經(jīng)尿道良性前列腺增生腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗與思考

甘為民，丁 寧

(西安高新醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710075)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的間質(zhì)、腺體成分增生，解剖學(xué)上腺體增大，尿動力學(xué)上膀胱出口梗阻，臨床表現(xiàn)為下尿路癥狀[1-2]。患者主要為老年人，需要手術(shù)治療時伴發(fā)其他疾病的比例高達70%[3]，因此，尋求創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效的治療方式，一直是泌尿外科醫(yī)生探索的方向。

國內(nèi)最初開展經(jīng)尿道腔鏡治療BPH手術(shù)的10余年時間里，手術(shù)醫(yī)生只能裸眼通過目鏡觀察手術(shù)野，使用無回流的單通道腔鏡器械，能量平臺僅有高頻電刀，被迫只能使用不含電解質(zhì)的沖洗液，各種并發(fā)癥發(fā)生率較高。即便如此，仍然開創(chuàng)了BPH腔鏡外科治療的新時代。后來操作手件的改進、能量平臺的豐富、特別是攝像監(jiān)視器的使用，使得這項技術(shù)得以迅猛發(fā)展，成為現(xiàn)在最主要的手術(shù)方式。本文結(jié)合近40年在經(jīng)尿道前列腺腔鏡手術(shù)方面的經(jīng)歷，談?wù)勛约旱慕?jīng)驗與思考。

1 關(guān)于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)

1.1 TURP的概念TURP是指所有經(jīng)尿道進行前列腺組織切除的手術(shù)方式，無能量平臺的含義。當時僅有高頻電刀，中文翻譯為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。無論等離子(等離子電切)、高功率電刀(汽化電切)、激光(激光切除)等，其本質(zhì)均為經(jīng)尿道前列腺組織切除，都應(yīng)歸屬為TURP。

1.2 TURP“金標準”的來源TURP(Loop環(huán)狀電極)經(jīng)過探索、改進、總結(jié)，在安全性、有效性等諸多臨床指標方面均明顯優(yōu)于開放手術(shù)，最終成為BPH手術(shù)治療的金標準[4]，并作為后來評價各種經(jīng)尿道新術(shù)式安全性、有效性的對照標準。

為最大程度發(fā)揮TURP的手術(shù)優(yōu)勢，結(jié)合自身實踐及諸多同道經(jīng)驗分享，嘗試為這項技術(shù)提出以下幾個方面的“標準”:①80 mL以下腺體手術(shù)時間<1 h；②手術(shù)層面盡可能接近包膜，最大程度恢復(fù)前列腺部尿道形態(tài)；③具備嫻熟處理并控制各種情況出血的能力，無需術(shù)中輸血；④術(shù)后即刻無牽引狀態(tài)下，流出管道沖洗液顏色清亮；⑤各種近遠期并發(fā)癥的發(fā)生率低于或接近文獻報道最低值。

1.3 TURP的理念TURP通過對前列腺增生組織的切除，實現(xiàn)前列腺部尿道恢復(fù)通暢。手術(shù)以輸尿管開口位置、膀胱頸部形態(tài)、精阜、外括約肌等重要結(jié)構(gòu)作為安全標志，當頸部顯露出環(huán)形纖維和某些方位顯露出與腺體不同的致密組織——“外科包膜”時為切除的終點，無固有解剖層面作為分離切割的依據(jù)。手術(shù)過程沿術(shù)者設(shè)想的“假想包膜”層面進行，總體手術(shù)設(shè)計允許腺體組織殘留。雖然殘留組織可能造成梗阻復(fù)發(fā)和遠期出血的臨床問題，但目前公認發(fā)生率較低[5]，并未對此項技術(shù)的發(fā)展和推廣造成嚴重影響。

迄今為止，經(jīng)國內(nèi)40余年廣泛臨床應(yīng)用、大量的臨床實踐及諸多醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)，證明TURP是安全、有效的。

1.4 TURP過程中的現(xiàn)象①隨著前列腺增生腺體組織的切除、最大尿流率會逐漸提高。但當大部分增生組織已經(jīng)去除、切除層面接近外科包膜時，再去除更多增生腺體并不能進一步改善最大尿流率(圖1A)。②當手術(shù)接近結(jié)束或進入后1/3時間段時，大部分增生腺體已去除，出血減少、空間增大、視野改善，距外科包膜、括約肌等仍有足夠的安全距離，并發(fā)癥的發(fā)生率最低，此時如單純追求干凈徹底，繼續(xù)切除所有所見增生腺體，手術(shù)時間和誤損傷概率會大為增加，并發(fā)癥發(fā)生率會明顯升高(圖1B)。所以，TURP手術(shù)應(yīng)該存在一個增生腺體切除的合理范圍，即“最優(yōu)區(qū)間”。在這個區(qū)間內(nèi)，能最大程度解除梗阻，避免額外增加并發(fā)癥發(fā)生的風險(圖1C)。

A：最大尿流率(Qmax)隨腺體去除體積(V)的變化； B：并發(fā)癥發(fā)生率(P)隨腺體去除體積(V)的變化；C： 增生腺體切除的最優(yōu)區(qū)間。

2 關(guān)于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethral enucleation of the prostate，TUEP)

2.1 TUEP的概念TUEP是指經(jīng)尿道將前列腺增生組織沿外科包膜層面剝離的手術(shù)方式，有人也稱之為解剖性剜除[6]，目前能夠?qū)崿F(xiàn)經(jīng)尿道剜除的方法有兩種：①鈥激光能量剜除：主要利用鈥激光產(chǎn)生的爆破能量，將腺體與包膜分離；②鏡鞘杠桿剜除：完全依據(jù)杠桿原理(支點、動力臂>阻力臂)，使用鏡鞘撬剝將增生組織與包膜鈍性分離。

2.2 外科包膜外科包膜是剜除術(shù)式的基礎(chǔ)，它并非解剖固有包膜，而是發(fā)生病理性的腺體與間質(zhì)成分增生后，移行帶及中央帶擠壓周圍結(jié)構(gòu)所形成[7]。眾多學(xué)者從影像學(xué)(超聲、多參數(shù)核磁共振成像[8])、組織病理學(xué)[9]、經(jīng)尿道內(nèi)鏡下[10]等方面對外科包膜做了很多相關(guān)研究，證實了外科包膜確實存在，并能為手術(shù)提供解剖依據(jù)。筆者從以下4方面觀察了外科包膜的存在形態(tài)：①經(jīng)恥骨上途徑順利剜除增生腺體，即刻改截石位在電切鏡下觀察前列腺窩形態(tài)(因當時攝像尚未應(yīng)用于TURP，未留下影像學(xué)資料)(圖2A)；②機器人輔助下經(jīng)恥骨后途徑行Madigan手術(shù)(圖2B)；③經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)時，同時放置經(jīng)直腸超聲探頭，同步觀察腔鏡顯示屏圖像與超聲顯示影像(圖2C)；④機器人輔助下前列腺癌根治術(shù)后，將大體標本在體外銳性切開后，用刀柄鈍性分離增生腺體與外科包膜(圖2D)。

2.3 TUEP的理念TUEP的理念是通過將增生腺體從外科包膜上剝離去除，實現(xiàn)前列腺部尿道恢復(fù)通暢。尋找到外科包膜并沿其表面剝離是剜除手術(shù)的基本要求。剜除不同于切除，任何單純切割的方式幾乎不可能完全沿著外科包膜層面將整塊腺體分離。因為剜除手術(shù)過程沿外科包膜進行，總體手術(shù)設(shè)計期望無增生腺體殘留。

鈥激光屬于脈沖式激光，它的爆破效應(yīng)結(jié)合鏡鞘頭端(外鞘直徑約9 mm)提供的組織張力將增生腺體與包膜“鈍性”分離，同時對術(shù)野血管起到封閉效果，鈥激光能量參與了剜除全過程。

鏡鞘杠桿剜除是通過鈍性撬剝力量剝離增生腺體，鈍性剝離過程中，可看到光滑的層面和外科包膜上分布的平行血管，為術(shù)者提供了確切的解剖分離依據(jù)，能量平臺用于充分止血，保證手術(shù)視野清晰，必要時通過切割黏膜、條索、腺體等組織來保證包膜層面延續(xù)，為撬剝剜除創(chuàng)造條件。

A:裸眼直視觀察開放手術(shù)后前列腺腺窩形態(tài)(示意圖);B:機器人輔助Madigan手術(shù);C:經(jīng)直腸超聲同步監(jiān)測顯示經(jīng)尿道剜除手術(shù)過程中外科包膜層面;D:刀柄鈍性剝離前列腺大體標本。

2.4 關(guān)于TUEP的思考

2.4.1經(jīng)尿道鏡鞘杠桿剜除的注意事項 有別于其他常規(guī)方法，要求術(shù)者充分理解和使用鏡鞘的杠桿原理，剜除過程需雙手配合進行，撬剝需要更大力度時，左手握持攝像頭施加在鏡鞘上的力量，對剜除可能會更加有效(動力臂加長)，不同部位、不同角度進行腺體剜除時需要特殊的操作技巧，歷經(jīng)一定的學(xué)習(xí)曲線[10]。

增生的前列腺腺體形態(tài)千差萬別，鏡鞘末端需時刻處在腺體外緣切線位置，移動的力學(xué)路徑要符合腺體的形狀，術(shù)前如能通過影像學(xué)(磁共振等)了解腺體增生形態(tài)特點，可為安全有效地剜除提供更多幫助。

剜除過程中，并非全程都能沿著外科包膜層次進行手術(shù)，某些部位仍需根據(jù)經(jīng)驗沿假想包膜進行切割分離。臨床上部分小前列腺患者、二次手術(shù)患者及某些前列腺增生患者，可能無法尋找到明確外科包膜作為手術(shù)標志，難以實現(xiàn)通過鏡鞘杠桿剜除。

2.4.2剜除術(shù)是解除梗阻的一種方法 剜除術(shù)為術(shù)者提供明確的手術(shù)層面，也是迄今為止能最大程度去除增生腺體的方法，但并非必須。比如：①剜除術(shù)后前列腺部尿道內(nèi)徑可能遠大于1 cm，當膀胱壓力、尿道長度不變時，影響最大尿流率的最大因素是尿道內(nèi)徑最小處(可能是尿道外口)；②對于中等或體積較小的前列腺，允許組織殘留的TURP、TUVP等手術(shù)方式也完全可以安全有效地解除梗阻；③有相關(guān)研究表明前列腺部尿道創(chuàng)面的愈合可能與殘留腺體組織有關(guān)[11-12]。因此剜除術(shù)不應(yīng)該是前列腺增生腔鏡手術(shù)必須追求的最終目標。

3 關(guān)于尿失禁

開放手術(shù)、TURP不應(yīng)發(fā)生尿失禁，膀胱頸口的處理與臨床是否出現(xiàn)尿失禁似乎無直接相關(guān)性。經(jīng)尿道剜除術(shù)術(shù)式出現(xiàn)后，尿失禁才成為重新引發(fā)臨床關(guān)注的問題，也許和下述兩方面有關(guān)：①外括約肌復(fù)合體及周圍組織去除過多；②包含外括約肌在內(nèi)參與控尿的盆底肌群因過度牽拉而損傷。

4 總 結(jié)

TURP與開放手術(shù)相比才成為“金標準”，雖然這項技術(shù)并非全面優(yōu)于現(xiàn)在基于能量平臺演化出的各種手術(shù)方式，但它仍是治療BPH的合理有效手段，不是落后、過時、需要被淘汰的技術(shù)。

剜除術(shù)是能提供明確解剖層次的一種手術(shù)方法，各種能量的使用應(yīng)結(jié)合自身的特點發(fā)揮最大優(yōu)勢。治療BPH并非必須要追求腺體的全部剝離清除。

簡單、安全、有效解除梗阻的方法(如：高效能前列腺組織汽化[13]、前列腺蒸汽消融Rezum[14]、前列腺懸吊UroLift[15]、前列腺水刀Aquablation[16]等)仍然是腔鏡手術(shù)治療BPH的追尋目標。