基于價(jià)值的多適應(yīng)證藥品醫(yī)保準(zhǔn)入與定價(jià)方法研究 Δ

王櫻澄 ，吳堯 ，楊嵐 ，芮明軍 ，李洪超 （1.中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 11198；.中國(guó)藥科大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究中心，南京 11198）

多適應(yīng)證藥品（multi-indication drugs）是指同一有效成分可以用于多種不同適應(yīng)證（包括用于不同類型的疾病、用于不同線的藥物治療或聯(lián)合用藥以及用于同一疾病不同特征的亞組患者等情況）的藥品。近年來(lái)，隨著新藥研發(fā)和上市速度的不斷加快，多適應(yīng)證藥品也越來(lái)越多，且以抗腫瘤藥等高價(jià)值藥品居多。例如，2019年艾昆緯全球腫瘤趨勢(shì)報(bào)告顯示，2014-2018年全球獲批的57種抗腫瘤藥共對(duì)應(yīng)23種不同癌種的89個(gè)適應(yīng)證[1]。然而，同一藥品的療效在不同的適應(yīng)證之間可能存在顯著差異，并且每種疾病本身的健康負(fù)擔(dān)不同，導(dǎo)致同一藥品治療不同適應(yīng)證所發(fā)揮的價(jià)值不同，使得不同適應(yīng)證患者對(duì)同一藥品的支付意愿（willingness to pay，WTP）產(chǎn)生較大的差別。因此，有必要對(duì)多適應(yīng)證藥品應(yīng)用于不同適應(yīng)證的價(jià)值分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。但在這種情況下，藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入和定價(jià)將變得更加復(fù)雜。如何在多個(gè)適應(yīng)證中抉擇哪些適應(yīng)證可準(zhǔn)入醫(yī)保，如何在制定多適應(yīng)證藥品支付標(biāo)準(zhǔn)中體現(xiàn)不同適應(yīng)證間的差異從而作出合理的醫(yī)保準(zhǔn)入決策，都成了多適應(yīng)證藥品管理的難題。

為了在醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的背景下，更加科學(xué)地評(píng)估多適應(yīng)證藥品的價(jià)值并加快其醫(yī)保準(zhǔn)入，需要根據(jù)其每一個(gè)適應(yīng)證的價(jià)值開(kāi)展基于價(jià)值定價(jià)的研究，找到多適應(yīng)證藥品醫(yī)保準(zhǔn)入和定價(jià)的平衡點(diǎn)。為此，本研究梳理了我國(guó)當(dāng)前多適應(yīng)證藥品醫(yī)保準(zhǔn)入的現(xiàn)狀，參考基于價(jià)值定價(jià)的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，同時(shí)結(jié)合其他國(guó)家的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了5種在我國(guó)可能適用的多適應(yīng)證藥品定價(jià)方法，并結(jié)合案例分析，嘗試對(duì)多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入與定價(jià)方法進(jìn)行探索。

1 我國(guó)多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入現(xiàn)狀

筆者收集了國(guó)家醫(yī)保局公布的醫(yī)保談判官方文件，統(tǒng)計(jì)了2017-2021年由談判進(jìn)入醫(yī)保目錄的多適應(yīng)證藥品數(shù)量、種類和價(jià)格[保密價(jià)格來(lái)自第三方數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)（藥智網(wǎng)、醫(yī)藥魔方）中所記載的中標(biāo)價(jià)格]。結(jié)果顯示，2017-2019年，我國(guó)醫(yī)保談判準(zhǔn)入的藥品數(shù)量不斷增加，直至近兩年數(shù)量開(kāi)始保持穩(wěn)定，但經(jīng)談判準(zhǔn)入的多適應(yīng)證藥品的數(shù)量和種類依然在逐年增加（表1）。此外，談判準(zhǔn)入的多適應(yīng)證藥品中抗腫瘤藥數(shù)量最多，以2021年談判為例，在準(zhǔn)入的29個(gè)多適應(yīng)證藥品中有13個(gè)是抗腫瘤藥，其次是免疫抑制劑類藥品（共4個(gè)）。多適應(yīng)證藥品準(zhǔn)入的方式也各不相同，有的是同時(shí)準(zhǔn)入多個(gè)適應(yīng)證，有的是在續(xù)約時(shí)新增適應(yīng)證，也有的是在協(xié)議期內(nèi)經(jīng)過(guò)談判新增適應(yīng)證。其中，2017-2020年，多個(gè)適應(yīng)證同時(shí)準(zhǔn)入的情況最多，共39個(gè)藥品，2021年多個(gè)適應(yīng)證同時(shí)準(zhǔn)入的藥品僅8個(gè)，而協(xié)議到期續(xù)約新適應(yīng)證的藥品9個(gè)，在協(xié)議期內(nèi)新適應(yīng)證談判成功準(zhǔn)入的藥品達(dá)12個(gè)。由此可見(jiàn)，我國(guó)新適應(yīng)證的開(kāi)發(fā)速度不斷加快，同一藥品面臨多個(gè)適應(yīng)證準(zhǔn)入的情況也更加普遍。

表1 2017-2021年國(guó)家醫(yī)保談判準(zhǔn)入藥品概況

在價(jià)格方面，談判準(zhǔn)入藥品總體的平均降幅在2017年后保持在44%～62%，經(jīng)談判準(zhǔn)入的多適應(yīng)證藥品的平均降幅在44%～60%。多適應(yīng)證藥品價(jià)格的平均降幅與非多適應(yīng)證藥品基本相近，其中僅2019年明顯低于非多適應(yīng)證藥品，原因可能是由于2019年準(zhǔn)入的多適應(yīng)證藥品中有大部分是續(xù)約藥品，其降幅低于首次談判準(zhǔn)入的藥品。目前我國(guó)相關(guān)決策部門尚未對(duì)多適應(yīng)證藥品提出明確的價(jià)格測(cè)算和準(zhǔn)入方法，也暫無(wú)將多適應(yīng)證藥品進(jìn)行單獨(dú)考慮或區(qū)分適應(yīng)證對(duì)待的相關(guān)政策。因此，在我國(guó)開(kāi)展基于不同適應(yīng)證價(jià)值的多適應(yīng)證藥品定價(jià)研究具有較大意義。

2 基于價(jià)值定價(jià)的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論分析

藥品的定價(jià)需要同時(shí)兼顧患者的可負(fù)擔(dān)性和新藥研發(fā)的巨大投入，因此需要同時(shí)衡量成本和最大WTP。成本主要包括新藥研發(fā)、生產(chǎn)、銷售等各環(huán)節(jié)的總成本；最大WTP是指患者愿意為新藥帶來(lái)的健康獲益所支付的最高價(jià)值。

從福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，若將患者和制藥企業(yè)看成一個(gè)整體，當(dāng)患者的WTP高于總成本時(shí)，社會(huì)福利達(dá)到整體增加，反之則會(huì)造成社會(huì)福利的整體損失。在由專利導(dǎo)致的完全壟斷市場(chǎng)中，企業(yè)為了實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化，會(huì)將定價(jià)與最大WTP平齊，此時(shí)，生產(chǎn)者剩余達(dá)到最大，消費(fèi)者剩余為零。這是可以達(dá)成的市場(chǎng)最高價(jià)，此時(shí)藥品的可及性也很高，但這并不意味著是合理的定價(jià)[2]。這里所說(shuō)的“合理”定價(jià)，至少是指作為供給方的制藥企業(yè)和作為需求方的患者都能夠有福利改進(jìn)。最大WTP值完全反映了藥品的價(jià)值，但基于價(jià)值的定價(jià)是合理價(jià)格的上限，必須保證消費(fèi)者有剩余價(jià)值；同樣，基于成本的定價(jià)也不只是合理價(jià)格的下限，必須要保證生產(chǎn)者也有剩余價(jià)值[3]。所以，藥品的定價(jià)需要在基于價(jià)值的定價(jià)和基于成本的定價(jià)之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)，更合理地分配消費(fèi)者剩余和生產(chǎn)者剩余，同時(shí)還需通過(guò)醫(yī)保準(zhǔn)入價(jià)格談判等價(jià)格干預(yù)手段，減少壟斷定價(jià)帶來(lái)的福利純損。

理論上來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)學(xué)中患者健康獲益的價(jià)值可以用WTP測(cè)量，但是由于醫(yī)療市場(chǎng)存在不確定性且患者沒(méi)有充分的信息、專業(yè)知識(shí)、消費(fèi)經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知能力，難以給出真實(shí)并且一致的答案[4]。所以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家一般先通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)模型計(jì)算出新藥能多帶來(lái)多少個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life years，QALYs）的獲益，再通過(guò)調(diào)查獲得1 QALY的WTP，換算出新藥的最高價(jià)格。因此，在價(jià)值的衡量與計(jì)算中，閾值是必要且最為關(guān)鍵的參考指標(biāo)?！吨袊?guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南2020》目前推薦的WTP閾值為1～3倍人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）[5]，以2021年人均GDP計(jì)算，目前中國(guó)WTP閾值為80 976～242 928元/QALY。值得注意的是，若QALY的閾值來(lái)源于社會(huì)WTP調(diào)查，那么通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)反推的新藥價(jià)格僅僅是一個(gè)對(duì)于消費(fèi)者而言具有經(jīng)濟(jì)性的最高價(jià)格，在這個(gè)價(jià)格下，對(duì)于制藥企業(yè)是否具有經(jīng)濟(jì)性是存疑的?；诖?，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家又提出了基于價(jià)值定價(jià)的方法，即根據(jù)藥品獲益和風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)確定其價(jià)格，該定價(jià)方法同時(shí)結(jié)合了藥品的臨床價(jià)值和相關(guān)成本，并以特定疾病的WTP閾值為背景作出決策[6]。此時(shí)，藥品的價(jià)格能很好地反映其本身所帶來(lái)的效益，同時(shí)也可被社會(huì)所負(fù)擔(dān)。價(jià)值定價(jià)的測(cè)算可通過(guò)成本-效用分析來(lái)實(shí)現(xiàn)——以QALYs來(lái)量化獲益，結(jié)合成本計(jì)算增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER），通過(guò)將ICER與閾值相比較來(lái)判斷價(jià)格或者基于閾值來(lái)反推價(jià)格[7]。以價(jià)值為基礎(chǔ)的定價(jià)可以給人群帶來(lái)對(duì)應(yīng)于不同適應(yīng)證的成本-健康獲益比[8]，因而多適應(yīng)證藥品的價(jià)格因適應(yīng)證不同而異，這也是基于價(jià)值定價(jià)的一種體現(xiàn)。

對(duì)于多適應(yīng)證藥品而言，由于不同適應(yīng)證的用法用量、對(duì)患者帶來(lái)的健康損害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及ICER閾值等因素均不同，其價(jià)值存在很大差異。在醫(yī)保準(zhǔn)入時(shí)需要如何根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)權(quán)衡準(zhǔn)入哪些適應(yīng)證以及以什么價(jià)格準(zhǔn)入藥品成了難題，因此在定價(jià)方法上更需慎重決策。單一的定價(jià)方式可能會(huì)產(chǎn)生一些弊端，例如在多個(gè)適應(yīng)證中若按高價(jià)值適應(yīng)證定價(jià)，那其在低價(jià)值適應(yīng)證中價(jià)格可能過(guò)高而不具有經(jīng)濟(jì)性，則這一適應(yīng)證將不會(huì)被準(zhǔn)入；若基于低價(jià)值適應(yīng)證定價(jià)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，會(huì)使制藥企業(yè)的創(chuàng)新性受到打擊。故有學(xué)者提出了多適應(yīng)證定價(jià)（multi-indication pricing，MIP）的概念，也稱之為基于適應(yīng)證價(jià)值的定價(jià)方法（indication-based pricing，IBP），即對(duì)每個(gè)適應(yīng)證或者同一適應(yīng)證下不同亞組人群收取不同的價(jià)格[9]。可見(jiàn)，對(duì)于多適應(yīng)證藥品的定價(jià)問(wèn)題，不僅要在價(jià)值和成本之間找到平衡，更需要先在該藥品各個(gè)適應(yīng)證的價(jià)值中找到一個(gè)平衡點(diǎn)。

3 多適應(yīng)證藥品定價(jià)要求及方法

根據(jù)目前已有的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)[2，9-11]，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，筆者總結(jié)了多適應(yīng)證藥品定價(jià)的幾點(diǎn)要求：（1）基于價(jià)值，即藥品價(jià)格應(yīng)與其在每個(gè)適應(yīng)證上的治療價(jià)值相關(guān)；（2）價(jià)格可變，即價(jià)格應(yīng)具有足夠的可變性和動(dòng)態(tài)性，以反映藥品整個(gè)生命周期中相對(duì)價(jià)值的波動(dòng)和其應(yīng)用于各新適應(yīng)證的銷量[12]；（3）綜合考量，即定價(jià)決策應(yīng)考慮到衛(wèi)生系統(tǒng)的效率、公平、可持續(xù)性和償付能力等因素，同時(shí)盡可能不忽視治療方案之間的競(jìng)爭(zhēng)；（4）鼓勵(lì)創(chuàng)新，即設(shè)定的價(jià)格應(yīng)充分鼓勵(lì)新適應(yīng)證的研究和開(kāi)發(fā)，同時(shí)有助于改善健康和提高社會(huì)福利的目標(biāo)。根據(jù)上述要求，本研究討論了5種目前可行的定價(jià)方法，主要分為三大類：（1）基于產(chǎn)品的定價(jià)，即基于低價(jià)值適應(yīng)證或混合/加權(quán)的單一定價(jià)；（2）基于適應(yīng)證的定價(jià)，即按適應(yīng)證協(xié)議不同折扣的單一定價(jià)或根據(jù)不同適應(yīng)證以不同商品名上市分別定價(jià)；（3）補(bǔ)償準(zhǔn)入限制，包括僅高價(jià)值適應(yīng)證補(bǔ)償和限制條件補(bǔ)償?shù)确椒ǎ蓮尼t(yī)保的管理方式上入手，對(duì)不同適應(yīng)證的報(bào)銷條件進(jìn)行限制，從而體現(xiàn)藥品在不同適應(yīng)證中的不同定價(jià)[13]。

3.1 基于低價(jià)值適應(yīng)證的單一定價(jià)

基于低價(jià)值適應(yīng)證的單一定價(jià)（圖1）是基于價(jià)值定價(jià)的一種形式，該法可以保證不同適應(yīng)證患者均能獲得經(jīng)濟(jì)福利，至少?zèng)]有福利損失。由圖1可知，對(duì)于低價(jià)值適應(yīng)證患者，按低價(jià)值定價(jià)時(shí)患者福利不變；對(duì)于高價(jià)值適應(yīng)證患者，按低價(jià)值定價(jià)時(shí)患者福利增加，因此這種定價(jià)方式可以使得消費(fèi)者總福利增加。然而這種定價(jià)方式的前提是藥品價(jià)格需要高于制藥企業(yè)的新藥研發(fā)和生產(chǎn)供應(yīng)成本，比較適用于以低價(jià)值適應(yīng)證先上市的藥品。由于這種定價(jià)方式僅考慮了消費(fèi)者福利，可能會(huì)打擊制藥企業(yè)開(kāi)發(fā)藥品新適應(yīng)證的積極性，因此當(dāng)高價(jià)值適應(yīng)證與低價(jià)值適應(yīng)證之間的價(jià)值差異過(guò)大時(shí)，這種方法就不太合適。

圖1 基于低價(jià)值適應(yīng)證的單一定價(jià)示意圖

3.2 混合/加權(quán)的單一定價(jià)

由于基于低價(jià)值適應(yīng)證的單一定價(jià)的方式并未考慮市場(chǎng)規(guī)模和銷售量的影響，混合/加權(quán)的單一定價(jià)方法（圖2）可在一定程度上解決這個(gè)問(wèn)題?；旌?加權(quán)的單一定價(jià)有多種形式，主要包括以下3種：（1）以各適應(yīng)證的平均價(jià)格定價(jià)；（2）基于銷量的加權(quán)定價(jià)；（3）基于價(jià)值的加權(quán)定價(jià)。其中，基于價(jià)值的加權(quán)定價(jià)在很多國(guó)家和地區(qū)都有較為廣泛的使用，比如澳大利亞和德國(guó)[14]?；趦r(jià)值的加權(quán)定價(jià)實(shí)際上就是基于價(jià)值定價(jià)的變形，本質(zhì)就是依據(jù)社會(huì)WTP來(lái)反推每一個(gè)適應(yīng)證下的藥品價(jià)格，再根據(jù)權(quán)重加和得到單一定價(jià)。該法的目的是能夠讓更多的患者接受治療，有利于提高社會(huì)福利；除此之外，還有利于促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)制藥企業(yè)開(kāi)發(fā)藥品更多的適應(yīng)證，反過(guò)來(lái)又有利于促進(jìn)適應(yīng)證領(lǐng)域內(nèi)藥品的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。

圖2 混合/加權(quán)的單一定價(jià)的示意圖

然而這種方法也存在一些問(wèn)題：（1）由于藥品使用量難以估計(jì)，當(dāng)已知的信息無(wú)法估計(jì)藥品使用量時(shí)，加權(quán)得到的價(jià)格結(jié)果就值得商榷；（2）由于地方醫(yī)保管理者或者臨床藥品使用者并不了解相關(guān)信息，因此藥品在低價(jià)值適應(yīng)證中的過(guò)多使用會(huì)導(dǎo)致局部低效率的存在；（3）采用這種方法定價(jià)，將導(dǎo)致低價(jià)值適應(yīng)證患者的福利受損，尤其使得自費(fèi)患者低效率；（4）當(dāng)該藥品成為對(duì)照藥品，可能會(huì)提供錯(cuò)誤的效率評(píng)估信息，這將給后續(xù)新藥的價(jià)值評(píng)估帶來(lái)挑戰(zhàn)；（5）藥品各適應(yīng)證的開(kāi)發(fā)有先后，采用這種方法定價(jià)將可能出現(xiàn)加權(quán)價(jià)格高于首個(gè)適應(yīng)證價(jià)格的情況，這往往難以被市場(chǎng)所接受。

3.3 按適應(yīng)證協(xié)議不同折扣的單一定價(jià)

按適應(yīng)證協(xié)議不同折扣的單一定價(jià)是IBP較為常用的方法，該法的應(yīng)用以意大利為主要代表國(guó)家，但I(xiàn)BP系統(tǒng)本身的開(kāi)發(fā)需要足夠的基礎(chǔ)設(shè)施和組織以獲取和記錄必要的臨床信息[15]。此外，為了確定每個(gè)藥品不同適應(yīng)證的價(jià)值，需要建立基于價(jià)值的藥品價(jià)格評(píng)估制度，包括經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，以及一個(gè)明確或隱含的閾值，以反映社會(huì)對(duì)1年壽命或1 QALY的最大WTP。這種定價(jià)方法在實(shí)踐中也有不少困難，例如藥占比問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算受到限制時(shí)，醫(yī)院可能會(huì)違反IBP系統(tǒng)的規(guī)則使多適應(yīng)證藥品限用于價(jià)格較低的適應(yīng)證。此外，不同國(guó)家監(jiān)管環(huán)境所特有的法律和監(jiān)管約束也可能會(huì)阻礙多重價(jià)格的適用，加之部分國(guó)家的藥品折扣信息保密，使得該藥品國(guó)家參考價(jià)的獲取難度更大。

3.4 根據(jù)不同適應(yīng)證以不同商品名分別上市和定價(jià)

藥品根據(jù)不同適應(yīng)證以不同商品名分別上市和定價(jià)是最純粹的IBP，即藥品按照不同商品名和適應(yīng)證分別申請(qǐng)上市。理論上該法能夠完全體現(xiàn)其在每一個(gè)適應(yīng)證當(dāng)中的藥品價(jià)值，但實(shí)踐中以該法定價(jià)的藥品較少，該法主要應(yīng)用在美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司的報(bào)銷模式中[16]；且若要實(shí)行該法，藥品審批上市制度也需要作相應(yīng)修改。該法的弊端也很明顯：如果藥品在不同適應(yīng)證中的用法用量相近，但價(jià)格差異很大，則容易出現(xiàn)“套利”情況，即按低價(jià)購(gòu)買藥品治療高價(jià)格適應(yīng)證，給制藥企業(yè)帶來(lái)較大的福利損失。

3.5 補(bǔ)償準(zhǔn)入限制

補(bǔ)償準(zhǔn)入限制包括了僅高價(jià)值適應(yīng)證補(bǔ)償和限制條件補(bǔ)償?shù)刃问?，這種定價(jià)方法同時(shí)包括了藥品醫(yī)保價(jià)格談判和準(zhǔn)入的過(guò)程。該法是基于價(jià)值的定價(jià)和準(zhǔn)入，由于并不是藥品的所有獲批適應(yīng)證都值得準(zhǔn)入醫(yī)保，故該法在應(yīng)用時(shí)，決策者需首先在適應(yīng)證之間作取舍。當(dāng)多個(gè)適應(yīng)證之間的價(jià)值差異很大時(shí)，僅高價(jià)值適應(yīng)證補(bǔ)償?shù)姆椒ㄝ^為合適；當(dāng)適應(yīng)證價(jià)值差別不大時(shí)，則可針對(duì)不同適應(yīng)證的情況進(jìn)行限制報(bào)銷。補(bǔ)償準(zhǔn)入限制有利于減少藥品的低效率使用，能有效控制醫(yī)保支出風(fēng)險(xiǎn)，但由于不同適應(yīng)證之間準(zhǔn)入與否的差別可能帶來(lái)公平性的問(wèn)題，這導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)工作中的補(bǔ)償準(zhǔn)入管理難度較大，同時(shí)，還可能會(huì)抑制制藥企業(yè)開(kāi)發(fā)藥品新適應(yīng)證的積極性。

4 案例分析

基于上述理論，本研究以一種抗生素藥品——頭孢他啶-阿維巴坦（ceftazidime-avibactam，CAZ-AVI）作為多適應(yīng)證藥品的代表，探討其合理的定價(jià)和準(zhǔn)入情況。

CAZ-AVI是一種廣譜抗菌藥，能有效覆蓋一些典型的耐藥革蘭氏陰性菌，尤其是世界衛(wèi)生組織定義的高優(yōu)先級(jí)耐藥菌，包括碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa，MDRPA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBL）腸桿菌科細(xì)菌等，療效顯著且具有良好的安全性和耐受性[17]。目前CAZ-AVI獲批的主要適應(yīng)證包括：（1）復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染（complicated intra-abdominal infections，cIAI）；（2）醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（hospital-acquired pneumonia/ventilator-associated pneumonia，HAP/VAP）；（3）在治療方案選擇有限（limited in treatment options，LTO）的成人患者中，治療由肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌和銅綠假單胞菌等對(duì)本品敏感的革蘭氏陰性菌引起的感染。CAZ-AVI當(dāng)前規(guī)格為2.5 g/瓶（規(guī)格2 g∶0.5 g），3個(gè)適應(yīng)證均為每8 h給藥1次，靜脈輸注120 min，定價(jià)為1 396 元/瓶，即CAZ-AVI每天的費(fèi)用為4 188元。

對(duì)3個(gè)適應(yīng)證分別進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，并通過(guò)成本-效用分析結(jié)果可反推出該藥的最大價(jià)值。當(dāng)ICER值等于閾值所對(duì)應(yīng)的藥品價(jià)格時(shí)，稱之為均衡價(jià)格。以我國(guó)1倍人均GDP（72 447元，2020年）作為閾值，根據(jù)基礎(chǔ)分析結(jié)果（表2），CAZ-AVI與對(duì)照藥品相比，ICER值處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，花費(fèi)更少且效用更高，增量效果都在0.5 QALYs以上，因此CAZ-AVI在效果上有很大的優(yōu)越性。從價(jià)格分析的結(jié)果來(lái)看，不同適應(yīng)證對(duì)應(yīng)的均衡價(jià)格相差比較大，說(shuō)明MIP的探索很有必要。

表2 CAZ-AVI不同適應(yīng)證對(duì)應(yīng)的價(jià)值

由表2可知，CAZ-AVI治療HAP/VAP的價(jià)值較治療cIAI更高，反推得到其在2個(gè)適應(yīng)證下的均衡價(jià)格分別為11 858元（HAP/VAP）和5 708元（cIAI）。CAZ-AVI治療HAP/VAP時(shí)的ICER為216 850元/QALY，健康獲益最多，約1.09 QALYs，均衡價(jià)格在所有適應(yīng)證中最高。CAZ-AVI應(yīng)用于LTO時(shí)，多重耐藥腸桿菌和多重耐藥假單胞菌感染的結(jié)果相對(duì)接近，均衡價(jià)格分別為5 486和3 864元，其在治療不同菌種感染的LTO中的價(jià)值差別不大。

由于3個(gè)適應(yīng)證的價(jià)值差距較大，均衡價(jià)格在3 864～11 858元之間，不適合使用基于低價(jià)值適應(yīng)證單一定價(jià)的方法。若采用混合/加權(quán)的單一定價(jià)，可以把不同適應(yīng)證對(duì)應(yīng)的疾病人數(shù)和市場(chǎng)份額作為主要的權(quán)重考慮因素，定價(jià)處于3 864～11 858元之間，這樣更能綜合考慮并體現(xiàn)出各個(gè)適應(yīng)證的價(jià)值，同時(shí)也是具有經(jīng)濟(jì)性的。若采用按適應(yīng)證協(xié)議不同折扣的單一定價(jià)這種方法，則需要依據(jù)更多的藥品臨床使用信息情況，綜合判斷其在真實(shí)世界使用中的效果，再給予一定的折扣，這在目前我國(guó)存在較大的實(shí)施難度。CAZ-AVI目前的定價(jià)為1 396元/瓶，均低于上述3種適應(yīng)證的均衡價(jià)格，因此相關(guān)決策者可考慮采用加權(quán)的定價(jià)方法并考慮同時(shí)準(zhǔn)入這3個(gè)適應(yīng)證。但是根據(jù)WTP反推出來(lái)的均衡價(jià)格僅僅是一個(gè)“保留價(jià)格”，是能滿足該藥治療經(jīng)濟(jì)性且能有效體現(xiàn)藥品價(jià)值的價(jià)格。幾乎任何領(lǐng)域中的商品和服務(wù)都不會(huì)完全按照這個(gè)保留價(jià)格進(jìn)行實(shí)際交易和支付，醫(yī)保部門談判也不會(huì)完全按照這個(gè)價(jià)格達(dá)成交易。對(duì)于多適應(yīng)證藥品而言，醫(yī)保部門可以在每個(gè)適應(yīng)證中分別進(jìn)行談判，使得談判價(jià)格在每個(gè)適應(yīng)證的藥品價(jià)值之下，這樣按適應(yīng)證定價(jià)也不會(huì)導(dǎo)致所有剩余價(jià)值都?xì)w制藥企業(yè)所有。

5 討論

對(duì)于多適應(yīng)證藥品而言，分別對(duì)不同適應(yīng)證采用基于價(jià)值定價(jià)的方法進(jìn)行評(píng)估，總體來(lái)說(shuō)可以提高效率和福利，也能為準(zhǔn)入決策提供合理支持，值得繼續(xù)探索[9]。基于價(jià)值定價(jià)的理論能夠使藥品在不同適應(yīng)證下的不同價(jià)值都能得到體現(xiàn)，提高創(chuàng)新藥對(duì)于患者的可及性，同時(shí)也能激勵(lì)制藥企業(yè)對(duì)藥品高價(jià)值新適應(yīng)證的研發(fā)。然而，新的藥品定價(jià)體系的實(shí)施，可能會(huì)對(duì)目前藥品的采購(gòu)和管理體系產(chǎn)生較大的影響，且患者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)MIP理論的理解還存在一定困難；同時(shí)，除了基于低價(jià)值適應(yīng)證的單一定價(jià)方法或選擇準(zhǔn)入適應(yīng)證的方法外，MIP對(duì)于藥品使用情況的真實(shí)世界數(shù)據(jù)要求很高，而目前我國(guó)尚且缺乏完整且高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來(lái)源。但隨著MIP的開(kāi)展以及臨床對(duì)患者進(jìn)行更精準(zhǔn)的用藥和監(jiān)測(cè)評(píng)估，這將有利于電子病歷和其他真實(shí)世界數(shù)據(jù)的收集和完善。此外，MIP的實(shí)施也能更好地追溯藥品的使用情況（尤其是在安全性方面），進(jìn)而有利于為患者制定更合理且個(gè)性化的給藥方案。

總體來(lái)說(shuō)，前文所述的每種定價(jià)方法都有一定的優(yōu)勢(shì)和局限性，都需要在應(yīng)用中不斷完善?；诘蛢r(jià)值適應(yīng)證的單一定價(jià)雖然操作簡(jiǎn)單，但是只適用于在不同適應(yīng)證之間價(jià)值差異不大且明顯高于藥品研發(fā)成本的情況?；旌?加權(quán)的單一定價(jià)方法雖可基于預(yù)期市場(chǎng)銷量進(jìn)行較為準(zhǔn)確的估計(jì)，但如何合理且公平地賦予權(quán)重也是需要探索的問(wèn)題。除此之外，還需要考慮未來(lái)其他同適應(yīng)證新藥上市需要相互對(duì)照，以及如何對(duì)同一藥品分適應(yīng)證設(shè)定不同價(jià)格的問(wèn)題。按適應(yīng)證協(xié)議不同折扣的單一定價(jià)需要依靠比較完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)以及第三方團(tuán)隊(duì)收集詳細(xì)的信息，這在我國(guó)目前執(zhí)行起來(lái)難度較大。在不同適應(yīng)證中以不同商品名分別上市和定價(jià)則需要藥監(jiān)部門的配合，也具有一定難度。總之，各種不同的定價(jià)方法只是反映多適應(yīng)證藥品相對(duì)價(jià)格的工具，而無(wú)法測(cè)算其實(shí)際價(jià)值，所以關(guān)注并落實(shí)基于價(jià)值的藥品定價(jià)尤為重要。

對(duì)于我國(guó)多適應(yīng)證藥品的準(zhǔn)入與定價(jià)來(lái)說(shuō)，無(wú)論何種情況，都需要在現(xiàn)有的方式上不斷探索與完善。在執(zhí)行層面上，除了要考慮決策的科學(xué)合理性，還需要考慮現(xiàn)實(shí)決策管理過(guò)程中的可操作性，并降低決策管理的成本。對(duì)于多適應(yīng)證藥品，筆者建議：應(yīng)首先對(duì)各個(gè)適應(yīng)證的價(jià)值進(jìn)行判定，分析各適應(yīng)證價(jià)值的差異。若差異不大，且真實(shí)世界數(shù)據(jù)獲取困難，可考慮對(duì)適應(yīng)證的主次進(jìn)行判斷，比如以患者人數(shù)作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，定義使用需求量較大的適應(yīng)證為主適應(yīng)證，對(duì)主適應(yīng)證進(jìn)行準(zhǔn)入，以降低疾病管理成本；或沿用先獲批的適應(yīng)證定價(jià)，對(duì)新準(zhǔn)入的適應(yīng)證進(jìn)行單一定價(jià)。但若差異很大，則需要收集相關(guān)信息，對(duì)不同適應(yīng)證進(jìn)行加權(quán)定價(jià)，通過(guò)適當(dāng)增加決策管理的成本以獲得決策的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。當(dāng)然，這些決策方式均要求相關(guān)方面的共同協(xié)作，最終都需要協(xié)調(diào)好制藥企業(yè)、政府和患者這三者之間的平衡關(guān)系，促使整個(gè)社會(huì)的福利最大化。