(shù)、薄荷、郁金、甘草、香附、浙貝母、夏枯草、連翹、玄參）。

3.3 陰虛陽亢 主證為頸前腫大，質(zhì)柔軟或偏硬韌，怕熱多汗，急躁易怒，眼突，手顫，心悸失眠，消谷善饑，消瘦，口咽干燥，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃或少苔，脈弦細(xì)數(shù)。病機(jī)分析：多因長(zhǎng)期情志不暢以致肝失調(diào)達(dá)，氣血失和，肝郁氣滯，肝失疏泄，水濕內(nèi)停，氣不行血，血運(yùn)停滯，而痰凝血瘀，肝氣挾痰上逆，壅結(jié)于頸則成癭腫。氣郁日久化火，肝火熾盛，火熱灼傷陰津，水不涵木，肝陽上亢，故致陰虛陽亢，病變由實(shí)轉(zhuǎn)虛。心肝陰虛則心肝火盛，故見怕熱多汗、急躁易怒、心悸失眠。胃虛熱盛則見消谷善饑、消瘦。肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故見手指顫。肝開竅于目，肝火循經(jīng)上行目竅，則郁結(jié)而見眼突。肝陰不足則血海虧虛，故見月經(jīng)不調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃或少苔，脈弦細(xì)數(shù)，為陰虛陽亢之證。治宜滋陰潛陽、化痰散結(jié)為法，方用甲亢寧加減（生龍骨、白芍、生地黃、土貝母、枳實(shí)、夏枯草、磁石、連翹、麥冬）。

3.4 氣陰兩虛 主證為頸前腫大，質(zhì)柔軟或偏硬韌，多汗，神疲倦怠，氣短乏力，心悸失眠，胸悶，手顫，眼干，目眩，大便稀溏，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。病機(jī)分析：多由病久遷延不愈，陰損氣虛而致。氣虛不攝則多汗、神疲倦怠、氣短乏力。陰虛則眼干、心悸失眠。陰精耗損，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故見手顫、目眩。脾氣虛弱，清陽不升，故見大便稀溏。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力，為氣陰兩虛之證。治宜益氣養(yǎng)陰、寧心安神為法，方用生脈散加減（太子參、麥冬、五味子、生地黃、茯苓、丹參、磁石、酸棗仁、柏子仁、夏枯草、連翹）。

4 林蘭教授治療本病的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)

4.1 陰虛陽亢為本病基本證型 林蘭教授曾對(duì)102 例甲亢患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型研究，發(fā)現(xiàn)陰虛陽亢證型占82%，占甲亢患者絕大多數(shù)，為本病的基本證型[7]。針對(duì)該證型研發(fā)了中成藥甲亢寧膠囊，該藥具有滋陰潛陽、化痰散結(jié)之功效。通過對(duì)甲亢寧治療甲亢效果的研究發(fā)現(xiàn)甲亢寧、甲亢寧加小劑量他巴唑組的總有效率（83.3%、97.1%）與他巴唑組（88.5%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；在改善甲亢癥狀方面，甲亢寧組、甲亢寧加小劑量他巴唑組優(yōu)于他巴唑組（P ＜0.05）；在改善甲狀腺功能和異常心電圖、降低血漿ANP、增加體質(zhì)量等方面3 組結(jié)果相似（P ＞0.05）。說明甲亢寧治療甲亢臨床效果滿意，中西醫(yī)結(jié)合治療提高了臨床效果，且未見明顯毒副作用。

4.2 重視化痰活血 林蘭教授強(qiáng)調(diào)痰瘀互阻貫穿于甲亢的病程中，故在治療甲亢時(shí)重視化痰活血[6]?；奠顫嵊梅ò胂?、浙貝母、白芥子、膽南星、陳皮、皂角刺、竹瀝、竹茹、瓜蔞等，活血化瘀常用桃仁、紅花、赤芍、莪術(shù)、三棱、郁金、澤蘭、益母草、丹參、牛膝、三七等。