機器人輔助腹腔鏡和腹腔鏡下半腎切除術后安全性的meta分析

唐 毅

(梧州醫(yī)學高等?？茖W校學生工作處，廣西梧州 543002)

腎腫瘤在腎臟疾病中較為常見，約占成年人全部惡性腫瘤的2%～3%，基本治療以腎癌根治術為基礎，隨著微創(chuàng)理念的深入發(fā)展，推廣運用先進技術機器人輔助腹腔鏡(robotic assisted laparoscopy，RARN)對患者預后改善可能有重大的實踐意義。但國內外關于腎腫瘤患者分別進行RARN和腹腔鏡(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)手術療效比較的研究卻少之又少，更欠缺多中心、大規(guī)模臨床隨機對照研究數(shù)據(jù)，關于兩種方法比較的meta分析最早見于張建華[1]和葉進冬[2]的研究。但這兩篇國內研究文獻時間較為久遠，隨著泌尿外科最新手術理念和新穎技術的應用，無論是LRN還是RARN均得到了突飛猛進的發(fā)展，其所得結論缺乏一定時效性[3]?，F(xiàn)今，RARN已逐漸推廣應用于腎腫瘤的半腎切除手術，但依然缺乏RARN應用于半腎切除手術的循證依據(jù)?；谏鲜霰尘?，本研究全面檢索國內外數(shù)據(jù)庫，將國內外主流數(shù)據(jù)庫中腎腫瘤的相關文獻進行整合，運用meta分析的方法，對這2種術式的估計出血量、手術時間、住院時間、并發(fā)癥等臨床資料進行分析，從而獲得相對客觀的結論，用以判定2種術式分別進行半腎切除手術的優(yōu)劣勢，并為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略基于PICOS準則使用計算機搜索相關文獻，在PubMed、Medline、Embase、Cochrane、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、維普期刊數(shù)據(jù)庫上檢索機器人輔助與腹腔鏡半腎切除術的對比研究，同時對檢索到的候選文獻中的參考文獻進行人工擴大篩選檢索。檢索時間限定在每個數(shù)據(jù)庫建庫時間至2022年5月10日，檢索語言為中、英文。中文檢索關鍵詞為：①腎腫瘤或早期腎腫瘤；②半腎切除手術或半腎切除；③機器人輔助腎切除手術或腹腔鏡腎切除手術或后腹腔鏡半腎切除術或后腹腔鏡上位半腎切除術或腹腔鏡上半腎切除術或經腹腹腔鏡半腎切除術或機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術或腹腔鏡腎部分切除術。英文檢索關鍵詞為：① Renal tumor or early renal tumor；② Hemirenectomy or hemirenectomy；③ Robot-assisted nephrectomy or laparoscopic nephrectomy or retroperitoneal laparoscopic hemirenectomy or retroperitoneal laparoscopic upper hemirenectomy or transabdominal laparoscopic hemirenectomy or robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy or laparoscopic partial nephrectomy。

1.2 文獻納入與排除標準納入標準：①必須為RARN與LRN療法比較的研究，患者疾病類型為腎腫瘤，且手術方式只能為半腎切除手術；②患者均未發(fā)生血性轉移或淋巴結轉移，并且適用RARN或LRN治療；③文獻報道的效應指標至少包括研究指標中的任意一種；④文獻語言限定為中文或英文，時間截點為2022年5月10日。

排除標準：①未完整進行機器人輔助腹腔鏡半腎切除術的研究；②未指明半腎切除手術的研究(如腎部分切除術、保留腎單位手術等)；③綜述、會議報告、專家講座、碩博士論文、個案報道等；④重復發(fā)表的文獻；⑤相同單位不同作者發(fā)表的相似文獻(研究時間段存在交叉)，經研究討論后選取最完善的文獻；⑥中途轉開腹手術者；⑦結核腎、尿路上皮癌、囊性腎腫物或有手術禁忌證的患者；⑧基礎研究或調查研究；⑨護理、麻醉、藥物或檢驗性質研究。

1.3 文獻質量評價方法由作者負責文獻質量評價過程，隨機對照試驗用《改良Jadad量表》[4-5]，該量表總分7分，根據(jù)得分區(qū)間判定文獻質量，分為低質量文獻(1～3分提示文獻質量較低，可以不納入)；高質量文獻(4～7分提示文獻質量較高，推薦納入)。非隨機對照試驗用《MINORS質量評分表》[6-7],該量表得分區(qū)間為0～24分：低質量文獻≤8分、中質量文獻9～16分、高質量文獻17～24分。

2 結 果

2.1 納入研究文獻的基本資料根據(jù)預先制定的檢索策略共檢索到825篇文獻，刪除108篇重復文獻和668篇無關文獻；閱讀全文發(fā)現(xiàn)12篇文獻數(shù)據(jù)可能重復(由相同機構相同作者發(fā)表或相同機構不同作者發(fā)表)，最終保留6篇；7篇文獻數(shù)據(jù)無法提取或提取指標與本研究無關(如效應指標為醫(yī)療費用、腎功能相關生化指標含量等)，予以剔除；有20篇文章數(shù)據(jù)中缺少標準差，最終納入13篇文獻[10-22]，均為英文。對比較RARN和LRN用于治療合并腎腫瘤患者的療效的文獻進行meta分析，共納入病例總數(shù)2 063例，其中RARN組1 097例(53.17%)、RN組966例(46.83%)。記錄并整理文獻作者及發(fā)表年份、基礎病種、研究類型、術式、病例、估計出血量、手術時間、住院時間、并發(fā)癥、性別、年齡等原始資料(表1)。

2.2 兩種術式術中出血量比較有8篇文獻報道了兩種術式的術中出血量，整體有982例患者(RARN組533例、LRN組449例)。異質性檢驗提示異質性較高(P<0.001，I2=97.0% >50%)，敏感性分析逐篇刪除文獻后，異質性仍高。采用隨機效應模型進行合并統(tǒng)計量的分析。合并后結果顯示RARN組術中出血量少于LRN組(SMD=0.324，95%CI：-0.565～1.213)，但RARN與LRN兩組術式在術中出血量上的差異并無統(tǒng)計學意義(P=0.475)。各研究散點偏離度較大，存在離散點，提示可能存在發(fā)表偏倚。使用Egger檢驗進一步分析，各研究點較均勻地分布于直線兩側，且結果顯示P=0.234，提示無發(fā)表偏倚。RARN與LRN 對因腎腫瘤行半腎切除術的患者手術時間無明顯差別，研究結果較穩(wěn)健(圖1)。

表1 納入研究文獻的基本特征

2.3 兩種術式住院時間比較有5篇文獻記錄了患者在手術以后的住院時間，共有719例患者(RARN組445例、LRN組274例)。異質性檢驗提示異質性較高(P=0.041，I2=59.9%)，通過隨機效應模型研究分析。合并后結果顯示RARN組術后住院時間短于LRN組(SMD=-0.023，95%CI：-0.296～0.251)，但RARN與LRN兩組術式在術后住院時間的差異并無統(tǒng)計學意義(P=0.872)。各研究兩側基本對稱，發(fā)表偏倚可能性較小。使用Egger檢驗進一步分析，結果顯示P=0.379，提示無發(fā)表偏倚。RARN與LRN住院時間無明顯差別，研究結果較穩(wěn)健(圖2)。

2.4 兩種術式并發(fā)癥比較有9篇文獻報道了兩種術式的術后并發(fā)癥(包括繼發(fā)性感染、腎積水、漏尿和出血)比較結果，共有1 572例患者(RARN組892例、LRN組680例)。檢驗發(fā)現(xiàn)研究間不存在異質性(P=0.007，I2=0.0%)，通過固定效應模型進行分析。合并后結果顯示RARN 與LRN在術后并發(fā)癥上比較差異有統(tǒng)計學意義，RARN組術后并發(fā)癥發(fā)生率少于LRN組(OR=0.643，95%CI：0.467～0.886，P=0.007)。研究散點偏離度較大，存在離散點，提示可能存在發(fā)表偏倚。使用Egger檢驗進一步分析，各研究點較均勻地分布于直線兩側，且結果顯示P=0.180，提示無發(fā)表偏倚。當剔除KHALIFEH等[20]的文獻后，合并的OR及其可信區(qū)間明顯右移(OR=0.72，95%CI：0.39～1.32)，RARN組術后并發(fā)癥與LRN組的差異無統(tǒng)計學意義，提示KHALIFEH[20]的研究可能為其異質性的重要來源，研究還需增大樣本量以確定研究效應，提高研究結果的穩(wěn)健性(圖3)。

A：RARN與LRN術中出血量對比的森林圖；B：RARN與LRN術中出血量對比的漏斗圖；C：RARN與LRN術中出血量Egger檢驗圖；D：RARN與LRN估計出血量敏感性分析圖。

A：RARN與LRN術后住院時間對比的森林圖；B：RARN與LRN術后住院時間漏斗圖；C：RARN與LRN術后住院時間的Egger檢驗圖；D：RARN與LRN 住院時間敏感性分析圖。

A：RARN與LRN術后并發(fā)癥對比的森林圖；B：RARN與LRN術后并發(fā)癥對比漏斗圖；C：RARN與LRN術后并發(fā)癥Egger檢驗圖；D：RARN與LRN的并發(fā)癥敏感性分析。

3 討 論

腎腫瘤的發(fā)生受到環(huán)境因素、遺傳因素的綜合影響，其病情發(fā)展各異，常伴有輸尿管膨出或異位開口等各自不一的畸形，因而表現(xiàn)出多種多樣的臨床癥狀，導致臨床醫(yī)師極易誤診或誤治。分腎功能穩(wěn)定的患兒無需特殊處理，腎腫瘤患兒若出現(xiàn)反復尿路感染、尿失禁、患組腎積水加重、半腎功能下降≥10%等特殊病情，則應及早、合適處理合并的畸形，避免擴大手術的基礎上保護患腎功能，部分腎切除手術成為優(yōu)先選項[18]。本研究為避免結局指標出現(xiàn)高度異質性，特設計了相對較為嚴格的文獻篩查標準，腎腫瘤在泌尿外科中并不常見，而RARN購置系統(tǒng)費用較高(2 000萬以上)，導致其在醫(yī)療機構推廣受限，而手術成本(手術耗材貴)、后續(xù)維修和維護費用也嚴格限制了其使用范圍，因此納入的符合要求的研究文獻較少，但該處理方法在理論上盡可能減小了偏倚的產生，確保定性結論的準確性。

Meta分析結果顯示，納入研究的8篇文獻資料異質性較高，通過敏感性分析逐篇刪除參考文獻，發(fā)現(xiàn)異質性仍處于高值水平，具體比較發(fā)現(xiàn)RALH組術中出血量少于LH組，但是組間比較的差異并無統(tǒng)計意義。其他學者研究疾病雖然是成人和兒童的腎盂輸尿管連接處梗阻，但與腎腫瘤同屬于泌尿系統(tǒng)疾病，其局部解剖結構相似度較高，同樣得出RARN和LRN術中出血量并無明顯差別的結論。具體閱讀文獻發(fā)現(xiàn)，不同研究中對術中失血量缺乏具體描述或統(tǒng)一性的評定標準，主要根據(jù)臨床醫(yī)師進行經驗性評估或根據(jù)止血帶使用情況做粗略估算，這也是導致森林圖顯著異質性的原因之一。但是無論采取何種微創(chuàng)手術方式，患者術中出血量相對不多，說明2種手術操作對局部臟器造成的創(chuàng)傷相對有限。具體分析2種手術方式導致術中出血量差異不明顯的原因，主要與手術部位的特殊性有關，半腎切除導致出血的主要原因是切面腎動脈小分支未結扎或部分結扎在縫合腎創(chuàng)面時縫合針刺入腎內動脈，術中應盡可能根據(jù)腎臟解剖結構進行切除手術[19]。

研究結果還顯示，異質性檢驗提示異質性較高，2種術式住院時間的差異并無統(tǒng)計學意義。腎腫瘤患者住院時間受到多種混合因素的綜合影響，不同醫(yī)療機構對術后患者采取的醫(yī)護措施、康復本身存在一定差別，而外科醫(yī)師對腎腫瘤術后患者出院標準定義亦有明顯差異，諸多因素綜合導致兩組手術時間并無統(tǒng)計學差異。

研究結果顯示，RARN組術后并發(fā)癥發(fā)生率少于LRN組，充分證實RARN手術安全性相對更高。RARN是醫(yī)學科技進步的直接體現(xiàn)，其對手術效果的控制相對更好，但是也對外科醫(yī)生提出了更高的學習與操作技術上的要求?？梢灶A見，隨著RARN相關操作技術的進一步完善和規(guī)范，今后RARN治療腎腫瘤疾病時的手術的技術要求將有所降低，也將從操作標準化層面降低意外事件發(fā)生，進一步控制各類并發(fā)癥的發(fā)生率[20-22]。

本文創(chuàng)新之處包括2點：首先，半腎切除微創(chuàng)手術仍相對少見，該研究結果及結論可完善相關臨床資料。其次，研究的臨床方法比較新穎，RARN和LRN臨床療效的對照研究相對較少，國內外更是缺乏大樣本、高質量的多中心隨機對照研究，該研究所得結論可指導臨床實踐。但是該研究同樣存在一定不足：結局指標中的估計出血量、住院時間在本次meta分析中有顯著的異質性，作者僅進行敏感性分析以探討結果的穩(wěn)健性，并未做亞組分析等深入研究以明確異質性來源；檢索的文獻并不包括未發(fā)表的文獻等灰色文獻，因此可能會存在發(fā)表偏倚；本研究尚未根據(jù)重復腎或腎腫瘤患者病情進行分類，繼而比較不同病情患者2種手術療法的具體差異，后續(xù)研究也需在此基礎上加以完善。