腎移植術(shù)后局灶節(jié)段性腎小球硬化臨床病理特征分析

張敏月 蘭平 宮惠琳 鄭瑾

移植腎腎小球腎炎作為腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響移植腎功能和長(zhǎng)期生存[1]。局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）是臨床工作中用于定義足細(xì)胞病的一種組織學(xué)形式，病理學(xué)檢查可見腎小球毛細(xì)血管袢系膜基質(zhì)節(jié)段性或局灶性增生及硬化，節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管袢閉塞或塌陷，伴細(xì)胞外基質(zhì)增加[2]。FSGS可分為原發(fā)性（特發(fā)性）和繼發(fā)性，其中特發(fā)性FSGS預(yù)后不良，年輕患者占相當(dāng)高的比例（15%）；繼發(fā)性FSGS是指自體腎無(wú)FSGS，而移植腎發(fā)生了與免疫因素、免疫抑制藥物因素以及感染等因素相關(guān)的FSGS[3-4]。特發(fā)性和繼發(fā)性FSGS均會(huì)導(dǎo)致移植腎功能減退及移植物丟失[4-5]。對(duì)腎移植術(shù)后FSGS患者的臨床及病理學(xué)特征進(jìn)行分析，有利于明確其病因，從而制定個(gè)體化的診療方案，及時(shí)改善移植腎功能和延長(zhǎng)存活時(shí)間。

本研究回顧性分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植術(shù)后發(fā)生FSGS的受者臨床資料，探討移植腎FSGS臨床及病理學(xué)特征，為進(jìn)一步提高該病的臨床療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2021年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植術(shù)后發(fā)生FSGS的34例受者臨床資料。FSGS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照FSGS哥倫比亞分型[6]，根據(jù)自體腎原發(fā)病及循環(huán)滲透因子檢測(cè)，將34例受者分為復(fù)發(fā)FSGS組（12例）和新發(fā)FSGS組（22例）。

復(fù)發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組受者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、供腎捐獻(xiàn)類型、免疫抑制藥選擇、群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）、穿刺前1周估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、24 h 尿蛋白等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P>0.05）。復(fù)發(fā)FSGS組中4例受者FSGS循環(huán)滲透因子陽(yáng)性，新發(fā)FSGS組均為陰性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；復(fù)發(fā)FSGS組確診移植腎FSGS距離移植手術(shù)時(shí)間為225（180，300） d，短于新發(fā)FSGS組的1 000（240，1 380）d（P<0.05）。

1.2 移植腎病理學(xué)檢查方法

移植前應(yīng)用攜帶18 G穿刺針的自動(dòng)穿刺槍，在供腎上下級(jí)30～45°角進(jìn)行腎穿刺活組織檢查（活檢），彈射距離2.2 cm，穿刺2條腎臟組織。移植腎活檢受者俯臥位，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎活檢穿刺，穿刺2條腎臟組織。一條腎臟組織經(jīng)4%甲醛溶液固定、石蠟包埋切片（2～3 μm）后，行免疫組織化學(xué)（免疫組化）染色，包括C4d、CD3、CD20、SV40等檢測(cè)。另一條腎臟組織即刻在顯微鏡下進(jìn)行切割，部分標(biāo)本（含2～3個(gè)腎小球）用2.5%戊二醛溶液固定，后行JEM-1 400 Flash透射電鏡檢查。剩余標(biāo)本制備冰凍切片（5 μm），用直接免疫熒光法對(duì)免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、C3、Clq等進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 病理學(xué)診斷

參照《哥倫比亞分型診斷標(biāo)準(zhǔn)》及《Banff 2015移植腎活檢病理學(xué)診斷與分類方案》對(duì)病例進(jìn)行分析和診斷[6-7]。對(duì)腎小管、腎間質(zhì)和腎小球的急性、慢性病變進(jìn)行量化評(píng)分，綜合診斷排斥反應(yīng)、藥物性腎損傷、腎小球疾病及組織損傷。受者移植前行自體腎活檢診斷FSGS，供腎活檢無(wú)FSGS，移植后發(fā)病考慮為移植后復(fù)發(fā)FSGS；移植前行自體腎活檢診斷無(wú)FSGS，供腎活檢無(wú)FSGS，移植后發(fā)病考慮為移植后新發(fā)FSGS。移植前無(wú)自體腎活檢患者，若其供腎活檢無(wú)FSGS，血清循環(huán)滲透因子檢測(cè)陽(yáng)性考慮為移植后復(fù)發(fā)FSGS，陰性考慮為移植后新發(fā)FSGS。

1.4 研究方法

收集并比較復(fù)發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組的病理學(xué)參數(shù)；比較兩組受者并發(fā)癥發(fā)生情況[抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection, AMR）發(fā)生率、T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（T cell-mediated rejection，TCMR）發(fā)生率、藥物性腎小管損傷發(fā)生率、BK病毒（BK virus，BKV）感染發(fā)生率]；分析兩組受者免疫組化、免疫熒光光學(xué)顯微鏡（光鏡）和電子顯微鏡（電鏡）觀察結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn) ；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組病理學(xué)參數(shù)比較

復(fù)發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組病理學(xué)參數(shù)的比較見表1，兩組受者系膜增生評(píng)分、腎小球球性硬化率、腎小管萎縮評(píng)分、間質(zhì)纖維化評(píng)分和足細(xì)胞增生發(fā)生率之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P>0.05）；復(fù)發(fā)FSGS組受者的節(jié)段性腎小球硬化率為0.10（0.08，0.27），低于新發(fā)FSGS組受者的0.19（0.13，0.33）（P<0.05）。

表1 兩組受者病理學(xué)參數(shù)的比較Table 1 Comparison of pathological parameters of recipients between the two groups

2.2 復(fù)發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組并發(fā)癥發(fā)生率比較

復(fù)發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組并發(fā)癥比較如表2所示，兩組受者AMR、藥物性腎小管損傷、BKV感染發(fā)生率之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P>0.05）；復(fù)發(fā)FSGS組受者TCMR發(fā)生率為17%，低于新發(fā)FSGS組受者的55%（P<0.05）。

表2 兩組受者并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of complication rates of recipients between the two groups[n（%）]

2.3 移植腎FSGS免疫組化、免疫熒光和電鏡觀察結(jié)果分析

復(fù)發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組免疫組化、免疫熒光和電鏡結(jié)果見圖1。免疫組化結(jié)果顯示移植腎組織內(nèi)浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞主要為T細(xì)胞（圖1A～G）；復(fù)發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組管周毛細(xì)血管C4d沉積陽(yáng)性率分別為33%（4/12）和32%（7/22），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；新發(fā)FSGS組中有1例SV40染色陽(yáng)性，結(jié)合臨床檢測(cè)結(jié)果提示移植腎組織合并BKV感染。

免疫熒光結(jié)果顯示多數(shù)病例移植腎腎小球節(jié)段性硬化區(qū)IgM團(tuán)塊狀沉積（圖1H），部分病例同時(shí)伴補(bǔ)體C3系膜區(qū)團(tuán)塊狀沉積和C1q毛細(xì)血管襻線狀沉積。電鏡觀察顯示所有移植腎腎小球均存在足突廣泛融合或節(jié)段性分布（圖1I）。

圖1 移植腎免疫組織化學(xué)、免疫熒光和電鏡圖片F(xiàn)igure 1 Immunohistochemistry, immunofluorescence and electron microscopy images of renal allograft

3 討 論

FSGS指一種與足細(xì)胞損傷和耗盡相關(guān)的具有不同病因和致病性的腎臟組織學(xué)病變[8-9]。FSGS在腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，30%～60%的受者在同種異體腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)，而因FSGS復(fù)發(fā)失去第一次移植腎的受者再次移植后FSGS復(fù)發(fā)率高達(dá)80%[10-11]。受免疫因素、藥物毒性、病毒感染及腎單位相對(duì)減少等因素影響，腎移植術(shù)后新發(fā)FSGS可嚴(yán)重影響移植腎存活率[12-13]，因此本研究回顧性分析34例腎移植術(shù)后FSGS受者的臨床病理學(xué)資料，根據(jù)自體腎病理學(xué)診斷及循環(huán)滲透因子檢測(cè)結(jié)果，對(duì)復(fù)發(fā)FSGS及新發(fā)FSGS在臨床特點(diǎn)和病理學(xué)特征等方面的差異進(jìn)行分析。

3.1 診 斷

移植腎FSGS診斷首先以光鏡病理學(xué)形態(tài)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床、免疫熒光及電鏡檢查結(jié)果[14-16]。復(fù)發(fā)FSGS大多數(shù)出現(xiàn)在移植后兩年內(nèi)，部分病例可在移植后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)復(fù)發(fā)[17-18]。本研究復(fù)發(fā)FSGS組距離腎移植中位時(shí)間為225 d，新發(fā)FSGS組距離腎移植中位時(shí)間為1 000 d。復(fù)發(fā)FSGS發(fā)病機(jī)制尚未清楚，多與循環(huán)滲透因子或其他因子的免疫作用和血流動(dòng)力學(xué)改變等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)主要為大量蛋白尿，結(jié)合自體腎病理學(xué)表現(xiàn)，易早期診斷[19]。新發(fā)FSGS組自體腎病變各異，在長(zhǎng)期免疫抑制治療下臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期難以確診[20]。本研究復(fù)發(fā)FSGS病例中4例循環(huán)滲透因子陽(yáng)性，對(duì)于缺少自體腎活檢受者，此陽(yáng)性對(duì)區(qū)分者復(fù)發(fā)及新發(fā)FSGS診斷具有重要參考價(jià)值。

3.2 移植腎FSGS對(duì)腎功能的影響

由于腎移植受者長(zhǎng)期服用免疫抑制藥，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，導(dǎo)致移植腎FSGS在臨床病程、腎損傷程度等方面與自體腎FSGS有一定的差異。復(fù)發(fā)FSGS受者首發(fā)癥狀通常表現(xiàn)為蛋白尿，伴有不同程度的移植腎功能下降[21]。新發(fā)FSGS臨床表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿、高血壓和移植腎功能下降[22]。本研究中復(fù)發(fā)FSGS組與新發(fā)FSGS組腎功能相關(guān)指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于移植腎功能受供腎質(zhì)量、診斷距離移植的時(shí)間、是否伴隨其他并發(fā)癥等因素的影響[23-26]，同時(shí)本研究受到樣本量不足的限制，這一結(jié)果不能真實(shí)反映復(fù)發(fā)FSGS組與新發(fā)FSGS組之間的差異，未來(lái)仍需進(jìn)一步對(duì)兩組受者腎功能差異進(jìn)行隨訪分析。

3.3 病理學(xué)特征

復(fù)發(fā)與新發(fā)移植腎FSGS病理?yè)p傷主要表現(xiàn)為光鏡下移植腎腎小球節(jié)段性硬化，其余腎小球基本正常，免疫熒光染色下腎小球節(jié)段性硬化區(qū)有團(tuán)塊狀I(lǐng)gM沉積，電鏡下足突節(jié)段或廣泛融合。本研究中，移植腎穿刺結(jié)果顯示復(fù)發(fā)FSGS組與新發(fā)FSGS組節(jié)段性腎小球硬化率有顯著差異，這可能與腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)FSGS通常臨床表現(xiàn)出現(xiàn)早有關(guān)。FSGS在早期移植腎組織中表現(xiàn)不明顯，病理學(xué)診斷多根據(jù)移植腎電鏡下足突節(jié)段或廣泛融合結(jié)合自體腎病理學(xué)診斷或臨床檢驗(yàn)循環(huán)滲透因子結(jié)果綜合判定[27]。而新發(fā)FSGS受移植腎排斥反應(yīng)、免疫抑制藥腎毒性、BKV感染等因素的影響，發(fā)現(xiàn)較晚，易出現(xiàn)移植腎節(jié)段性硬化腎小球[22,28]。

由于受到機(jī)體免疫系統(tǒng)的排斥作用以及長(zhǎng)期服用免疫抑制藥腎毒性等因素影響，移植腎FSGS病理學(xué)表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，常常伴有并發(fā)癥。移植腎FSGS如果合并慢性活動(dòng)性AMR常伴有腎小球毛細(xì)血管基底膜雙軌征、電鏡下管周毛細(xì)血管基底膜多層化等表現(xiàn)；合并急慢性TCMR常伴有間質(zhì)炎、腎小管炎、動(dòng)脈內(nèi)膜炎、動(dòng)脈內(nèi)膜纖維化等病理學(xué)表現(xiàn)；合并免疫抑制藥毒性損傷常伴有腎小管上皮細(xì)胞灶狀空泡變性、鈣鹽沉積、小動(dòng)脈平滑肌層玻璃樣變等病理學(xué)改變。由于腎移植受者免疫功能低下，極易合并病毒或細(xì)菌感染，本研究病例中有1例伴有BKV感染，腎小管上皮細(xì)胞核異型性明顯，并且SV40染色陽(yáng)性。本研究新發(fā)22例FSGS病例伴有排斥反應(yīng)16例，其中新發(fā)FSGS同時(shí)伴有TCMR的病例數(shù)顯著多于復(fù)發(fā)FSGS同時(shí)伴有TCMR的病例數(shù)，提示免疫損傷是移植腎新發(fā)FSGS的主要誘發(fā)因素。

3.4 治療和預(yù)后

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)移植腎復(fù)發(fā)FSGS的治療尚未達(dá)成共識(shí)，推薦的治療方法包括血漿置換和免疫吸附、環(huán)孢素、抗CD20單抗等治療[11,29-31]。多項(xiàng)臨床研究報(bào)道血漿置換聯(lián)合或不聯(lián)合抗CD20單抗治療復(fù)發(fā)FSGS效果良好，尿蛋白完全或部分緩解率可達(dá)60%～80%[12,32]。Alhamad等[33]對(duì)血漿置換及抗CD20單抗治療無(wú)效的病例，采用促腎上腺皮質(zhì)激素類似物凝膠治療可誘導(dǎo)50%受者蛋白尿緩解。移植腎新發(fā)FSGS的治療主要包括降低蛋白尿和去除可能的致病因素，以延緩移植腎功能進(jìn)行性惡化[4]。復(fù)發(fā)FSGS受者移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)明顯高于未復(fù)發(fā)受者[13]，5年移植腎存活率為55%[14,34]。文獻(xiàn)報(bào)道新發(fā)FSGS受者5年移植腎存活率為40%[35]。

綜上所述，復(fù)發(fā)FSGS組腎損傷程度和TCMR發(fā)生率低于新發(fā)FSGS組，綜合分析腎移植受者術(shù)前和術(shù)后的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理學(xué)檢查等有助于復(fù)發(fā)和新發(fā)FSGS的早期診斷和治療。