前列腺轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤1例報(bào)告

陳勁果，王仕欽，朱禮樂(lè)，彭玉平，王之仕，邢益濤，黃 衛(wèi)

(海南省中醫(yī)院泌尿外科，海南?？?570203)

前列腺癌目前已成為美國(guó)男性死亡率最高的癌癥，皮膚惡性黑色素瘤排在第5位[1]，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。而皮膚惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移至前列腺極其罕見(jiàn)，目前僅國(guó)外有個(gè)案報(bào)道[2]，國(guó)內(nèi)尚鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本文現(xiàn)將該患者的診療過(guò)程進(jìn)行報(bào)道。

1 病例報(bào)告

患者男性，90歲，因“尿頻、尿急伴排尿困難3年，加重1周”于2021年1月入院?；颊?年前開(kāi)始出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多以及排尿不暢等癥狀，口服藥物治療不佳，2年前于外院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后尿頻及排尿困難癥狀明顯改善。3月前再次出現(xiàn)尿頻、尿急及排尿困難，間斷服用坦索羅辛、中藥等治療，效果不佳。近1周癥狀加重，主要表現(xiàn)為排尿困難較前明顯加重，尿不盡感、排尿等待、尿后滴瀝癥狀明顯，夜尿3～4次/夜，偶見(jiàn)肉眼血尿。既往史：2年前因急性尿潴留于外院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：良性前列腺增生。入院后留置尿管導(dǎo)尿并完善檢查。前列腺增強(qiáng)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)示：前列腺大小約53 mm×58 mm×61 mm，部分突入膀胱，位于12點(diǎn)及7點(diǎn)分別可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀影，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)顯示強(qiáng)化，考慮前列腺增生合并前列腺癌(圖1A、B)。胸部及全腹增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查提示雙肺及肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白 (alphafeto protein，AFP)、前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)、糖類(lèi)抗原(carbohydrate antigen,CA)125、CA153、CA199 均未見(jiàn)異常。

A:前列腺磁共振(水平位)；B:前列腺磁共振(冠狀位)；C:前列腺組織病理切片(HE,×40)；D：免疫組化顯示前列腺組織S-100蛋白強(qiáng)陽(yáng)性 (×100) ；E:頭皮腫物病理切片(HE,×40)；F:免疫組化顯示頭皮腫物S-100蛋白強(qiáng)陽(yáng)性 (×100)。

計(jì)劃進(jìn)一步行全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(positron emission tomography，PET)-CT檢查及肺部病灶穿刺活檢，但患者家屬拒絕行進(jìn)一步檢查，經(jīng)與家屬充分溝通后為患者行經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)，術(shù)后患者排尿顯著改善。術(shù)后病理結(jié)果：癌細(xì)胞呈片狀排列，細(xì)胞異型性明顯，可見(jiàn)瘤組織明顯壞死(圖1C)。免疫組化：S-100(+)(圖1D)、PSA(-)、Vimentin(+)、Ki67(30%+)。病理診斷：前列腺惡性黑色素瘤。進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行皮膚、口腔黏膜等多部位查體，于患者右顳頂頭皮見(jiàn)一菜花樣腫塊，而患者訴5月前已發(fā)現(xiàn)頭皮腫塊。行腫物切除，術(shù)后病理報(bào)告：細(xì)胞異型性明顯，可見(jiàn)核內(nèi)巨包涵體(圖1E)。免疫組化：S-100(+)(圖1F)、PSA(-)、Vimentin(+)、Ki67(40%+)，病理診斷為頭皮惡性黑色素瘤。結(jié)合發(fā)病時(shí)間及輔助檢查，最終診斷為頭皮惡性黑色素瘤合并前列腺轉(zhuǎn)移?；颊呔芙^行化療及免疫治療，病情急劇惡化，于2021年4月中旬因呼吸衰竭死亡。

2 討 論

前列腺繼發(fā)性惡性腫瘤多來(lái)源于膀胱惡性腫瘤直接侵犯，個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道肺癌、腎癌、消化道腫瘤也可轉(zhuǎn)移至前列腺[3]。皮膚惡性黑色素瘤為黑色素細(xì)胞惡性病變，常轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等器官，而發(fā)生前列腺轉(zhuǎn)移極其罕見(jiàn)，極易誤診。

皮膚惡性黑色素瘤診斷較為困難，需與色素痣、肉瘤等仔細(xì)鑒別。黑色素細(xì)胞特征性標(biāo)志物S-100蛋白是診斷黑色素瘤最敏感的指標(biāo)。Ki-67蛋白是鑒別痣與黑色素瘤最有效的標(biāo)志物。對(duì)于普通痣，大多數(shù)患者痣細(xì)胞Ki-67染色陽(yáng)性率為5%，而Ki-67在黑色素瘤細(xì)胞中的陽(yáng)性率為13%～30%，有些病例甚至表現(xiàn)為100%核陽(yáng)性[4]。該患者頭皮腫物免疫組化結(jié)果顯示S-100陽(yáng)性，Ki-67(40%+)，前列腺組織免疫組化結(jié)果顯示S-100陽(yáng)性，因此高度懷疑為皮膚惡性黑色素瘤并前列腺轉(zhuǎn)移，而本病例還需與前列腺原發(fā)性惡性黑色素瘤進(jìn)行鑒別[5]?；颊逷SA正常，且患者頭皮腫物生長(zhǎng)2月后開(kāi)始出現(xiàn)尿頻、尿急及排尿困難癥狀，根據(jù)以上病史及輔助檢查可確診為皮膚惡性黑色素瘤并前列腺轉(zhuǎn)移。

皮膚惡性黑色素瘤發(fā)生多器官轉(zhuǎn)移后，預(yù)后較差。有研究顯示黑色素瘤內(nèi)臟轉(zhuǎn)移數(shù)量≥2處、乳酸脫氫酶升高、血清白蛋白<3.5 g/dL與不良預(yù)后相關(guān)[6]。傳統(tǒng)的化療及放療治療效果不佳，生存期一般不超過(guò)1年，而新興的分子靶向治療和免疫治療被臨床研究證實(shí)可顯著改善患者預(yù)后。PD-1抑制劑納武單抗和CTLA-4抑制劑伊匹單抗聯(lián)合治療晚期黑色素瘤的中位無(wú)進(jìn)展生存期為11.5個(gè)月[7]。BRAF抑制劑達(dá)拉非尼聯(lián)合MEK抑制劑曲美替尼治療晚期黑色素瘤患者的5年生存率為34%[8]。本文報(bào)道的患者發(fā)生了肺部、肝臟、前列腺多器官轉(zhuǎn)移，血清白蛋白低，預(yù)后極差，且拒絕免疫治療及靶向治療，因此疾病進(jìn)展迅速。

綜上所述，對(duì)于PSA正常的可疑前列腺癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，特別是同時(shí)存在皮膚腫物或皮膚黑色病變時(shí)，應(yīng)警惕皮膚惡性黑色素瘤前列腺轉(zhuǎn)移，需進(jìn)行多處病灶的病理檢查。而對(duì)于皮膚惡性黑色素瘤合并前列腺轉(zhuǎn)移，免疫治療及靶向治療可能會(huì)顯著延長(zhǎng)患者生存期。