埋伏阻生牙的正畸綜合治療

金作林

軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點實驗室，口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔正畸科，陜西 西安（710032）

阻生牙是由于鄰牙、骨或軟組織等原因，只能部分萌出或完全不能萌出的牙齒。牙齒周圍常因為骨、牙或纖維組織的阻擋而不能萌出到正常位置，若阻擋輕微會出現(xiàn)牙齒萌出遲緩或錯位萌出，若阻擋嚴重則可能埋伏于黏膜或骨內(nèi)，這種情況被稱為埋伏牙。埋伏阻生可以發(fā)生在牙弓的任何牙位，發(fā)生埋伏阻生的原因包括乳牙早失、乳牙滯留、牙列擁擠、上頜多生牙等，埋伏牙的存在可導(dǎo)致牙列擁擠、牙列散隙、鄰牙牙根受壓吸收等，造成牙齒萌出異常，同時對口腔功能與美觀產(chǎn)生影響。

1 埋伏阻生牙的發(fā)病率與病因

1.1 埋伏阻生牙的發(fā)病率

埋伏阻生牙是正畸臨床常見的疾病，據(jù)報道發(fā)病率各有不同。在較早的研究中指出上頜切牙阻生的發(fā)生率為0.92% ～2.2%［1-2］，上頜尖牙阻生發(fā)病率最高，下頜尖牙阻生的發(fā)生率僅有0.35%［3-4］。Mustafa［5］在3 800 例正畸患者中發(fā)現(xiàn)了1.2%的前磨牙阻生病例。而磨牙中阻生發(fā)病率最高的是第三磨牙，第二磨牙的阻生在牙齒的萌出過程中比較罕見，發(fā)生率為0.03% ～0.21%［6］。大部分學(xué)者的研究中指出阻生牙的發(fā)病率女性高于男性［7］。不同種族、性別、牙位之間發(fā)病率略有差異。

1.2 埋伏阻生牙的病因

埋伏阻生牙的病因復(fù)雜，包含全身因素與局部因素兩大類。全身因素包括內(nèi)分泌紊亂、營養(yǎng)不良、急慢性傳染病、發(fā)熱性疾病、維生素D 缺乏等全身性疾病，其可能造成牙胚發(fā)育異常從而導(dǎo)致牙齒埋伏阻生［8］。局部因素是指在整個牙齒發(fā)育過程中，包含牙齒發(fā)育到萌出至正常位置的任何階段，能夠造成牙齒發(fā)育異?；蛘呙瘸霎惓５娜魏我蛩囟加锌赡軐?dǎo)致牙齒埋伏阻生的發(fā)生。乳牙期間由于根尖周炎或者外傷等造成恒牙胚受損從而使其發(fā)育受阻［9］，或者由于乳牙齲病等造成乳牙早失（圖1），導(dǎo)致鄰牙移位或牙弓狹窄，萌出間隙不足，多生牙、牙瘤［10］（圖2）、牙源性腫瘤或囊腫、局部骨質(zhì)致密、牙齦組織增生肥厚等阻礙正常萌出道，以及乳牙牙根吸收障礙、局部損傷或者感染、乳牙滯留（圖3）等，都是造成埋伏阻生牙出現(xiàn)的局部因素。

Figure 1 Early loss of deciduous teeth resulting in impaction of the right lower second premolar圖1 乳牙早失導(dǎo)致右下第二前磨牙埋伏阻生

Figure 2 Odontoma resulting in impacted left upper incisor圖2 牙瘤導(dǎo)致左上切牙埋伏阻生

Figure 3 Retention of deciduous teeth resulting in impacted maxillary canines圖3 乳牙滯留導(dǎo)致上頜尖牙埋伏阻生

上頜切牙阻生的主要原因是牙胚位置異常和牙冠或牙根形態(tài)異常所致。Topouzelis 等［11］認為在乳牙期嚴重的外傷易造成前牙出現(xiàn)彎根進而出現(xiàn)阻生，雷浪等［12］對上中切牙阻生的病因進行分析，在63 例上中切牙阻生的病例中牙瘤、囊腫和多生牙等占位性病變共12.6%。Baccetti［13］認為上中切牙阻生的病因是由于牙齒萌出間隙不足；但陳琳等［14］研究并不支持以上觀點，認為牙齒間隙不足僅是臨床表現(xiàn)而不是真正病因，因為在其研究中發(fā)現(xiàn)85%的患者萌出間隙正常或僅有輕度擁擠。

上頜尖牙的阻生分為腭側(cè)阻生與頰側(cè)阻生，其病因機制略有不同。上頜尖牙唇側(cè)埋伏阻生的重要原因是上頜牙列擁擠，同時由于上頜尖牙依靠上頜側(cè)切牙牙根引導(dǎo)萌出，如果側(cè)切牙是過小牙或先天缺失，可能導(dǎo)致尖牙腭側(cè)阻生。Becker等［15］發(fā)現(xiàn)在大量上頜尖牙腭側(cè)移位患者中，很多都存在側(cè)切牙的牙冠形態(tài)異常，側(cè)切牙牙根短小較牙冠形態(tài)異常更加影響尖牙的順利萌出。因此上頜尖牙腭側(cè)阻生的病例中側(cè)切牙的生理形態(tài)異常是主要病因，而上頜尖牙唇側(cè)阻生大部分原因是萌出間隙不足。

下頜尖牙發(fā)生埋伏阻生的病因包括萌出間隙不足、乳牙滯留等局部因素，也包括外胚葉發(fā)育不足以及顱鎖綜合征等全身性因素。下頜尖牙阻生較上頜尖牙阻生發(fā)病率低，與其萌出順序有一定的關(guān)系，上頜尖牙一般在上頜前磨牙之后萌出，易受各種因素的影響而使得上頜尖牙萌出間隙不足，從而出現(xiàn)埋伏阻生，而下頜尖牙一般是在下頜前磨牙之前萌出，因此下頜尖牙埋伏阻生的發(fā)病率相對上頜尖牙低。

局部因素仍然是前磨牙阻生的主要病因，導(dǎo)致前磨牙阻生最常見的病因是由于乳磨牙早失［16］和牙胚位置異常，乳磨牙滯留也是導(dǎo)致阻生發(fā)生的主要原因，另外前磨牙牙胚發(fā)育過程中的病理性變化，如含牙囊腫以及多生牙等也會造成前磨牙不同程度的阻生。

2 埋伏阻生牙的臨床表現(xiàn)與診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

埋伏阻生牙臨床表現(xiàn)為正常牙位的恒牙缺失，可伴有乳牙滯留、多生牙、鄰牙傾斜、間隙不足等。當(dāng)出現(xiàn)這些情況，尤其是對側(cè)同名牙牙冠已萌出1/2 時，相應(yīng)牙齒未萌時需要引起注意（圖4）。臨床上常無明顯的表現(xiàn)，一般不會出現(xiàn)疼痛腫脹等主觀癥狀，若出現(xiàn)乳牙滯留則往往不被患者注意。也有由于埋伏阻生牙的出現(xiàn)造成鄰牙牙根吸收，使得鄰牙松動移位，也可見由于埋伏阻生而造成局部頜骨膨大等表現(xiàn)（圖5）。

Figure 4 The contralateral teeth to the impacted teeth have erupted圖4 埋伏阻生牙的對側(cè)同名牙已萌出

Figure 5 Local jaw expansion at the location of the right maxillary canine圖5 右上尖牙位置局部頜骨膨大

當(dāng)出現(xiàn)上頜中切牙埋伏阻生時，側(cè)切牙會迅速向中線移動，使得應(yīng)有的萌出間隙不足，常需要先開辟萌出間隙，再進行導(dǎo)萌等治療。當(dāng)上頜尖牙出現(xiàn)阻生時，會出現(xiàn)腭側(cè)或頰側(cè)隆起，側(cè)切牙牙冠過度唇傾、遠中傾斜，乳尖牙不脫落等臨床表現(xiàn)。醫(yī)生需要對埋伏牙的位置、長軸、以及與鄰牙的位置關(guān)系進行充分的評估，才能判斷阻生牙是否可以萌出。

2.2 診斷方法

在臨床檢查時，若出現(xiàn)：①恒牙超出其正常萌出時間，或?qū)?cè)同名恒牙已萌出，②沒有足夠的空間使恒牙萌出，③鄰近恒牙出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或出現(xiàn)畸形，提示缺失的恒牙可能埋伏阻生；當(dāng)出現(xiàn)先天缺失側(cè)切牙或扇形門牙等提示可能出現(xiàn)上頜尖牙腭側(cè)阻生。由于阻生牙往往不易被患者察覺，因此僅通過臨床表現(xiàn)并不可以做出阻生牙的正確診斷，還應(yīng)配合影像學(xué)檢查。

臨床常用于診斷的二維片包括根尖片、咬合片以及曲面斷層片。①根尖片是最簡便有效判斷有無阻生情況的方法［17］，可以通過改變球管位置來初步確定埋伏牙位置，移動球管后若埋伏阻生牙與光源移動方向一致則說明埋伏牙位于標(biāo)記牙的腭側(cè)，反之，埋伏牙則位于標(biāo)記牙唇側(cè)。通過根尖片還可觀察阻生牙與同名牙相比牙根的發(fā)育情況以及是否存在局部病變等，方法簡便易得，但其準(zhǔn)確程度受拍攝角度的影響，無法獲得更多精確的信息。②咬合片包括上牙列以及下牙列咬合片，咬合片獲取時，與患者平面呈一定的角度［18］，可以減少重疊影像的出現(xiàn)，大致可以定位阻生牙的水平向位置，但由于其不是沿牙體長軸拍攝，因此阻生牙的頰舌側(cè)位置難以準(zhǔn)確判斷。③曲面斷層片是首選的影像檢查手段，但其存在影像的放大、變形等問題，難以準(zhǔn)確判斷阻生牙的位置，經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)生可通過調(diào)整牙齒的不同放大率來判斷阻生牙的頰舌側(cè)位置［19］。Fox 等［20］認為曲面斷層片可以對80%的腭側(cè)阻生上頜尖牙進行準(zhǔn)確定位。但Nagpal 等［21］認為對于頰側(cè)的阻生牙，曲面斷層片難以準(zhǔn)確判斷與定位。隨著三維影像資料的出現(xiàn)，曲面斷層片被作為診斷是否存在阻生牙的依據(jù)，而對于阻生牙的定位，還需要借助三維影像，即口腔錐體束CT（cone beam CT，CBCT）［22］。

CBCT 與傳統(tǒng)二維影像相比清晰度較高，可以展現(xiàn)出阻生牙的各個角度，并且形象化、可視化觀察到阻生牙的形態(tài)和大小，通過三維重建，從不同角度觀察患者頜骨的表面形態(tài)，結(jié)果不受患者體位與投射角度的影響，從三維方向上獲得阻生牙與鄰牙以及周圍軟硬組織的清晰圖像，更加精確地進行阻生牙的診斷與定位。CBCT 可以提供比傳統(tǒng)X 線片更詳細的信息，包括牙根吸收的位置和范圍等。因此CBCT 在阻生牙的診斷中發(fā)揮重要的作用（圖6）。

Figure 6 CBCT precisely locates the impacted tooth圖6 CBCT 對埋伏牙進行精準(zhǔn)定位

通過CBCT 影像資料，不僅可以進行埋伏阻生牙的定位，還可以對正畸牽引的預(yù)后進行評估［23］。McSherry［24］建議依據(jù)埋伏阻生牙CBCT 影像資料的特點來評估正畸牽引治療的難度以及成功率：①上尖牙牙冠水平重疊相鄰切牙牙根的面積，重疊越多即水平距離越靠近中線，牽引成功率越低；②上尖牙牙冠的垂直高度，牙冠的高度位于從牙釉質(zhì)交界處到側(cè)切牙根的中點以下的區(qū)域，則牽引成功的幾率較大，位置越高成功幾率越低；③上尖牙牙冠與正中矢狀面所成角度，成角為0°～15°時，牽引成功率較高，成角大于30°時成功率較低；④上尖牙牙根所在的水平位置，約在尖牙位置時成功率最高，其余位置成功率大大降低。正畸醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前評估正畸牽引的難度，從而制定相應(yīng)的治療方法。

3 埋伏阻生牙的治療方法

埋伏阻生牙的治療往往需要多學(xué)科共同來完成，通過正畸醫(yī)生與外科醫(yī)生共同對治療方案進行評估，有效提高埋伏牙的治療效率，減小由于過度手術(shù)而造成臨床牙冠過長、附著齦喪失等問題。

3.1 暫不處理

對于僅有牙齦覆蓋，且萌出間隙足夠的埋伏阻生牙，可以暫時不予處理，觀察牙齒的萌出情況，若半年后仍未萌出，則考慮是否進行埋伏牙牽引。另外對于牙根完全形成的阻生上頜尖牙如果位置過深、倒置、或呈水平位，影像學(xué)確定不會對周圍組織或鄰近牙齒產(chǎn)生損傷，不影響其他牙齒的正畸治療，可以暫時不予治療，但需要定期觀察［25］。

3.2 單純手術(shù)切齦導(dǎo)萌治療

當(dāng)患者不存在其他錯 畸形的表現(xiàn)，僅存在個別牙阻生，且位置表淺，往往可以在牙齦上觀察到軟組織膨出，這樣的病例可單純通過外科手術(shù)，暴露相應(yīng)牙齒的切端或牙尖，牙齒就會自行萌出［26］。但需觀察牙齒萌出情況，防止牙齦重新覆蓋牙齒，影響牙齒的正常萌出。

3.3 手術(shù)去除病理性因素

當(dāng)遇到囊腫或者腫瘤的病例，應(yīng)先手術(shù)治療去除相關(guān)因素，術(shù)后待病損部位有新骨形成時再評估進行正畸治療的時間。當(dāng)存在多生牙、滯留乳牙等問題的病例，應(yīng)早期拔出滯留的乳牙以及多生牙，通過早期拔除多生牙及滯留乳牙，解除萌出道障礙，從而使恒牙自行萌出。若因間隙不足造成的埋伏阻生，可早期配合正畸治療擴展間隙，觀察阻生牙的萌出情況。

3.4 外科暴露埋伏牙聯(lián)合正畸牽引治療

當(dāng)外科手術(shù)去除局部軟硬組織障礙后，牙齒仍不能順利萌出，則需要配合正畸牽引并排齊牙齒［27］。Becker［28］總結(jié)了2 種手術(shù)方法，即開放式導(dǎo)萌法和閉合式導(dǎo)萌法。開放式導(dǎo)萌法的術(shù)式包括開窗法與根向復(fù)位瓣法。如果牙冠位于膜齦聯(lián)合的下方，則采用開窗法，隨即暴露牙齒，對于位置較深的牙齒，手術(shù)過程中需適當(dāng)擴大組織去除量，手術(shù)過程中切開軟組織黏膜并將牙冠上方的骨組織完整去除，切開時距牙槽嵴頂齦緣應(yīng)保留2～3 mm的軟硬組織寬度。開窗法有時會出現(xiàn)牙齦退縮、骨喪失、附著齦縮窄、牙齦愈合遲緩等牙周創(chuàng)傷。Becker 等［29］提出了根尖復(fù)位瓣法，將黏骨膜瓣根尖向復(fù)位并縫合于埋伏牙新暴露的唇側(cè)面，通過這種方法，有效改善了牙齦退縮等問題。開放式導(dǎo)萌法的創(chuàng)口處于開放狀態(tài)，正畸牽引裝置不用即刻粘接，待牙齦愈合后再進行粘接，并且正畸醫(yī)生可以直接觀察牙齒移動，牽引速度快。但創(chuàng)口愈合可能會使暴露的牙冠再次被牙齦覆蓋，可能導(dǎo)致必須進行二次手術(shù)，而且會帶來一些牙周問題，閉合式導(dǎo)萌法可有效解決這些問題［27］，翻開黏骨膜瓣，暴露埋伏牙的牙冠后即刻牙冠上粘接正畸牽引裝置，然后運用結(jié)扎絲或者其他牽引裝置伸出并外露于切口，再重新原位縫合黏骨膜瓣，并在伸出的結(jié)扎絲上即刻進行輕力牽引。閉合導(dǎo)萌術(shù)牽引時，埋伏牙萌出部位準(zhǔn)確，術(shù)后牙周附著好，不易感染，幾乎適應(yīng)各種形式的埋伏阻生牙，尤其是用于位置較深且有骨阻力的埋伏形式較復(fù)雜的阻生牙。閉合導(dǎo)萌術(shù)下牙齒從附著齦區(qū)域穿出，與牙齒自然萌出過程相似，治療后牙齦外形以及牙槽骨等牙周組織附著明顯優(yōu)于開放式導(dǎo)萌法（圖7）。

Figure 7 Closed eruption exposure for impacted teeth圖7 閉合式導(dǎo)萌術(shù)牽引埋伏阻生牙

3.5 自體牙移植

自體牙移植術(shù)是將牙齒從一個位置移植到同一個體的另一個位置，包括將阻生、埋伏或萌出牙齒轉(zhuǎn)移到手術(shù)制備的牙槽窩內(nèi)。對于一些位置不佳的阻生牙齒無法通過正畸方法導(dǎo)萌時可通過手術(shù)移植到正常位置（圖8）。但并不是所有的牙齒都可以進行自體牙移植術(shù)，供牙應(yīng)具備理想的牙冠以及牙根形態(tài)，無過深的牙周袋。發(fā)育完全的移植牙應(yīng)于術(shù)后2 ～4 周根管治療避免牙髓感染，牙根的繼續(xù)發(fā)育常隨牙髓愈合發(fā)生，但移植牙根所處發(fā)育期越早，越有可能發(fā)生發(fā)育完全抑制或部分抑制，所以為達到理想的牙髓愈合和牙根發(fā)育結(jié)果，未完全發(fā)育牙齒的理想移植期是當(dāng)牙根發(fā)育到3/4～4/5 時［30］。Rohof 等［31］將牙根發(fā)育不完全的供體牙進行移植，并對其進行長期的隨訪，發(fā)現(xiàn)15 年與10 年的存活率和成功率很高，達到90%以上。但自體牙移植容易發(fā)生黏連或牙根吸收，與正畸導(dǎo)萌術(shù)相比，長期預(yù)后可能略差。

Figure 8 Teeth autotransplantation圖8 自體牙移植術(shù)

3.6 牽引裝置的選擇

目前常用的正畸牽引裝置包括有活動矯治器及固定矯治器兩種（圖9），無論何種牽引裝置最主要考慮的因素就是支抗的設(shè)計。常用的方法有改良Nance弓，帶指簧的活動矯治器或者種植體支抗等。

隨著計算機輔助設(shè)計和制造技術(shù)的發(fā)展，研發(fā)適應(yīng)不同患者埋伏尖牙特點的個體化矯治器已成為許多正畸學(xué)者關(guān)注的熱點。Almuzian 等［32］基于CT 數(shù)據(jù)，在計算機輔助設(shè)計下，根據(jù)阻生牙的位置、深度、牽引方向設(shè)計埋伏牙的個性化牽引裝置并應(yīng)用快速成形技術(shù)制造出樹脂模型。牽引裝置的底板與擬暴露部位形態(tài)一致，貼合緊密，且牽引鉤的位置、形狀和數(shù)目可以根據(jù)臨床牽引需要進行調(diào)整，大大提高臨床治療效率。

Figure 9 Traction of impacted teeth with movable and fixed appliances圖9 活動矯治器及固定矯治器牽引埋伏牙

總之，埋伏阻生牙是一類復(fù)雜的錯 畸形，正畸醫(yī)生需從病因著手，根據(jù)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)結(jié)果分析判斷其進行正畸牽引的成功率與可行性，并且從治療結(jié)束后的牙周健康狀況、治療效率、療效穩(wěn)定性等方面綜合評估，權(quán)衡利弊，選用恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，提高埋伏阻生牙的正畸牽引效率。

【Author contributions】 Jin ZL wrote the article. Author read and approved the final manuscript as submitted.