超聲引導下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后睡眠質(zhì)量和產(chǎn)后抑郁的影響

汪大彬，閻文軍，王玲凱，胡瓊花，朱 磊，何棟剛

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭 州 730000）

情緒和焦慮障礙在女性中很常見，影響人數(shù)大約是男性的兩倍[1]。女性的情緒障礙可能會隨著懷孕和產(chǎn)后出現(xiàn)惡化，而產(chǎn)后時期是情感疾病發(fā)作和復發(fā)風險增加的時期[2]。對于大多數(shù)女性來說，癥狀是短暫且相對較輕的（即產(chǎn)后憂郁）；然而，有10%～15%的女性經(jīng)歷了一種更嚴重和更持久的情緒障礙（即產(chǎn)后抑郁癥）[3-5]。產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)后婦女常見的健康問題，表現(xiàn)為煩躁、悲傷、沮喪、焦慮、恐懼等負性情緒，同時伴有頭昏、乏力及失眠等軀體癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)幻覺或自殺行為[6]。初產(chǎn)婦因缺乏分娩經(jīng)驗，情緒起伏較大，導致其患產(chǎn)后抑郁的概率偏高，大量文獻表明，產(chǎn)后抑郁不但對初產(chǎn)婦身心健康產(chǎn)生不利影響，還可能影響嬰幼兒的行為發(fā)展和情商、智商發(fā)育，給家庭及社會造成巨大危害[7]。有臨床研究表明[8]，超聲引導下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠?qū)Ω昶趮D女內(nèi)源性睡眠及焦慮機制起到改善作用，使得糖皮質(zhì)激素水平降低。此外，基礎(chǔ)研究[9]也表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以改善更年期大鼠抑郁行為。然而，目前國內(nèi)外還沒有超聲引導下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)對睡眠質(zhì)量和產(chǎn)后抑郁影響的研究。因此，本研究探討超聲引導下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后睡眠質(zhì)量和產(chǎn)后抑郁的影響，可為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有產(chǎn)婦及家屬均已簽署知情同意書。選取2021年1—9月在我院于腰麻下行首次剖宮產(chǎn)手術(shù)的初產(chǎn)婦64例。納入標準：（1）年齡20～35 歲；（2）ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）單胎妊娠；（4）足月分娩；（5）初產(chǎn)婦；（6）無妊娠期并發(fā)癥；（7）麻醉方式為腰麻。排除標準：（1）存在局麻藥物過敏史；（2）術(shù)前合并精神疾?。唬?）伴有心、肝、腎或肺等臟器嚴重功能不全；（4）術(shù)中或產(chǎn)后出血量≥500 mL；（5）一般資料不完整或中途退出。所有患者均由同一位醫(yī)師主刀。

1.2 分組與處理

采用隨機數(shù)字表法將其按照1∶1分為兩組：對照組和試驗組，每組32例。實施腰麻前，試驗組在便攜式超聲（Sonosite，M-Turbo，線陣探頭，頻率10 MHz）引導下行右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯?；颊呷⊙雠P位，頭稍偏向左側(cè)。取第2頸橫紋環(huán)狀軟骨切跡水平，觸摸胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣并標記。采用高頻線陣探頭，頻率10～15 MHz，將探頭橫向放置于此點，即環(huán)狀軟骨切跡處，超聲探頭方向與頸部矢狀面成45°，滑動探頭掃描，顯示頸6椎體和特有的駝峰狀橫突前結(jié)節(jié)，頸6神經(jīng)根、頸動靜脈鞘、頸長肌和較短的橫突后結(jié)節(jié)。消毒頸部穿刺部位皮膚，鋪無菌巾，探頭套無菌腔鏡套，采用平面內(nèi)進針方法，在連續(xù)超聲引導下全程可見穿刺針，避開穿刺路徑中的重要器官及血管，針尖至頸動靜脈鞘后頸長肌表面，輕輕回抽，無血、腦脊液和氣體，20 s內(nèi)注入0.375%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB）8 mL，注射側(cè)出現(xiàn)Horner綜合征（上瞼下垂，眼裂變小，眼球下陷，瞳孔縮小，眼結(jié)膜充血，鼻塞，面微紅、溫暖感及面部少汗）則為阻滯成功[10]。對照組采用相同方法在相同部位注入等容量生理鹽水。所有操作均由同一名麻醉科醫(yī)師進行。退出穿刺針，按壓穿刺部位，防止血腫和淤血形成。

1.3 麻醉方法

所有產(chǎn)婦進入手術(shù)室常規(guī)開放上肢外周靜脈，連接生命體征監(jiān)測設(shè)備，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和指尖血氧飽和度，常規(guī)面罩吸氧，利用外部加溫毯以及輸液加溫裝置做體溫保護。左側(cè)胸膝臥位，定位腰椎3～4椎間隙。消毒鋪巾后，穿刺點以1%利多卡因皮下浸潤麻醉，取25 G腰麻針斜面朝頭端逐層（皮膚、皮下組織、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜與蛛網(wǎng)膜）穿刺進針，見腦脊液回流通暢后，取0.5%羅哌卡因2.5 mL，用腦脊液稀釋至3 mL，緩慢推注（15 s）至蛛網(wǎng)膜下腔，退出腰麻針。恢復平臥位，以觸感法對比測試阻滯平面達胸6水平時，開始剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.4 觀察指標

（1）一般資料：記錄患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA分級、手術(shù)時間和術(shù)中失血量。（2）EPDS評分及AIS評分：于產(chǎn)前1 d（T0）、產(chǎn)后3 d（T1）和產(chǎn)后5 d（T2）時，記錄愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）及阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）評分。EPDS[11]滿分為30分，共10個項目，每項內(nèi)容包括4級評分（0～3分），涉及范圍為恐懼、自殺、悲傷、自責、焦慮、樂趣、心境、失眠、哭泣及應付能力，抑郁程度越高分數(shù)越高，總分≥10分可確診為產(chǎn)后抑郁；AIS包含睡眠時間、睡眠質(zhì)量、白天身體功能等內(nèi)容，評分范圍0～24分，分值與睡眠質(zhì)量成反比[12]。（3）BDNF 測定：T0、T1和T2時，抽取靜脈血3 mL放入促凝管中，經(jīng)離心機3000 r離心15 min后，取上清液，利用ELISA試劑盒（上海泛柯實業(yè)有限公司）測定血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Brain Derived Neurotrophic Factor，BDNF）的濃度。（4）不良反應：記錄兩組患者穿刺部位血腫、感染、胸悶及呼吸抑制等不良事件的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析（方差分析前先進行方差齊性檢驗）。等級資料以頻數(shù)或百分比表示，采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的年齡、BMI、手術(shù)時間、ASA分級和術(shù)中失血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general data of two groups of patients

2.2 兩組患者不同時間點EPDS及AIS評分的比較

與同一時間點對照組比較，試驗組在T1和T2時的EPDS及AIS評分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者不同時間點EPDS及AIS評分的比較（±s，分）Table 2 Comparison of EPDS and AIDS scores of two groups of patients at different time points（±s，score）

表2 兩組患者不同時間點EPDS及AIS評分的比較（±s，分）Table 2 Comparison of EPDS and AIDS scores of two groups of patients at different time points（±s，score）

注：與同一時間點對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

指標T0 T19.00±1.396.06±1.34**8.59±1.195.97±1.86*組別n EPDS評分AIS評分對照組試驗組對照組試驗組323232321.41±0.621.47±0.762.00±0.671.88±0.98 T26.44±0.983.88±1.39**6.75±0.764.72±1.33**

2.3 兩組患者不同時間點BDNF濃度比較

與同一時間點對照組比較，試驗組在T1和T2時的BDNF濃度明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者不同時間點BDNF濃度比較（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of BDNF concentration at different time points between the two groups（±s，ng/mL）

表3 兩組患者不同時間點BDNF濃度比較（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of BDNF concentration at different time points between the two groups（±s，ng/mL）

注：與對照組比較，**P＜0.01

組別T0 T11017.00±75.071402.07±101.43**T2對照組試驗組n 3232906.87±65.60900.49±66.4799990.53±73.121300.00±64.94**

2.4 不良反應

兩組患者均無穿刺部位血腫、感染、胸悶及呼吸抑制等不良事件的發(fā)生。

3 討論

3.1 社會、生理、心理3種因素相互協(xié)同、共同影響病情進展

妊娠、分娩雖為女性自然生理過程，但其對產(chǎn)婦而言屬于重大心理應激及生理變化過程。據(jù)報道，國內(nèi)產(chǎn)婦分娩后約有3.8%～16.7%罹患產(chǎn)后精神障礙，根據(jù)其程度不同，分別有睡眠障礙、悲傷、哭泣、易激惹、煩躁、抑郁甚至出現(xiàn)幻覺、妄想或自殺等表現(xiàn)[13]，嚴重影響孕產(chǎn)婦的身心健康，危害家庭幸福和睦，甚至會對嬰兒的發(fā)育成長、行為性格的完善、認知能力的提升產(chǎn)生長期影響。目前對其研究主要集中于心理因素、生理因素及社會因素三方面，三者互為因果，互相促進病程發(fā)展。

3.1.1 心理因素 孕婦對于懷孕、分娩過程的擔憂、焦慮，對于育兒、未知家庭矛盾的恐懼，以及妊娠期、分娩中軀體感受到的不良刺激等因素，均可造成孕婦心理上沉重的壓力。近些年，對于孕期及產(chǎn)后負面事件的報道、嬰兒喂養(yǎng)安全的焦慮等都可加重孕婦心理負擔，加之孕婦本身敏感的性格、消極的社會事件認知評價更易導致產(chǎn)后情緒障礙。

3.1.2 生理因素 在妊娠過程中，隨著孕期的進展，體內(nèi)激素水平、內(nèi)分泌系統(tǒng)整體發(fā)生著重大變化，雌、孕激素水平明顯升高，同時為了滿足孕婦孕期高代謝的需求，甲狀腺激素、胰島素等激素水平亦升高明顯，而隨著孕期的結(jié)束，在分娩后，體內(nèi)雌、孕激素分泌突然減少，下降幅度過大，甚至達到孕前基礎(chǔ)水平。在這種情況下，由于體內(nèi)雌性激素急劇變化，加之軀體短時間內(nèi)不能適應或者調(diào)整由于激素變化引起的情緒反應，導致產(chǎn)后孕婦出現(xiàn)一系列嚴重心理、生理問題。同時有報道[14]認為，與情志相關(guān)的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)在下丘腦的代謝和單胺氧化酶的活性在產(chǎn)后將受到影響，從而影響多巴胺（DA）、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的釋放和傳遞。另外，雌性激素的快速下降引起興奮性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）的合成和釋放減少，γ-氨基丁酸（γ-GABA）等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)對神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用增強，也可能成為產(chǎn)后睡眠障礙、產(chǎn)后抑郁的重要影響因素。

3.1.3 社會因素 由于孕產(chǎn)婦處于特殊的生理時期，任何不利于身心健康的一些社會事件、家庭問題，都可能造成產(chǎn)后精神、情志障礙，對產(chǎn)婦及嬰兒造成影響。同時在孕婦受到不愉快或負面情緒影響時，能給予幫助和支持的社會關(guān)系可大大緩解孕產(chǎn)婦不良情緒，有利于孕婦產(chǎn)后恢復。此外，初產(chǎn)婦由于無分娩經(jīng)驗，首次做母親，不能及時接受自身角色轉(zhuǎn)換與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生也有著重要關(guān)聯(lián)，故產(chǎn)后抑郁患者尤以初產(chǎn)婦最為多見。剖宮產(chǎn)由于對機體的刺激較大，對產(chǎn)婦心理的影響較陰道分娩更為明顯，其產(chǎn)后抑郁發(fā)生率更高[15]。因此，本研究以擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦作為研究對象，針對其產(chǎn)后的心理健康問題，探索一種積極有效、簡便易行的干預措施，以降低此類風險，控制病情，改善預后。

3.2 多種治療方式并舉，制定個體化治療方案

目前臨床上對于產(chǎn)后睡眠障礙、產(chǎn)后抑郁常采用藥物治療、物理治療和心理治療等，藥物治療常選用一些鎮(zhèn)靜、助眠類藥物以及三環(huán)類抗抑郁藥物，但此類藥物有一些副作用，如隨乳汁分泌對母乳喂養(yǎng)的影響，低血壓、心律失常等心血管不良反應等，嚴重影響此類藥物的臨床應用。近些年，隨著心身醫(yī)學的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)及時的心理治療、心理干預對于糾正患者的負性認知、幫助其重建積極認知結(jié)構(gòu)、構(gòu)建和諧的家庭環(huán)境、改善負面情緒具有積極作用。物理療法如經(jīng)顱直流電刺激（transcranial Direct Current-Stimulation，tDCS），利用微弱的直流電刺激大腦，通過調(diào)節(jié)大腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，促進興奮性神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、去甲腎上腺素的分泌和釋放，增強神經(jīng)細胞的興奮性，緩解之前的抑郁情緒，同時促進具有鎮(zhèn)靜作用的內(nèi)啡肽物質(zhì)的分泌，以維持患者輕松、舒適的精神狀態(tài)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過對自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)，也可達到緩解不良情緒的作用。此類療法具有無副作用、療效顯著的特點[14]，逐漸成為臨床研究熱點。

對于產(chǎn)后不良情緒的治療，單一的治療方式不能取得確切療效，目前臨床尚未形成統(tǒng)一意見，因而探索新的、有效的、簡單易行的治療方式依然是臨床面臨的問題及研究熱點。

3.3 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，可改善初產(chǎn)婦產(chǎn)后不良情緒

星狀神經(jīng)節(jié)屬于交感神經(jīng)節(jié)，是由交感神經(jīng)細胞聚集而成的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，是人體交感神經(jīng)系統(tǒng)的組成部分，對其實施阻滯，不僅可通過阻滯其直接支配的組織、器官發(fā)生作用，也可以通過下丘腦的負反饋機制對心血管系統(tǒng)、植物神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)發(fā)揮臨床所需的一些治療效果。目前[16]，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法已廣泛應用于疼痛性及非疼痛性疾病的治療中，可通過調(diào)節(jié)機體的免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)，使頸動脈的血流量增加，從而增強腦部供血，有利于保護腦細胞，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。謝頌揚等[17]研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能增加腦部供血，改善卒中患者的抑郁情緒，安全可靠。此外，鄧希錦等[18]通過建立大鼠慢性應激抑郁模型，將星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于抑郁癥的治療，發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可抑制凋亡蛋白Bax的表達，促進抗凋亡蛋白Bcl-2的表達，減少海馬神經(jīng)元的凋亡，對抑郁癥起到治療作用。因此通過星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯能產(chǎn)生對于不良情緒、睡眠障礙等心理問題的調(diào)節(jié)及治療作用。

本研究將超聲引導下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦中，通過對一側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯，影響血液中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，反饋性調(diào)節(jié)下丘腦中興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的形成，代償由于體內(nèi)雌、孕激素在產(chǎn)后急速降低引起的上述激素的不足，達到調(diào)節(jié)初產(chǎn)婦情緒的目的。研究發(fā)現(xiàn)，在一般資料無差異的情況下，試驗組在術(shù)后3 d（T1）、術(shù)后5 d（T2）時間點EPDS及AIS評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），可有效改善初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后睡眠質(zhì)量，降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。同時通過采集產(chǎn)后不同時間點血清中BDNF發(fā)現(xiàn)，試驗組BDNF濃度在產(chǎn)后T1、T2時間點明顯升高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。BDNF是體內(nèi)含量最多的神經(jīng)營養(yǎng)因子，它通過與酪氨酸激酶B的結(jié)合而發(fā)揮作用，促進神經(jīng)細胞生存，增加突觸可塑性。主要體現(xiàn)在對各種神經(jīng)元，尤其是對5-HT和多巴胺能神經(jīng)元的發(fā)育分化與生長再生具有維持和促進作用[19]。BDNF濃度的增加對于產(chǎn)后因興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少引起的情緒低落、抑郁可能有一定的積極作用。

綜上所述，超聲引導下右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后睡眠質(zhì)量和產(chǎn)后抑郁的改善有一定的積極作用，同時隨著超聲引導技術(shù)的普及，穿刺更加簡潔、清晰，更加安全，不良反應發(fā)生率降低，可成為預防及治療產(chǎn)后抑郁的一項有效臨床干預措施，而對其具體機制還需今后進一步研究與探討。