陰陽離決 精氣乃絕在治療急危重癥中的理論意義*

陳 勇 王 潔 楊 彤 何德英 任 毅※

（1.重慶市中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科，重慶 400021；2.貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴州 貴陽 550002）

“急危重癥”通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病證，應當盡早進行醫(yī)學處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害，甚至導致死亡?！瓣庩栯x決，精氣乃絕”即陰陽分離決絕，人的精氣就會隨之而竭絕。由于陰陽失調(diào)，此消彼長發(fā)展到一方消滅另一方、或一方損耗過度而致另一方失去依存，無法再繼續(xù)保持陰陽二者能動的相互關(guān)系，用以表示即將死亡的病理?？梢姟凹蔽Ｖ匕Y”與“陰陽離決”關(guān)系密切，試論述之，以期更好的指導臨床實踐。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽離決 精氣乃絕思想的解讀

《素問·生氣通天論》中“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。故陽強不能密，陰氣乃決，陰平陽秘，精神乃至，陰陽離決，精氣乃絕”。陰陽將人體分為對立統(tǒng)一的兩個屬性，人體生病是由于人體的陰陽失衡，治病的根本是幫助患者調(diào)節(jié)陰陽使其達到陰陽平衡的過程。陰在內(nèi)，陽所固也，陽氣的固密是陰陽協(xié)調(diào)的關(guān)鍵，只有陽氣固密于外，才能保護陰氣，使陰氣固守于內(nèi)，在陰陽當中，當以陽氣最為重要。陰平陽秘，人才有精氣神，陰陽離決，精氣耗散，就會有生命危險，對于急危重癥，保護人體陽氣至關(guān)重要，陰陽的關(guān)鍵在于陽氣的固護[1-4]。

2 《傷寒雜病論》亡陰 亡陽思想的解讀

《傷寒雜病論》中關(guān)于“亡陰、亡陽”的條文?！八援a(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，敢當汗出，陰陽乃復”“寸口諸微亡陽”“增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也”“一服汗者，停后服……汗多亡陽”“反汗出者，亡陽也”“汗多必亡陽，陽虛，不得重發(fā)汗也”“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂”。“亡”在《說文解字》解：“逃也”?！巴觥钡谋玖x是“逃”，在《傷寒論》中當為“失”的意思[5]。陽加于陰，謂之汗，汗為心之液，汗的形成需要陽氣蒸騰與宣發(fā)[6]，汗多亡陽，所謂春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰之故，便是如此。可見《傷寒雜病論》中出現(xiàn)亡陰、亡陽并非陰陽離決之意，而為陰損、陽損的意思，且亡陽出現(xiàn)次數(shù)遠多于亡陰?！秱摗分刑幪庁灤┓鲫査枷耄匾曣枤庠诩膊∵^程中的主要作用，陽氣未傷當需固護陽氣，陽氣已傷當需溫補陽氣，體現(xiàn)了張仲景對人體陽氣的重視[7，8]。

3 《傷寒雜病論》中關(guān)于四逆湯和通脈四逆湯的論述

“若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之”“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之。大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之”“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。既吐且利，小便復利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”“嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之”。陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也，張仲景在汗、吐、嘔、利等津傷時，條文中未提及汗、吐、嘔、利后養(yǎng)陰生津，而重在用四逆湯溫陽以固陰。奪血者無汗，奪汗者無血，在“惡寒脈微，而復利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之”條文中，津液耗傷過重，因而損及血液，方才加用人參益氣生津固脫。由此可見四逆湯所治為少陰陽虛初期或陽虛陰盛的一般狀態(tài)，而非回陽救逆。

“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之”“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”。質(zhì)變是從量變開始，藥量的增加，超出這個限度，就會引起質(zhì)的變化[9]。通脈四逆湯即四逆湯倍干姜重用附子而成，意在增強溫陽通脈之功。當陽虛發(fā)展為陽亡欲脫時，則加大附子干姜的用量，以通脈四逆湯以回陽救逆[10]。

4 治療急危重癥的常用藥物附子

急危重癥，患者全身功能衰竭，五臟六腑表里三焦，已被重重陰寒所困，生死存亡，系于一發(fā)之際，陽回則生，陽去則死。附子為“回陽救逆第一品”，附子純陽之品的大辛大熱之性，不以雷霆萬鈞之力，不能斬關(guān)奪門，破陰回陽，而挽垂絕之生命。急癥、危癥絕大多數(shù)集中在少陰病階段[11]，在亡陽急癥、少陰病中多用生附子[12，13]，少陰在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中包含手少陰心經(jīng)，足少陰腎經(jīng)。心為陽中之陽，陽氣充沛，不宜虧損，在心陽虛證時未用附子而用桂枝溫通心陽[14]；腎為陰中之陰，元陰元陽之處，腎陽為人體陽氣的根本。陽虛早期應及早持續(xù)干預，根據(jù)陽虛程度加減用量，小劑量附子可以調(diào)節(jié)機體和治療一些慢性疾病，但在治療危急重癥情況下小劑量則無明顯效果[15]，大劑量附子可救垂絕之陽、挽暴脫之陰，根據(jù)病情輕重，若病情危重者則直接使用生附子。

附子主要成分中含烏頭堿，烏頭堿的毒性極強，當代醫(yī)家畏懼其毒性，不敢大用，研究[16]表明附子久煎后烏頭堿基本消失。傷寒四逆湯原方，炙甘草是生附子的2 倍，足證仲景當時充分認識到附子的毒性與解毒的措施，甘草既能解附子的劇毒，蜜炙之后，又具扶正作用。有學者[17]建議對附子用量進行重新認定，根據(jù)病情輕重來使用附子。

5 近代亡陰 亡陽之釋義

亡陽多由汗、吐、下太過或大失血后，氣隨液脫，陽氣亡失，或陰寒極盛，陽氣耗傷，或劇痛、劇毒過盛，阻遏氣機，致突然陽氣耗竭。亡陰多因高熱汗出、大吐大瀉、大量失血、燒傷等致陰液暴失或久病陰液暗耗，嚴重缺失。亡陰亡陽均可出現(xiàn)“陰陽離決，精氣乃絕”[18，19]。情志的變化也可亡陰亡陽[20]，脾胃功能失常最終也可導致亡陰、亡陽[21]。岑鶴齡在溫熱辨證綱領(lǐng)中最后階段為亡陽之證[22]。大多數(shù)醫(yī)家對溫病的論述多為傷陰，很少涉及傷陽，長期以來產(chǎn)生“傷寒傷陽，溫病傷陰”的誤解，但溫熱邪也可直中少陰，傷及陽氣[23]?？梢娊鲫幫鲫栣屃x與《傷寒雜病論》中亡陰亡陽理論有顯著差異，而與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰陽離決，精氣乃絕”更為接近。

6 小結(jié)

陰陽為八綱辨證中總綱，一切病證都可以歸于陰證或陽證的大原則中。人生病是由于人體的陰陽失衡，治病的根本是幫助患者調(diào)節(jié)陰陽使其達到陰陽平衡的過程。在面對“陰陽離決、精氣乃絕”之時，當回陽為先，腎陽回，腎陰固，腎精不絕，陰平陽秘，精神乃治。