提高工傷醫(yī)療管理效能的路徑創(chuàng)新
——基于貴州省的實踐

■文／王紅霞 王梅

職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病時，由工傷保險為其提供醫(yī)療服務(wù)保障，是工傷保險制度的一項重要內(nèi)容。2007 年，勞動和社會保障部等3 部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》，明確工傷保險實行協(xié)議醫(yī)療服務(wù)方式，并就加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作進行了部署。2021 年年底，人力資源和社會保障部印發(fā)《關(guān)于進一步加強工傷醫(yī)療管理服務(wù)工作有關(guān)問題的通知》，為進一步做好協(xié)議管理工作指明了方向。多年來，貴州省不斷推動工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理發(fā)展，探索協(xié)議管理的有效途徑。

現(xiàn)狀及困難

醫(yī)療保險業(yè)務(wù)從人社系統(tǒng)分離后，工傷保險協(xié)議管理工作出現(xiàn)以下問題：

干部隊伍人手不足。工傷醫(yī)療審核要求從業(yè)者具備較強的專業(yè)技術(shù)能力，一般經(jīng)辦人員很難判斷是否存在過度醫(yī)療等問題。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)從人社系統(tǒng)分離后，大量醫(yī)療技術(shù)專業(yè)人員劃轉(zhuǎn)到醫(yī)療保障部門，人社系統(tǒng)具有醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的經(jīng)辦人才,尤其是工傷醫(yī)療專業(yè)的審核人員大幅減少。據(jù)統(tǒng)計，貴州省有90%以上社保經(jīng)辦機構(gòu)的工傷保險業(yè)務(wù)人均服務(wù)比 （經(jīng)辦干部人數(shù)/參保人數(shù)）超1：21000，經(jīng)辦力量薄弱。

管理服務(wù)手段不足。因工傷的發(fā)生具有偶然性且體量小，近年來，貴州省內(nèi)的工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的話語權(quán)變?nèi)酰瑢f(xié)議醫(yī)院的制約力度減弱，推進聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等信息化建設(shè)也面臨重重困難。

基金監(jiān)管難度大。由于工傷職工本人不承擔(dān)醫(yī)療費用，部分醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生存在誘導(dǎo)工傷職工追求過量、過高醫(yī)療服務(wù)的行為，大處方、高檔藥、小傷大養(yǎng)等過度醫(yī)療問題屢禁不止。過度醫(yī)療不僅不能提升職工的治療效果，更嚴重浪費了醫(yī)療資源，導(dǎo)致工傷保險基金面臨醫(yī)療費用過快增長的挑戰(zhàn)。

在強化工傷協(xié)議管理過程中，如何選擇適合的工傷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、如何建立對協(xié)議機構(gòu)的約束機制、如何遏制工傷醫(yī)療費用的不合理支出等，是工傷醫(yī)療協(xié)議管理工作亟需解決的問題。

實踐探索

貴州省于2014 年7 月開始實施工傷保險省級統(tǒng)籌。近年來，隨著工傷保險參保范圍的不斷擴大，全省參保人數(shù)持續(xù)增加，工傷醫(yī)療待遇支出也在逐年增長，貴州全省工傷保險基金的支付壓力持續(xù)增大。特別是從2018 年階段性降費到2022 年減、免、緩政策的落實，全省基金可支付月數(shù)下降較快。加強工傷醫(yī)療協(xié)議管理，合理控制工傷醫(yī)療費用快速增長變得刻不容緩。為此，貴州省做出了一些有益的探索和嘗試。

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)管理。一是統(tǒng)一制定服務(wù)協(xié)議文本，全省統(tǒng)一印發(fā)，各市（州）、縣分級簽訂并落實協(xié)議管理。二是統(tǒng)一出臺協(xié)議機構(gòu)考核辦法，全省各級經(jīng)辦機構(gòu)在檢查考核中有據(jù)可依，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。三是統(tǒng)一全省工傷醫(yī)療“三目錄”，工傷保險目錄庫與醫(yī)療保險目錄庫實時保持一致，統(tǒng)一維護，各地執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，目前全省工傷保險目錄庫共有181 萬條目錄。四是統(tǒng)一工傷待遇審核規(guī)則，對各地集中反映的審核疑難問題及時召開專家會議并進行明確，統(tǒng)一把握審核標(biāo)準(zhǔn)尺度。針對康復(fù)、中醫(yī)特色治療、物理治療等費用管理的疑難問題，與醫(yī)療機構(gòu)溝通達成共識后及時修改和調(diào)整協(xié)議文本，用制度、協(xié)議加強管理。

加強考核檢查。按照省級統(tǒng)籌、分級管理的原則，全省形成常態(tài)化統(tǒng)一（三級）考核制度，并建立相應(yīng)考核評價機制。各市（州）、縣常態(tài)化對所轄協(xié)議機構(gòu)進行檢查考核；市級定期、不定期對縣級協(xié)議機構(gòu)進行抽查；省社保局負責(zé)組織全省考核小組，在各地檢查的基礎(chǔ)上進行考核抽查。

此外，從2021 年起，借鑒醫(yī)療保險“飛行檢查”的經(jīng)驗，省級社保部門采取購買第三方服務(wù)的方式，對部分市（州）工傷協(xié)議機構(gòu)管理情況進行實地抽檢。這種方式一方面加強了對協(xié)議機構(gòu)的考核力度，另一方面也督促了各級經(jīng)辦機構(gòu)變被動管理為主動作為。例如，有的地區(qū)建立工傷醫(yī)療專家?guī)?；有的地區(qū)強化與醫(yī)保部門的聯(lián)動機制，聘請醫(yī)保審核專家參與檢查；有的地區(qū)則整合資源，集中審核力量開展檢查，均取得良好的效果。

推進社醫(yī)合作。2021 年，貴州省社保局與省醫(yī)保局簽訂了《建立信息共享和工作協(xié)作機制的合作備忘錄》。一是建立信息共享機制，共享醫(yī)療保險“三目錄”，及時更新維護全省工傷醫(yī)療“三目錄”信息；共享全省醫(yī)保專家?guī)臁⑨t(yī)保醫(yī)生庫等信息，便于工傷醫(yī)療管理；共享醫(yī)療保險智能審核信息，提高工傷醫(yī)療審核效率。二是開展協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算協(xié)作。工傷保險、醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算共享網(wǎng)絡(luò)通道、前端支付系統(tǒng)和接口規(guī)范，全面鋪開工傷保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。三是明確工傷職工傷病同治的費用處理和結(jié)算協(xié)作。四是開展協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同管理，聯(lián)合開展協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的年度考核和專項檢查工作等，著力提高工傷醫(yī)療管理服務(wù)效能。

完善聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。以與協(xié)議機構(gòu)約定工傷認定結(jié)論下達前工傷職工住院醫(yī)療費用可掛賬60 天為切入口，推進工傷職工醫(yī)療費用實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，全力解決參保單位和工傷職工資金墊付壓力大、醫(yī)療費用報銷手續(xù)繁瑣的難題，目前全省協(xié)議機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率達96%以上。全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，工傷職工異地就醫(yī)無需回參保地報銷，直接在就醫(yī)地即可結(jié)算，社保經(jīng)辦機構(gòu)也無需與參保地進行清算，徹底打通了工傷醫(yī)療為民服務(wù)的“最后一公里”。

改革支付方式。通過系統(tǒng)調(diào)研、數(shù)據(jù)篩查、專家論證和與協(xié)議機構(gòu)談判磋商，貴州省制定了骨折、周圍神經(jīng)損傷、手外傷、關(guān)節(jié)軟組織挫傷4 個病種的康復(fù)入院標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)時間標(biāo)準(zhǔn)、按床日結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)等，并在省級康復(fù)協(xié)議機構(gòu)進行試點。通過推動“按項目付費”到“按病種付費”的支付方式改革，逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費體系，進一步完善工傷保險與醫(yī)療機構(gòu)的溝通談判機制，引導(dǎo)協(xié)議機構(gòu)合理配置醫(yī)療資源，用最優(yōu)化的方式提供合理的醫(yī)療服務(wù)。

強化隊伍建設(shè)。為了改變經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療審核力量薄弱的狀況，定期舉辦工傷醫(yī)療審核費用培訓(xùn)班，邀請醫(yī)保審核專家、專業(yè)人士進行輔導(dǎo)。同時，在日常的檢查考核中，采取“在檢中學(xué)、在學(xué)中訓(xùn)、在訓(xùn)中檢”的模式，不斷提升自身隊伍的專業(yè)審核能力。探索建立省級工傷醫(yī)療費審核專家?guī)?，讓專家參與工傷醫(yī)療（康復(fù)）服務(wù)舉報投訴專項督查、工傷醫(yī)療（康復(fù)）費用報銷結(jié)算爭議病案會審、協(xié)議機構(gòu)履行協(xié)議情況年度綜合考評等工作。

通過一系列舉措的推進實施，貴州省工傷醫(yī)療協(xié)議管理工作取得了明顯的成效：工傷醫(yī)療費用控費效果明顯；工傷保險基金的保障能力逐步增強，基金可支付月數(shù)上升；參保單位和職工滿意度提高。

對策和建議

基于貴州省工傷醫(yī)療管理的實踐，筆者認為，當(dāng)前做好工傷醫(yī)療管理工作，各地應(yīng)以推進工傷保險省級統(tǒng)籌為契機，強化系統(tǒng)觀念，加強頂層設(shè)計，進一步提高工傷保險基金管理質(zhì)量和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。

全面加強工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。按照布局合理、方便就醫(yī)的原則，兼顧經(jīng)辦機構(gòu)管理能力，科學(xué)選擇和簽訂協(xié)議機構(gòu)。根據(jù)省級統(tǒng)籌的管理要求，制定全省統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法和協(xié)議文本，進一步細化和完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，做好工傷醫(yī)療“三目錄”數(shù)據(jù)維護、工傷醫(yī)療費用審核等基礎(chǔ)性工作，強化對協(xié)議機構(gòu)的監(jiān)督考核，建立健全協(xié)議機構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機制。

大力推進信息系統(tǒng)建設(shè)。加快省級集中的業(yè)務(wù)一體化信息系統(tǒng)建設(shè)，建立統(tǒng)一的經(jīng)辦流程，橫向?qū)崿F(xiàn)工傷認定部門、勞動能力鑒定部門、經(jīng)辦業(yè)務(wù)部門和醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)信息共享及時、業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)暢通；縱向?qū)崿F(xiàn)省、市、縣3 級業(yè)務(wù)協(xié)同管理。推進工傷醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和異地就醫(yī)，減少手工報銷風(fēng)險。探索建立多部門信息共享機制，實現(xiàn)部門間業(yè)務(wù)互通和協(xié)同監(jiān)管。推進信息化監(jiān)管工作，加快建立完善工傷醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)，切實推動從事后監(jiān)管逐步向事前、事中和事后全流程監(jiān)管轉(zhuǎn)變。完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，及時調(diào)整管理方向和內(nèi)容。

深入開展工傷醫(yī)療管理部門協(xié)作。加強與衛(wèi)健、醫(yī)保和協(xié)議機構(gòu)的溝通協(xié)商，建立健全工傷醫(yī)療管理的部門協(xié)作機制，推動信息系統(tǒng)的共享互換，深入開展“三目錄”動態(tài)維護、醫(yī)療費用結(jié)算、協(xié)議機構(gòu)監(jiān)督考核、醫(yī)療專家?guī)斓确矫娴膮f(xié)同合作，確保工傷醫(yī)療服務(wù)規(guī)范有序、基金監(jiān)管有力高效。

全力提高經(jīng)辦服務(wù)能力。推動社保經(jīng)辦機構(gòu)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，提高內(nèi)部控制能力。在推進工傷保險省級統(tǒng)籌的同時，注重建立與省級統(tǒng)籌層次相匹配的經(jīng)辦隊伍，逐步提高經(jīng)辦能力。全面深化改革，探索建立“行政、經(jīng)辦機構(gòu)主導(dǎo)，第三方力量參與”的工傷醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管模式，提升基金運行和監(jiān)管的專業(yè)化、精準(zhǔn)化水平。

探索開展工傷醫(yī)療支付方式改革。支付方式的改革已經(jīng)成為當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實踐證明，單一的按項目付費的方式難以對工傷醫(yī)療費用的快速增長起到良好的控制作用，工傷保險也應(yīng)在醫(yī)療保險支付方式改革的基礎(chǔ)上，結(jié)合工傷的特點，穩(wěn)妥、有序、規(guī)范地探索推進支付方式改革，倒逼醫(yī)療機構(gòu)強化業(yè)務(wù)能力和水平，提高工傷保險基金的使用效率，增強工傷職工的醫(yī)療獲得感。■