DRG 改革中負向醫(yī)療行為問題及對策綜述

張霄艷 龍俞霖 王卓 胡玉兵

黨的二十大報告指出，要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。自2009 年啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了長足發(fā)展，政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入逐年增加，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務能力進步顯著。但與此同時，快速增長的醫(yī)療費用，特別是不合理的醫(yī)療支出已成為威脅醫(yī)?；鸢踩?、增加參保群眾負擔的重大挑戰(zhàn)，給政府帶來了巨大的壓力。醫(yī)保支付方式改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的“牛鼻子”和“衣領(lǐng)子”，是控制和管理醫(yī)保費用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國家高度重視醫(yī)保支付制度在抑制醫(yī)療費用增加、提高醫(yī)療服務質(zhì)量等方面的作用，并對醫(yī)保支付方式改革做出了多方面的探索，其中包括按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRG)支付方式改革。DRG 支付是當前世界公認的較為先進和科學的支付方式。1983年美國首次引入DRG 付費制度，實踐表明，DRG支付對控制醫(yī)療費用快速增長、加強醫(yī)院內(nèi)部管理、加強醫(yī)療服務監(jiān)管等發(fā)揮了顯著作用。隨后，英國、法國、葡萄牙、瑞典、愛爾蘭等國都在研究和改進DRG[1]。我國于2009 年發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6 號）中提出要積極探索DRG 支付，2019 年—2021 年，國家醫(yī)保局在30 個城市開展了DRG 付費國家試點。2021 年11 月，國家醫(yī)保局印發(fā)的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48 號）明確提出，到2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)。DRG 支付改革以來，北京、沈陽、云南紅河、湖南湘潭、浙江金華、昆明等多個地區(qū)都取得了積極的效果，如醫(yī)院資源消耗支出有所下降、醫(yī)療保險成本上升情況有所控制、患者就醫(yī)負擔減輕，均次住院費用、住院天數(shù)下降等[2-7]。我國在實施DRG 改革中取得成效的同時，一些問題也逐漸顯現(xiàn)，醫(yī)方所發(fā)生的負向醫(yī)療行為對患者權(quán)益維護、醫(yī)療服務質(zhì)量提升和醫(yī)?；鸨O(jiān)管等帶來了挑戰(zhàn)。因此，需要對常見的負向醫(yī)療行為問題、產(chǎn)生的原因以及對策進行深入探討。

1 DRG 改革中負向醫(yī)療行為的主要類型

DRG 支付下，患者根據(jù)診斷分組對應既定的醫(yī)療費用付費上限，超額部分醫(yī)院自行承擔。這種預付制的支付模式使醫(yī)院必須重視成本管控，強化成本意識成為引導醫(yī)療行為改變的雙刃劍。一方面，醫(yī)療機構(gòu)通過提高醫(yī)療服務質(zhì)量，減少住院時間來降低住院費用。另一方面，縮減成本的經(jīng)濟激勵誘發(fā)了醫(yī)?；鹌墼p、造成患者人身傷害和經(jīng)濟損失等不良后果，由此引發(fā)的不良行為包括低碼高編、分解住院、費用向門診轉(zhuǎn)移、誘導患者外購藥品、使用更低廉的技術(shù)、放棄先進技術(shù)或創(chuàng)新性診療手段、降低醫(yī)療質(zhì)量、減少必要的醫(yī)療服務、降低出院標準、推諉可能超支的患者等。通過對常見的負向醫(yī)療行為進行梳理和分類，整理了最為主要的4 類負向醫(yī)療行為，分別是低碼高編、醫(yī)療服務不足、費用轉(zhuǎn)移、推諉患者。

1.1 低碼高編行為

低碼高編行為是指醫(yī)方為提高醫(yī)療服務的補償水平而故意無視主要診斷選擇的原則，對患者的病程診斷資料進行不適當?shù)木幋a和分類，將診斷中入組權(quán)重更高的疾病診斷作為主要診斷，甚至編纂病程記錄，從而影響DRG 入組和權(quán)重的行為。國外研究[8]表明，在已推行DRG 付費制度的國家中，有25%的非營利醫(yī)院和32%的營利醫(yī)院存在高編碼風險。在國內(nèi)，李浩等[9]對W 市10 家醫(yī)院2018 年—2020 年的病例組合指數(shù)(Case Mix Index, CMI)變化趨勢進行了研究，提供了低碼高編可能存在的證據(jù)。而程文煒等[10]、方金鳴等[11]通過實證分析進一步證明了試點城市醫(yī)院存在低碼高編行為。程文煒等[10]通過對DRG 支付制度實施前后DRG 組中病例數(shù)構(gòu)成比進行了間斷時間序列分析，發(fā)現(xiàn)在DRG 支付制度實施后，有兩個病組的病例數(shù)量構(gòu)成比有明顯的上升趨勢；方金鳴等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在實施DRG 支付改革后，許多病組中存在重癥患者顯著增多、輕癥患者顯著減少的情況，由此推斷出試點醫(yī)院存在低碼高編行為。

1.2 醫(yī)療服務不足

醫(yī)療服務不足是指為了達到DRG/DIP 縮減成本的目的而減少必要的醫(yī)療服務行為。醫(yī)療服務不足的表現(xiàn)有再入院率上升、護理質(zhì)量下降、不使用新的治療方式和設(shè)備等。再入院率是評估和監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標之一。發(fā)生再入院往往是因為尚未完全治愈就提前出院（或分解住院），其目的是壓縮住院時間、提高病床利用率[12]。有研究[13]表明，DRG 支付后再入院率上升，其中9% ～ 48%的患者可以通過充分治療和合理安排出院時間防止再次入院。護理質(zhì)量下降是由于醫(yī)院在過度注重醫(yī)療成本控制時，把護士看作醫(yī)療服務支出的成本，而不是收益的主要來源，一旦控制成本的態(tài)勢變得非常嚴峻時，護理人力配置將受到很大的影響，可能導致護理服務質(zhì)量降低，影響患者的治療效果[14]。新技術(shù)、新方法的應用可以減輕患者痛苦，提升治療效果，但由于初期尚未形成規(guī)?；?，可能會導致成本價格偏高。DRG 支付制度下，醫(yī)生出于成本的考慮，可能會偏向使用傳統(tǒng)的、成本更低的技術(shù)方法，導致新技術(shù)、新方法的應用受限，甚至可能導致醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新的主動性不足。杜維祎等[15]指出，2016 年以后，醫(yī)院治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石主要采用ERCP +膽囊切除法這一新技術(shù)，而在實施DRG 付費后，其付費標準遠不能覆蓋新技術(shù)的成本。此時，醫(yī)院就有可能重新采用舊技術(shù)——膽囊切除+膽總管探查、T 管引流術(shù)。范曉琪等[16]也提到在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中，使用克氏針能極大減少住院費用，但患者的舒適度也會降低；不合理減少螺釘使用數(shù)量會導致融合效果不佳。

1.3 費用轉(zhuǎn)移

目前，我國DRG/DIP 支付針對的是住院醫(yī)療費用，門診醫(yī)療費用和其他院外醫(yī)療費用未被納入DRG/DIP 付費范疇。醫(yī)院為了獲得既定支付標準下的更多結(jié)余，需盡可能地壓縮住院成本，可能出現(xiàn)把患者原本應在住院期間完成的項目轉(zhuǎn)移到門診完成，即住院醫(yī)療費用向門診或院外轉(zhuǎn)移，增加患者對院外藥品、門診醫(yī)療等的支付。有的醫(yī)院把原本醫(yī)保報銷的診療服務項目、藥品、耗材等轉(zhuǎn)為自費，引導患者到院外藥店自費購買。2021 年1 月14 日，浙江省金華市政府新聞辦舉行金華市深化醫(yī)療保障改革暨醫(yī)保門診全域推行“APG 點數(shù)法”付費新聞發(fā)布會，在發(fā)布會中提到，門診醫(yī)療費用未實施總額預算，導致門診費用支出增長迅猛，門診醫(yī)保基金支出年增長率在20%左右，遠高于DRG 試點后住院醫(yī)保基金支出增長率[17]。

1.4 推諉患者

方金鳴等[18]在對醫(yī)務人員診療行為進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，DRG 支付制度下，60.9%的群體在改革中傾向采取負向醫(yī)療行為，而“推諉可能超支的患者”在所有可能采取的負向行為中得分排名第二。眉山市醫(yī)保局在2019 年— 2022 年的DRG 支付改革中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)在適應其規(guī)則后，衍生了新的醫(yī)療違規(guī)行為，其中就包括推諉疾病多、病情重、急危癥等醫(yī)療總費用會超過DRG 付費標準的患者[19]。

2 負向醫(yī)療行為產(chǎn)生的原因分析

2.1 經(jīng)濟利益動機

Silverman 等[8]認為，低碼高編行為是由于醫(yī)療信息不對稱情境下經(jīng)濟利益所驅(qū)動的。由于DRG 付費下，疾病診斷編碼與報銷費用直接掛鉤，在基于成本控制的績效管理方式下，醫(yī)方可能有足夠的經(jīng)濟動機去操縱數(shù)據(jù)填報，實施低碼高編行為，以達到預期的績效目標。經(jīng)濟利益動機不僅能夠解釋低碼高編行為產(chǎn)生的原因，對于其他負向醫(yī)療行為同樣適用。在醫(yī)保定額報銷的情況下，醫(yī)方為了防止虧損，會盡可能地降低開支。當醫(yī)方將以控制成本為目的的績效考核標準逐級分解到科室、醫(yī)生時，為完成目標，在提升技術(shù)醫(yī)療服務能力和服務效率等正向行為無法達標時，醫(yī)療服務不足、費用轉(zhuǎn)移、推諉患者，都可能成為醫(yī)生、護士最大化自身經(jīng)濟利益而首選的措施。

2.2 CMI 作為重要考核指標的壓力

CMI 是當前評價醫(yī)院服務能力的重要指標，在2021 年國務院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，提出要對CMI 進行監(jiān)測評價。某些地區(qū)醫(yī)保部門為激勵醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)新，會將CMI增速作為醫(yī)保結(jié)算時的依據(jù)。因此，公立醫(yī)院尤其是三級醫(yī)院將CMI 值作為重要的考察指標，進而將考核壓力層層下壓至臨床科室，而這種“錦標賽式”的考核制度設(shè)計相應地誘發(fā)了一系列的負效應[20]，如推諉某些住院時間長、治療難度大但CMI 值偏低的病種。此外，由于CMI 沒有把護理服務因素，如護理人員數(shù)量、護理工作量等作為DRG 數(shù)據(jù)分析和考核的指標，難以反映護理工作量和強度，弱化了護理工作在整個醫(yī)療服務中的作用，打擊了護理人員的工作積極性，最終影響患者的治療效果[14]。

2.3 醫(yī)保監(jiān)管能力不足

雖然我國醫(yī)保部門通過高倍率組和低倍率組來監(jiān)控入組的準確性，以此防范低碼高編行為，但對隱蔽性更高、專業(yè)性更強的低碼高編行為，醫(yī)保部門難以察覺，如通過在正常倍率入組的范圍內(nèi)適當“注水”，取得更高的入組權(quán)重[9]。另外，由按項目付費的后付制轉(zhuǎn)向按病組付費的預付制的過程中，醫(yī)保的監(jiān)管機制還未完全適應，監(jiān)管手段單一，監(jiān)管能力不足。

3 完善DRG 支付方式的對策

3.1 建立以醫(yī)療質(zhì)量為目的的考核標準以削弱經(jīng)濟利益動機

對醫(yī)生的考核不能單純以DRG 組的虧損或結(jié)余來計算，虧損則懲罰，結(jié)余則獎勵這樣完全以成本為目標的績效考核會進一步誘發(fā)負向醫(yī)療行為。以醫(yī)療質(zhì)量為核心指標的績效考核應成為DRG 付費制度重要的配套政策[16]。加入對醫(yī)師技術(shù)水平等維度的評價，設(shè)置難度、質(zhì)量、效率、效益、缺陷5個維度并賦予這5 個維度以不同的權(quán)重，評價內(nèi)容包括日常診療行為、管床行為、手術(shù)操作行為等[21]。

3.2 引入支付新標準以及多維的考核指標以彌補CMI 考核指標的不足

對新技術(shù)設(shè)備及罕見病制定合理的支付標準，緩解CMI 考核的壓力。英國為了改善相對罕見和復雜病例的預后，國家衛(wèi)生署選擇將這些病例的醫(yī)療服務集中于一部分?？漆t(yī)療中心，為了政策的順利推行，英國政府也相應地調(diào)整了分組或支付政策，避免政策實行后提供復雜醫(yī)療服務的醫(yī)療中心在給付中處于劣勢[22]。借鑒這一經(jīng)驗，我國在DRG 支付中，可對新技術(shù)、新業(yè)務制定特定的管理條例，如允許某種疾病在新技術(shù)、新方法的應用推廣期間，不按所屬病種的DRG 支付標準進行支付，而設(shè)置一個新的支付標準，待推廣效果穩(wěn)定后，再根據(jù)新增的醫(yī)療數(shù)據(jù)重新對其進行定價，持續(xù)修正DRG 支付標準[12]。在成本控制和醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新之間實現(xiàn)最佳的平衡。通過制定合理的政策，引導科室繼續(xù)加強新技術(shù)、新業(yè)務的創(chuàng)新與應用，讓其無后顧之憂[14]。另外，為彌補CMI 作為績效考核指標無法全面反映護理等服務效果的缺陷，可以與其他績效評估指標相結(jié)合。李姍等[23]就提出了將DRG 和以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(Resource-based relative value scale,RBRVS)相結(jié)合的績效薪酬改革方案，這樣能夠更好地評價醫(yī)務人員的工作量，提高醫(yī)務人員工作積極性。更加多元化的指標，有助于解決CMI 無法體現(xiàn)護理工作情況而導致醫(yī)療服務水平下降的缺陷。

3.3 完善醫(yī)保監(jiān)管機制

首先，要在醫(yī)保基金監(jiān)管上制定強有力的法律條款，對醫(yī)療機構(gòu)定期實行飛行檢查、專項檢查等不同形式的監(jiān)管。其次，借助新技術(shù)進行智能監(jiān)管，學習國外引入計算機算法來加強監(jiān)管，如Massi 等[24]使用kmeans 算法和人工決策支持系統(tǒng)，從183 家醫(yī)院中識別出3 家可疑的醫(yī)院并對其進行審核。強化以信息化平臺為載體的后臺監(jiān)督，降低監(jiān)督成本，增強對醫(yī)療服務質(zhì)量過程和結(jié)果監(jiān)督的客觀性和時效性。同時，醫(yī)保部門還應建立有效的懲罰機制以遏制負向醫(yī)療行為，并暢通負向醫(yī)療行為的投訴及舉報渠道。發(fā)現(xiàn)意外高編碼后，醫(yī)院必須將通過編碼上調(diào)獲得的相應收入償還給醫(yī)保以外[25]，若有證據(jù)表明醫(yī)院是故意過度上調(diào)編碼以增加利潤，醫(yī)院除了償還費用[26]，還需要支付與其報銷費用總額相等甚至更重的罰款[27]。另外，對通過提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率實現(xiàn)成本結(jié)余的醫(yī)療機構(gòu)應予以正向激勵。英國和德國都有醫(yī)院達到良好的質(zhì)量指標后，增加DRG 給付的激勵政策[28]。2011 年美國CMS在DRG 的基礎(chǔ)上引入了改善醫(yī)療服務的捆綁支付(Bundled Payments for Care Improvement, BPCI) 倡議，獎勵提高醫(yī)療服務質(zhì)量的醫(yī)療機構(gòu)，并且懲罰醫(yī)療成本過高者[29]。此外，還可以將門診納入支付，形成DRG 改革閉環(huán)，以此監(jiān)管費用轉(zhuǎn)移風險。學習國內(nèi)先進經(jīng)驗，如浙江省金華市，該地探索門診點數(shù)(APG)與基層簽約人頭預算和包干使用相結(jié)合的付費改革，門診醫(yī)保基金實行總額預算管理，根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制預算。門診醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率一般控制10%以內(nèi)，與住院“病組點數(shù)”付費形成閉環(huán)管理。目前，“DRG + APG”的改革已被推廣到浙江省級進行試點，后續(xù)其經(jīng)驗可以在全國進行推廣。最后，要推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，針對不同醫(yī)療服務特點采用最適用的醫(yī)保支付方式。例如，對于病情穩(wěn)定且住院時間較長的疾病，DRG支付下醫(yī)院容易產(chǎn)生推諉患者的負向行為，可以采用按床日費用的支付方式，而對于容易誘發(fā)低碼高編的復雜病例也可以采取按項目付費的支付方式，以此來避免單一支付方式帶來的負向醫(yī)療行為，從而促進醫(yī)療行為的規(guī)范化與醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展。