經腹腔和經腹膜后入路機器人輔助腹腔鏡治療巨大體積腎上腺腫瘤45例分析

韓毅力，趙佳暉，羅 勇，李明川，魏德超，姜永光

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科，北京 100029)

臨床上通常界定直徑超過6 cm的腎上腺腫瘤為巨大腎上腺腫瘤。巨大腎上腺腫瘤多與周圍組織粘連，并可能浸潤鄰近器官及大血管，常有變異血管，同時這類腫瘤位置深在，空間占位效應明顯，因此增加了手術難度。在對其進行的手術治療中關于入路的選擇自腹腔鏡時代就存在較大爭議[1-2]。首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科自2016年開始應用機器人技術治療腎上腺疾病。針對巨大腎上腺腫瘤，采用不同入路進行手術治療。從2017年1月-2021年12月，共治療巨大腎上腺腫瘤45例，現進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例45例。患者年齡34～68歲，中位年齡為42歲。男性19例，女性26例。左側23例，右側22例。41例表現為高血壓，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制良好。4例表現無癥狀，因其他系統(tǒng)問題檢查或體檢發(fā)現。術前行內分泌檢查以及腎上腺計算機斷層掃描(computed tomography，CT)和增強掃描明確診斷。腫瘤均為單發(fā)，最大徑6.6～10.8 cm，平均為(8.18±1.21)cm。所有患者均行機器人手術，手術為同一主刀醫(yī)師帶領團隊完成，術前進行系統(tǒng)評估，排除嚴重心血管、出凝血異常等手術禁忌的患者。根據手術入路不同分為腹膜后入路組(robot-assisted retroperitoneal adrenalectomy，RARA)和腹腔入路組(robot-assisted transperitoneal adrenalectomy，RATA)，其中腹膜后入路為17例，腹腔入路為28例。

1.2 手術方法

1.2.1術前準備 圍手術期準備同開放手術和腹腔鏡手術?？紤]為嗜鉻細胞瘤時，術前應用α受體阻滯劑藥物和液體擴容。對合并心動過速者應用β受體阻滯劑。醛固酮增多癥患者術前使用螺內酯糾正低鉀血癥，控制血壓平穩(wěn)；術前常規(guī)備紅細胞懸液。

1.2.2手術入路及步驟 應用第三代達芬奇手術操作系統(tǒng)進行手術。

RARA組： 患者全身麻醉，健側臥位，墊起腰橋，機器人手術車位于患者頭端，氣腹壓為15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。Trocar布局同傳統(tǒng)后腹腔鏡手術入路。髂嵴腋中線為機器人鏡頭孔，肋緣下腋前、后線為兩個機器人操作孔。并在髂前上嵴內上方放置12 mm Trocar作為助手操作通道。手術步驟同傳統(tǒng)后腹腔鏡手術。清理腹膜后脂肪后，依次打開腎周筋膜、脂肪囊，于腎臟內上方尋找腎上腺，按照傳統(tǒng)的3個解剖層面(腎上腺的腹面、背面以及腎面)游離腎上腺腫瘤。手術的關鍵點是血管的處理，因為嗜鉻細胞瘤的血供非常豐富，異位血管主要位于靠近大血管側，如下腔靜脈、腹主動脈或者腎血管，同時由于腫瘤體積大、占位效應明顯、空間狹小，分離過程中容易損傷出血。因此在分離過程中，對于異位血管的處理主要以hem-o-lock鉗夾離斷為主。同時可靠地處理中央靜脈，將腫瘤完整切除(圖1)。

A：右側腹膜后入路Trocar布局；B：右側腎上腺腫瘤切除；C：左側腹膜后入路Trocar布局；D：左側腎上腺腫瘤切除。

RATA組：患者全身麻醉，側臥60°，稍升起腰橋，機器人手術車位于患者背部頭端，氣腹壓為15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。根據患者體型，將機器人觀察孔置入臍部或者臍部患側方。在鎖骨中線肋緣下和麥氏點/反麥氏點建立機器人操作通路。在觀察孔和兩個操作孔之間建立兩個助手操作通路。如果為右側手術，需要在劍下腋中線建立操作通路擋肝。手術步驟：首先沿結腸旁溝切開側腹膜。銳性分離Gerota筋膜前層和結腸融合筋膜之間的間隙，將結腸推向內側。左側者向上切斷脾結腸韌帶，脾膈韌帶和脾腎韌帶，結腸脾曲翻向內下；右側者切斷肝三角韌帶和肝鐮狀韌帶，將結腸肝曲翻向內下，并用舉肝器托舉肝臟以利更好地顯露術區(qū)。左側注意保護脾臟和胰尾，右側注意保護肝臟和十二指腸。依次切開腹膜后脂肪、腎周筋膜以及脂肪囊，尋找腎上腺，余處理同腹膜后入路手術(圖2)。

1.3 兩種入路的對比分析收集資料并比較兩組患者的一般參數和圍手術期臨床參數，包括手術時間、術中出血量、引流時間、術后住院時間、首次進食時間。

A：右側腹腔入路Trocar布局；B：右側腎上腺腫瘤切除；C：左側腹腔入路Trocar布局；D：左側腎上腺腫瘤切除。

2 結 果

2.1 兩組術前一般資料比較兩組間基線值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 兩組圍手術期指標比較兩組平均手術時間、失血量、引流時間、術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而首次進食時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表2)。

表1 機器人手術治療巨大腎上腺腫瘤患者不同入路組術前臨床參數基線值比較

表2 機器人手術治療巨大腎上腺腫瘤患者不同入路組圍手術期指標比較

45例患者均順利完成手術，無中轉開放，無輸血，術后無嚴重并發(fā)癥。術后病理提示39例為嗜鉻細胞瘤，1例為腎上腺髓樣脂肪瘤，3例為腎上腺皮質腺瘤，1例為腎上腺大結節(jié)病，1例為腎上腺轉移癌，考慮原發(fā)病灶為肺臟腫瘤，患者轉胸外科就診。其中，RARA組包括1例腎上腺髓樣脂肪瘤，1例為腎上腺轉移癌和15例嗜鉻細胞瘤。RATA組包括24例嗜鉻細胞瘤，3例腎上腺皮脂腺瘤以及1例腎上腺大結節(jié)病。

首次隨訪時間為術后3月，以后改為每年1次隨訪。除腎上腺轉移癌未在我科隨訪，其余患者均常規(guī)進行CT檢查。隨訪時間6～36個月，未見腫瘤復發(fā)，全部患者血壓控制良好。

3 討 論

腹腔鏡手術是目前腎上腺腫瘤治療的金標準[3]。過往GAGNER等[4]1992年首次報道了腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。2001年HORGAN等[5]首次應用達芬奇機器人治療腎上腺腫瘤。

機器人技術治療腎上腺腫瘤的安全性和有效性是明確的，研究顯示與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比較，采用機器人技術治療腎上腺腫瘤具有出血少、并發(fā)癥少的優(yōu)點[6]。這得益于機器人手術的三維放大成像系統(tǒng)對組織結構的清晰顯示、靈活的機械手保證操作的精細化、術者不易疲勞和解除了生理振動對手術的影響等優(yōu)勢。超過6 cm的腫瘤被認為是巨大腎上腺腫瘤[7]。巨大腎上腺腫瘤往往血供比較豐富，與周圍組織界限不清以及巨大體積所帶來的占位效應，因此對于傳統(tǒng)的腹腔鏡，手術難度明顯加大[8]。我們嘗試應用機器人手術來處理巨大體積的腎上腺腫瘤45例，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

機器人技術治療腎上腺腫瘤目前有經腹腔和腹膜后兩種途徑，各有優(yōu)缺點。經腹腔途徑操作空間大，但是容易受到腹腔臟器的干擾，甚至造成腹腔臟器的損傷。而由于腹腔鏡技術的延續(xù)，中國醫(yī)師更熟悉腹膜后入路。腹膜后入路的解剖環(huán)境相對簡單，但手術空間小，加之腫瘤的位置和占位問題，使操作困難化。在本研究當中，兩種入路均無中轉開放，無嚴重術后并發(fā)癥，證實了兩入路在巨大腎上腺腫瘤治療的可行性。

我們的經驗首先在于病例的選擇。對于肥胖且無腹部手術史的患者可選擇經腹入路，減少脂肪層對手術的干擾，因這類患者如果行腹膜后入路，術中可能需要清除腹膜后和腎周脂肪。其次是腫瘤的位置，對于位置較高，如位于腎臟上方、腎臟或下腔靜脈背側的腫瘤可以考慮腹膜后入路；而對于位置較低，如腎臟內側靠近腎門或下腔靜脈腹側的腫瘤選擇經腹入路更佳。同時要考慮到腎周脂肪粘連對于腹膜后入路手術的影響，通?？梢愿鶕g前影像學檢查結合梅奧粘連概率評分(Mayo adhesive probability score，MAP評分)進行選擇[9-11]，如評分高，則考慮腹腔入路。

術中的關鍵問題在于對出血的控制。往往巨大體積的腎上腺腫瘤血供豐富，表面血管迂曲擴張，尤其是靠近大血管側。以右側為著，通常是由于腫瘤深入肝臟下方造成的，而且距離下腔靜脈近，有較多的腫瘤血管直接匯入下腔靜脈。加之腫瘤體積巨大，周圍解剖結構不清，因此容易出血。而機器人手術的優(yōu)勢恰恰在于視野放大清晰，穩(wěn)定防抖動，操作更精準。對巨大腎上腺腫瘤可以做到更加精準的解剖、游離，控制血管，從而達到控制出血的目的。在本組病例中，所有患者手術順利，術中術后無輸血。

術中另外一個關鍵點是對患者血壓的調控。由于術中器械操作的刺激導致嗜鉻細胞瘤激素釋放增多，影響機體血流動力的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)腹腔鏡由于較大的操作幅度，相對刺激較大，容易引起激素釋放。而機器人手術可以依靠靈活的腕部操作，減少這種刺激。同樣地，相比較而言，腹膜后入路相對操作空間較小，也存在容易造成瘤體刺激，因此在減少瘤體刺激方面經腹腔入路可能更有優(yōu)勢。同時，在術中盡可能早地尋找和處理中央靜脈也能夠有效減少激素釋放。

腫瘤體積對手術的影響是存在的，因此，美國胃腸道和內鏡外科協會對于超過6 cm的腎上腺腫瘤，建議選擇經腹腔入路[12]。時京等[13]也認為對于巨大腎上腺腫瘤選擇經腹腔入路，操作空間更大。賈卓敏等[14]認為超過10 cm的腎上腺腫瘤選擇經腹腔入路更有優(yōu)勢。而在腹膜后途徑處理大體積腎上腺腫瘤中，我們的經驗就是盡可能地擴大操作空間。具體包括：建立操作通道時，利用氣囊擴大空間；清除腹膜后和腎周脂肪；助手通過輔助通道牽拉推移腎臟或者腫瘤，同時結合靈活的機械手腕，為術者提供足夠的空間。

國內外諸多研究明確了機器人手術治療巨大體積腎上腺腫瘤的安全性和有效性[15]，而手術入路無論是腹腔入路還是腹膜后入路都可以根據實際情況采用。本研究也證實除首次進食時間外，圍手術期的多數臨床參數如手術時間、平均失血量、引流時間、術后住院時間上兩者并沒有統(tǒng)計學差異。具體入路的選擇可以根據術者習慣、腫瘤大小和部位、患者情況等因素來進行選擇。同時，考慮到本研究樣本量小，因此研究結果可能存在有偏倚，下一步應當繼續(xù)擴大樣本量進行總結。