緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)改革實(shí)踐與前瞻
——以深圳市光明區(qū)為例

吳聰麗 謝宇航 吳本清

人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。習(xí)近平總書記在2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)強(qiáng)調(diào)，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展踏上“治病為中心”開(kāi)始向“人民健康為中心”的醫(yī)改新征程[1]。

2015年9月8日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）指出，建立分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義[2]。2022年7月20日，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于印發(fā)廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體高質(zhì)量發(fā)展行動(dòng)方案（2022-2025）的通知》，提出推動(dòng)全省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體高質(zhì)量發(fā)展，構(gòu)建更加優(yōu)質(zhì)高效的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，更好滿足人民群眾健康需求[3]。2023年1月29日，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》，決定在全國(guó)開(kāi)展緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)[4]。無(wú)論是城市緊密型醫(yī)療集團(tuán)還是縣域醫(yī)共體建設(shè)，目標(biāo)在于推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和下沉，同時(shí)通過(guò)醫(yī)保支付方式改革引導(dǎo)病人分級(jí)就診，在農(nóng)村實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病不出縣城”，在城市實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”，建立規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診體系，解決人民群眾看病難的問(wèn)題。本文以深圳市光明區(qū)醫(yī)療集團(tuán)改革為例，總結(jié)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，旨在對(duì)全國(guó)城市醫(yī)改有所裨益。

一、深圳市醫(yī)療集團(tuán)改革歷程

2016年，深圳市全面推動(dòng)醫(yī)療集團(tuán)改革，以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，以“院辦院管”社區(qū)健康服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱社康中心）為網(wǎng)底建設(shè)緊密型醫(yī)療集團(tuán)，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?！霸恨k院管”是指舉辦醫(yī)院對(duì)下屬的社康健中心實(shí)行院部和社康中心人財(cái)物一體化管理。“院辦院管”模式對(duì)于加強(qiáng)較為薄弱的基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)起到很好推動(dòng)作用，為社區(qū)健康服務(wù)提供成熟的業(yè)務(wù)管理和后勤保障等?！霸恨k院管”成為深圳市社區(qū)健康服務(wù)的基本模式[5]。2023年國(guó)家衛(wèi)生健康委決定在全國(guó)開(kāi)展緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)，確定了包含深圳市在內(nèi)的81個(gè)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)城市（地級(jí)市和直轄市的區(qū)）[6]。

深圳市社區(qū)健康服務(wù)始于1996年，目前，全市已建成800余家社區(qū)健康服務(wù)中心，基本形成了方便、廉價(jià)、高效、數(shù)字化和一體化管理的全市性網(wǎng)絡(luò)，成功搭建基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的平臺(tái)，居民對(duì)深圳市社區(qū)健康服務(wù)的信任度和滿意度逐年提高[7]。2004年曾以全國(guó)第一名的成績(jī)獲得“全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”稱號(hào)，并于2006年掛牌成立全市第一家社區(qū)健康服務(wù)管理中心，在“院辦院管”體制下，建立相對(duì)獨(dú)立的社區(qū)健康服務(wù)管理機(jī)制，為全市社康管理改革提供了借鑒和藍(lán)本。2014年，光明區(qū)在全市率先推進(jìn)家庭病床服務(wù)改革，建立全市首家公立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理院，為豐富社康服務(wù)內(nèi)涵，滿足老年慢性病患者的醫(yī)養(yǎng)需求做出積極貢獻(xiàn)。2017年，光明區(qū)根據(jù)“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，全面推進(jìn)緊密型醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，有效整合兩家公立區(qū)屬醫(yī)院和38家社康的醫(yī)療資源，在深圳市首推醫(yī)療集團(tuán)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。

二、深圳市光明區(qū)緊密型醫(yī)療集團(tuán)改革探索

（一）改革瓶頸與困難

醫(yī)院與社康信息化建設(shè)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。2019年4月12日國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）的通知》，促進(jìn)和規(guī)范全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)與應(yīng)用[8]。光明區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)相對(duì)滯后，集團(tuán)化建設(shè)之初醫(yī)院和社康中心醫(yī)療業(yè)務(wù)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，影響雙向轉(zhuǎn)診效率。集團(tuán)內(nèi)部績(jī)效分配方案未能有效調(diào)動(dòng)積極性。醫(yī)院整體績(jī)效分配方案中對(duì)雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)不足，專家下社康中心出診積極積性不高。同時(shí)對(duì)社康績(jī)效實(shí)行總控制，社康平均績(jī)效只能低于或等于醫(yī)院績(jī)效。由于社康績(jī)效總量不變，只能是社康中心之間服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量的競(jìng)爭(zhēng)。此外，社康中心和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)缺乏應(yīng)有的自主權(quán)，未能充分調(diào)動(dòng)社康工作人員的積極性。

集團(tuán)內(nèi)院部和社康中心人員流動(dòng)不暢。一是醫(yī)院與社康醫(yī)護(hù)人員交流機(jī)制不完善，人員相對(duì)固化，醫(yī)院與社康醫(yī)護(hù)人員交流較少，主要以業(yè)務(wù)授課培訓(xùn)為主，社康醫(yī)護(hù)人員在?？撇》N診治方面缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，而院本部醫(yī)護(hù)人員缺乏全科醫(yī)學(xué)思維，導(dǎo)致醫(yī)院與社康醫(yī)護(hù)人員凝聚力與認(rèn)同感不足。二是醫(yī)護(hù)人員調(diào)配不暢，導(dǎo)致人力成本增高。社康中心人力資源由社管中心統(tǒng)籌，各社康自行調(diào)整人員排班、工作安排等事宜。由于各個(gè)社康間人員安排相對(duì)獨(dú)立，而業(yè)務(wù)量飽和的社康對(duì)人力資源需求往往更高，導(dǎo)致相同崗位上的醫(yī)護(hù)人員工作量不均衡，未形成合理的醫(yī)護(hù)人員集中調(diào)配機(jī)制。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入及人員配備不足。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生人員特別是公共衛(wèi)生專業(yè)人員配備不足，社康中心的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行和督導(dǎo)等工作力不從心，內(nèi)涵建設(shè)滯后，影響推進(jìn)“國(guó)家示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”建設(shè)等工作。

醫(yī)保支付方式改革未發(fā)揮預(yù)期效用。雖然醫(yī)院與醫(yī)保部門已經(jīng)簽訂醫(yī)保支付方式改革的協(xié)議，但是醫(yī)院從“保疾病”到“保健康”的轉(zhuǎn)變并不明顯。因在集團(tuán)內(nèi)未建立簽約、防病、治病相應(yīng)的績(jī)效分配體系，導(dǎo)致全科醫(yī)生、專科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)和感受到，簽約居民身體健康、少生病少住院醫(yī)院就越受益之間的直接關(guān)系，均未被改革和發(fā)展的方向還不明確。因此，醫(yī)保支付方式改革所應(yīng)起到的“促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)下沉資源做強(qiáng)社康中心，社康中心形成健康促進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制”的效用并不明顯。

社康中心分級(jí)分類發(fā)展不明確。目前社康中心之間發(fā)展并不平衡，日門診量多的社康中心可達(dá)800人次，少的僅20人次，但向居民提供的服務(wù)項(xiàng)目卻一樣。要保證依法執(zhí)業(yè)的需求，做到相同的人員配備，導(dǎo)致服務(wù)人次少的社康中心人力成本較高。實(shí)現(xiàn)各社康中心分級(jí)分類發(fā)展，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)模式等進(jìn)行調(diào)整，提高運(yùn)行效率，降低人力成本迫在眉睫。

（二）改革舉措

2020年，深圳光明區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)通過(guò)強(qiáng)化構(gòu)建“兩融合、一協(xié)同”（醫(yī)院與社康機(jī)構(gòu)融合發(fā)展、醫(yī)療與預(yù)防融合發(fā)展、全科與?？茀f(xié)同）打通信息壁壘，進(jìn)行系列整改提升措施，取得明顯成效。

打通信息壁壘，持續(xù)優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診。讓群眾愿意就近看病，關(guān)鍵在于以患者為中心建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，讓大病及時(shí)上轉(zhuǎn)，不耽誤病情，病情穩(wěn)定后，迅速下轉(zhuǎn)，方便患者工作生活。光明區(qū)人民醫(yī)院多次修訂院內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案，通過(guò)建立考核和激勵(lì)機(jī)制，形成醫(yī)院—社康—體化運(yùn)營(yíng)的雙向轉(zhuǎn)診體系，實(shí)現(xiàn)了“一鍵轉(zhuǎn)診”快捷方式，將醫(yī)院專科號(hào)源優(yōu)先配置給社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生使用，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)可以直接通過(guò)系統(tǒng)將患者上轉(zhuǎn)至醫(yī)院相應(yīng)科室，對(duì)上轉(zhuǎn)患者實(shí)行全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制，上轉(zhuǎn)患者優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先診療、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，并對(duì)上轉(zhuǎn)病人的住院治療情況進(jìn)行跟蹤。

集團(tuán)內(nèi)兩套績(jī)效分配方案，充分調(diào)動(dòng)全員積極性?？?jī)效分配取決于“干了多少”和“干得好不好”，即服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量。將服務(wù)流程分解成多個(gè)工序，根據(jù)投入人員數(shù)量和耗費(fèi)時(shí)間成本賦予每個(gè)工序工作當(dāng)量，確定工作當(dāng)量對(duì)應(yīng)的績(jī)效金額。服務(wù)提供人員每完成一道工序便可精確計(jì)算自己可獲得的月數(shù)量績(jī)效，結(jié)合月底質(zhì)量控制結(jié)果即可確定月質(zhì)量績(jī)效。采用了智能質(zhì)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)服務(wù)不規(guī)范性，避免服務(wù)人員在海量的健康檔案與服務(wù)記錄中人工查詢的負(fù)擔(dān)；優(yōu)化后的診療系統(tǒng)可自動(dòng)統(tǒng)計(jì)各家社康的每位員工完成公共衛(wèi)生服務(wù)工序的數(shù)量，還可在次日一一自動(dòng)發(fā)送短信回訪滿意情況，上述工具大大縮短和簡(jiǎn)化了質(zhì)控時(shí)長(zhǎng)和績(jī)效分配，院本部則建立了以價(jià)值系數(shù)為核心標(biāo)化工作量，強(qiáng)調(diào)以解決疑難危急重癥為導(dǎo)向，既重?cái)?shù)量更重質(zhì)量的綜合目標(biāo)考核方案。

加大公共衛(wèi)生服務(wù)投入，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提質(zhì)增效。爭(zhēng)取政府財(cái)政支持和內(nèi)部績(jī)效分配傾斜，推動(dòng)基本公共衛(wèi)生落地見(jiàn)效。充分考慮各社康對(duì)應(yīng)社區(qū)的人口數(shù)、老年數(shù)、健康管理數(shù)量等因素，并賦予權(quán)重，分別設(shè)定各社康年/月服務(wù)數(shù)量目標(biāo)，統(tǒng)一確定各社康的質(zhì)量和滿意度目標(biāo)，通過(guò)兩輪意見(jiàn)征詢確定最終服務(wù)目標(biāo)。促進(jìn)社康提供預(yù)約式公共衛(wèi)生服務(wù)，避免忙閑不均和扎堆服務(wù)的情況。服務(wù)的均等化取決于細(xì)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化，社管中心將每一次服務(wù)視為一個(gè)產(chǎn)品生產(chǎn)，嚴(yán)格按照流程和工序進(jìn)行，確保居民的感受度和體驗(yàn)感，促進(jìn)服務(wù)均等化，除國(guó)家要求的結(jié)果指標(biāo)外，每個(gè)項(xiàng)目均增加了3-6個(gè)過(guò)程指標(biāo)，平均每個(gè)月至少有40個(gè)指標(biāo)納入質(zhì)量控制，促進(jìn)每項(xiàng)服務(wù)以目標(biāo)為導(dǎo)向開(kāi)展工作。

推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，建立集團(tuán)內(nèi)部科學(xué)的人力資源調(diào)配機(jī)制。通過(guò)專家下社康及遠(yuǎn)程會(huì)診等形式，實(shí)現(xiàn)專家資源下沉社區(qū)，專家門診常態(tài)化，保證區(qū)域社康每周固定有專家下社康坐診，醫(yī)院副高以上職稱的醫(yī)師入駐各社區(qū)健康服務(wù)中心，開(kāi)設(shè)專家門診，推廣適宜技術(shù)，對(duì)社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)生開(kāi)展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)院與社康的技術(shù)合作和全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間的有效交流，從臨床治療延伸到健康管理，讓居民在家門口就能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

（三）改革成效

建立了高效的雙向轉(zhuǎn)診體系，基本實(shí)現(xiàn)“小病不出社康、大病不出醫(yī)院”。近三年，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心不斷下移，有效促進(jìn)光明區(qū)群眾科學(xué)合理就醫(yī)，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診體系的建立和動(dòng)態(tài)優(yōu)化，2022年院部和社康上轉(zhuǎn)177712人次，下轉(zhuǎn)47851人次，上轉(zhuǎn)病人從2019年的22萬(wàn)人次逐步減少到2022年的17萬(wàn)余人次，下轉(zhuǎn)病人從2019年的5人次增長(zhǎng)至2022年的4萬(wàn)余人次，上轉(zhuǎn)人次逐年減少，下轉(zhuǎn)人次逐年增長(zhǎng)，社康轉(zhuǎn)得上，接得住，分級(jí)診療制度趨向成熟，形成具有“光明”特色的雙向轉(zhuǎn)診閉環(huán)管理模式。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)量效齊升，居民滿意度不斷提高。

一是服務(wù)數(shù)量顯著提升。在人均基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)未變的情況下，服務(wù)數(shù)量大幅增長(zhǎng)。居民健康檔案人數(shù)從2019年的576 469份到2021年增長(zhǎng)為1131558份，65歲以上老年人體檢人數(shù)從2019年的5131人到2021年增長(zhǎng)為13395人，高血壓患者健康管理人數(shù)從16469人增長(zhǎng)為34592人，2型糖尿病患者健康管理人數(shù)從4911人增長(zhǎng)為12350人，每人每月創(chuàng)造的工作當(dāng)量從1937增長(zhǎng)為3127。2022年，深圳市光明區(qū)居民65歲以上老年人體檢人數(shù)17209人次，老年人健康管理率80.79%；2022年篩查56萬(wàn)名18歲以上成年人血壓和28萬(wàn)名35歲以上成年人血糖，目前管理全區(qū)4萬(wàn)余名高血壓患者和1.6萬(wàn)余名2型糖尿病患者①數(shù)據(jù)來(lái)源于光明區(qū)衛(wèi)生健康局社康績(jī)效考核。。二是服務(wù)質(zhì)量明顯改善。在服務(wù)人群的覆蓋面不斷擴(kuò)大的同時(shí)服務(wù)質(zhì)量也明顯提升。完成難度最大的項(xiàng)目均呈不同程度的提升。2019年至2021年0-3歲兒童系統(tǒng)管理率從63.2%增長(zhǎng)為97.4%，65歲以上老年人健康管理率從43.9%增長(zhǎng)為82.5%，高血壓患者規(guī)范管理率從30%增長(zhǎng)為75.7%，2型糖尿病患者規(guī)范管理率從20%增長(zhǎng)為68.7%，居民健康素養(yǎng)水平已從2019年的21%快速提升至2022年53.68%②數(shù)據(jù)來(lái)源于光明區(qū)衛(wèi)生健康局社康績(jī)效考核。。三是居民知曉率和滿意度不斷提高。市衛(wèi)健委組織第三方隨機(jī)開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查結(jié)果顯示，光明區(qū)居民對(duì)基本公衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率和滿意度均有提升，其中，知曉率從2019年的73%到2021年提升到92%，遠(yuǎn)高于全市77%的平均水平，光明區(qū)居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的滿意度從2019年的84.0%提升至2022年的91.39%，目前對(duì)社康服務(wù)滿意率達(dá)93%③數(shù)據(jù)來(lái)源于光明區(qū)衛(wèi)生健康局社康績(jī)效考核。。四是不斷擴(kuò)大區(qū)內(nèi)受益人群。光明區(qū)加強(qiáng)慢病管理，兒童疫苗針對(duì)性傳染病發(fā)病率下降30%。篩查出“五癌”和女性“兩癌”異常4285例，避免了上千個(gè)家庭大病突起，因病致（返）貧。全區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率也持續(xù)降低，惡性腫瘤患者平均死亡年齡降低8%④數(shù)據(jù)來(lái)源于光明區(qū)衛(wèi)生健康局社康績(jī)效考核。。

三、進(jìn)一步推動(dòng)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)改革的若干思考

如何推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是堅(jiān)持新時(shí)代衛(wèi)生與健康工作方針、推動(dòng)基層衛(wèi)生健康體系高質(zhì)量發(fā)展的重要課題。為鞏固分級(jí)診療制度建設(shè)成效，加快完善分級(jí)診療體系，推進(jìn)網(wǎng)格化布局建設(shè)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)，不斷滿足人民群眾全生命周期衛(wèi)生健康服務(wù)需要，是深圳醫(yī)改先行示范的重要使命。結(jié)合光明區(qū)醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)照國(guó)家試點(diǎn)城市的要求，可以從以下幾方面繼續(xù)深化改革。

（一）健全管理架構(gòu)、科學(xué)布局社康中心

制定章程、完善議事規(guī)則和管理制度，落實(shí)黨對(duì)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)的全面領(lǐng)導(dǎo)，建立內(nèi)部管理架構(gòu)[9]。根據(jù)地緣關(guān)系、人口分布、疾病譜、醫(yī)療資源現(xiàn)狀等因素，規(guī)劃覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有常住人口的若干網(wǎng)格[10]，在光明區(qū)內(nèi)建立以三級(jí)甲等綜合醫(yī)院光明區(qū)人民醫(yī)院緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)龍頭，社康中心為網(wǎng)底的醫(yī)療服務(wù)體系，按照“人口10萬(wàn)以上、均衡資源分布”的原則，依托城市更新項(xiàng)目和購(gòu)置方式，在各個(gè)街道建設(shè)1-2個(gè)區(qū)域一類社康中心。建立1+N 區(qū)域社康中心發(fā)展模式（1家區(qū)域社康中心+N 個(gè)社康中心） ，N個(gè)社康中心為區(qū)域社康中心的“派出”機(jī)構(gòu)，給予區(qū)域社康中心享有人財(cái)物相對(duì)獨(dú)立統(tǒng)一的管理權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)等[11]，未來(lái)實(shí)現(xiàn)2-3萬(wàn)人員布局一個(gè)社康中心，至“十四五”規(guī)劃末社康中心達(dá)到66家。

（二）完善集團(tuán)內(nèi)部人財(cái)物一體化管理

統(tǒng)籌設(shè)置醫(yī)務(wù)、院感、護(hù)理、藥事、公共衛(wèi)生等管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院感染控制、病案質(zhì)量、藥品目錄、處方流轉(zhuǎn)、雙向轉(zhuǎn)診、疾病預(yù)防控制等方面的一體化管理[12]。將社管中心及下屬社康相關(guān)職能交由院本部對(duì)應(yīng)職能科室垂直管理，如全科診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)回歸醫(yī)務(wù)部，社區(qū)護(hù)理回歸護(hù)理部。醫(yī)院與社康統(tǒng)籌管理，社管中心發(fā)揮基本公衛(wèi)督導(dǎo)及考核質(zhì)控等作用，醫(yī)院與社康實(shí)行同質(zhì)化、垂直化管理。緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)實(shí)施運(yùn)營(yíng)一體化管理，提升運(yùn)營(yíng)管理效率。建立“區(qū)衛(wèi)生健康局—醫(yī)院集團(tuán)—區(qū)域社康中心”三級(jí)督導(dǎo)考核體系，按層級(jí)開(kāi)展月督導(dǎo)、季督導(dǎo)、年督導(dǎo)，形成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提升的PDCA閉環(huán)。區(qū)域社康對(duì)所在街道及周邊社康實(shí)行統(tǒng)籌管理，發(fā)揮基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用。對(duì)區(qū)域內(nèi)的社康績(jī)效考核設(shè)立獎(jiǎng)罰“連坐”機(jī)制，促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)社康機(jī)構(gòu)互幫互助、共同進(jìn)步。醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)人員實(shí)施統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一考核、統(tǒng)籌使用，充分落實(shí)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)在內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、崗位設(shè)置、職稱聘任、選拔任用、內(nèi)部績(jī)效分配等方面的自主權(quán)[13]。明確機(jī)制保障集團(tuán)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用人需要。根據(jù)全院醫(yī)務(wù)人員居民地址和家庭醫(yī)生管理網(wǎng)格，將全院醫(yī)務(wù)人員納入了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，確保每個(gè)?？浦辽儆幸幻t(yī)生加入社康家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，每個(gè)社康機(jī)構(gòu)可以根據(jù)社區(qū)居民主要健康需求挖掘特色項(xiàng)目，并與醫(yī)院?？七M(jìn)行共建，打造?？铺厣缈抵行?。統(tǒng)籌緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)營(yíng)管理、財(cái)務(wù)管理、預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算、成本管理、價(jià)格管理、資產(chǎn)管理會(huì)計(jì)監(jiān)督和內(nèi)部控制工作。加強(qiáng)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部審計(jì)工作。統(tǒng)一藥品、耗材、大型設(shè)備管理平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)資源共享[14]。

（三）強(qiáng)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè)

全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)，搭建全民健康信息平臺(tái)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)智能化績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)、醫(yī)防融合全專協(xié)同平臺(tái)、網(wǎng)格重點(diǎn)人群精細(xì)化管理系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)等一系列智能系統(tǒng)及平臺(tái)，為緊密型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[15][16]。依托高效的信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，管理數(shù)據(jù)后臺(tái)一鍵抓取、簡(jiǎn)化預(yù)約及轉(zhuǎn)診流程，摸清服務(wù)底數(shù)。依托上述，根據(jù)光明區(qū)網(wǎng)格化布局情況，建設(shè)和整合區(qū)級(jí)信息系統(tǒng)，推動(dòng)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)管理、醫(yī)療、患者信息安全有效地互聯(lián)互通，探索建立智慧醫(yī)聯(lián)體。一是促進(jìn)各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通。加快建設(shè)疾病預(yù)防、臨床診療、健康管理、行業(yè)監(jiān)管等主題數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)分類歸集有效整合，形成衛(wèi)生健康域數(shù)據(jù)資產(chǎn)體系。二是建設(shè)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生等行業(yè)多元化綜合監(jiān)管及輔助決策平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生健康服務(wù)績(jī)效考核各項(xiàng)指標(biāo)及任務(wù)實(shí)施情況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和管控，提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合管理水平。三是依托全員人口、健康檔案、電子病歷三大基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)建立全民健康信息平臺(tái)，提供醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息共享服務(wù)和業(yè)務(wù)協(xié)同服務(wù)，實(shí)現(xiàn)在線預(yù)約、智能預(yù)診分診、檢驗(yàn)檢查結(jié)果通知、移動(dòng)支付、在線票據(jù)等醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)業(yè)務(wù)“一網(wǎng)通辦”，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)。

（四）建立緊密高效的社衛(wèi)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院與社康“窗口”融合

一是簡(jiǎn)化上轉(zhuǎn)，醫(yī)院通過(guò)信息化系統(tǒng)的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化，在社康中心即可完成住院前的所有環(huán)節(jié)。二是精確下轉(zhuǎn)，通過(guò)信息化實(shí)現(xiàn)住院信息與網(wǎng)格地址精確匹配，將患者直接轉(zhuǎn)回鄰近的或已簽約的社康。完善社區(qū)與社康之間緊密、協(xié)同、高效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，明確各級(jí)部門職責(zé)，充分發(fā)揮街道與社區(qū)管理職能。聚焦公共衛(wèi)生委員會(huì)各項(xiàng)具體職責(zé)要求，持續(xù)深化其與社康、物業(yè)服務(wù)企業(yè)等其他社區(qū)組織的各項(xiàng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，做到及時(shí)響應(yīng)、多措并舉、群策群力、聯(lián)合出動(dòng)。加大公共衛(wèi)生類社區(qū)社會(huì)組織培育力度，充分挖掘整合社區(qū)公共衛(wèi)生人才資源，組建社區(qū)公共衛(wèi)生專業(yè)志愿服務(wù)隊(duì)伍，提高公共衛(wèi)生委員會(huì)社會(huì)動(dòng)員能力。

（五）提升社康服務(wù)能力 激發(fā)社康中心活力

除共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，解決社康設(shè)備、藥品等問(wèn)題外，還要加大對(duì)社康用房經(jīng)費(fèi)的投入，確保社康中心合理布局。按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為區(qū)域社康中心配齊全科醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生，通過(guò)勞務(wù)派遣等方式配備家庭醫(yī)生助理。所有全科醫(yī)生每年需到醫(yī)院本部呼吸科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、兒科等進(jìn)行住院進(jìn)修或培訓(xùn)，提高診療能力，增強(qiáng)全科?？苹?dòng)。社管中心要規(guī)范社康服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)與流程，提升整體運(yùn)營(yíng)水平，夯實(shí)分級(jí)診療基礎(chǔ)。同時(shí)推進(jìn)醫(yī)衛(wèi)融合，區(qū)公共衛(wèi)生資源的下一步下沉社康中心。同時(shí)，力爭(zhēng)同工同績(jī)同酬，激發(fā)社康中心活力。一是加大政府投入，保障社康中心的公益性質(zhì)。二是開(kāi)拓創(chuàng)新，深化社康績(jī)效工資制度改革。實(shí)行“一類供給、二類管理”，允許社康實(shí)行公益一類財(cái)政供給、公益二類事業(yè)單位管理，允許社康通過(guò)多提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)實(shí)現(xiàn)收支盈余，用于發(fā)放社康人員獎(jiǎng)勵(lì)，允許醫(yī)保結(jié)余部分用于發(fā)放家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。探索社康員工全員年薪制和全員同工同績(jī)同酬制度，最大限度激發(fā)員工積極性。